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C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 Infection naso-sinusiennes de l’enfant (et de l’adulte : partie non traitée) Rhinopharyngites et Rhinosinusites de l’enfant Item 90 Objectifs : Objectifs de l’Examen Classant National : • Diagnostiquer une rhinosinusite aiguë. • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Objectifs du collège des professeurs de pédiatrie : • Décrire le développement chronologique des sinus de la face. • Décrire les signes fonctionnels et cliniques de l’ethmoïdite et de la sinusite maxillaire. • Justifier une prescription antibiotique, le choix du médicament et sa voie d’administration. • Décrire les complications et les signes d’alarme correspondant. • Citer les situations nécessitant un avis spécialisé. Sommaire I- Les Rhinopharyngites Faq 1 - Etiologies et Physiopathologie des rhinopharyngites Faq 2 - Clinique des rhinopharyngites Faq 3 - Complications des rhinopharyngites Faq 4 - Traitement des rhinopharyngites II- Les Rhinosinusites Faq 5 - Rhinosinusites maxillaires Faq 6 - Ethmoïdites aiguës Bibliographie I- Les Rhinopharyngites Les rhinopharyngites : • sont définies comme une atteinte inflammatoire de la muqueuse rhinopharyngée, • représentent la première maladie infectieuse de l'enfant. Leur incidence est plus élevée dans la petite enfance qu'à n'importe quel autre âge de la vie. • sont le plus souvent d'origine virale. • sont bénignes, d'évolution spontanément favorable, contribuant à entraîner et structurer le système immunitaire du nourrisson et de l’enfant. Aucune étude n'a démontré l'efficacité des antibiotiques dans cette affection, ni pour raccourcir la maladie, ni pour prévenir les complications. Faq 1 - Etiologies et Physiopathologie des rhinopharyngites Les virus sont de très loin les principaux agents pathogènes : • rhinovirus, • coronavirus, 1 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 • virus respiratoire syncitial (VRS), • virus influenzæ et para-influenzæ,… et plus de 200 virus susceptibles d'induire une rhinopharyngite, accompagnée ou non de signes cliniques témoignant d'une atteinte d'une autre partie de l'arbre respiratoire. Ces virus induisent une immunité de courte durée ne protégeant pas contre les types hétérologues permettant les réinfections. Le nombre de virus responsables, l'état d'infection ou de réinfection, l'âge, expliquent la variabilité du tableau clinique. La contagiosité est grande pour l'ensemble de ces virus, en particulier pour les rhinovirus, le VRS et le virus de la grippe. Le nasopharynx des enfants est le principal réservoir des virus respiratoires. Entre deux individus, les vecteurs des virus sont les particules aérosol émises notamment lors des éternuements ou de la toux, mais aussi les mains qui semblent le vecteur principal pour les rhinovirus, soit directement (du malade au sujet contaminé) soit indirectement par l'intermédiaire des objets. Les portes d'entrée de ces virus sont la muqueuse nasale et la conjonctive oculaire. Pour limiter la contagiosité de ces différents virus en pratique courante, l'isolement est illusoire, le port de masque et de lunettes parait plus intéressant, mais la mesure essentielle est le lavage des mains. Les bactéries retrouvées dans les sécrétions rhinopharyngées (pneumocoque, Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis, streptocoque du groupe A, staphylocoque) font partie de la flore commensale du rhinopharynx. Les mêmes bactéries sont retrouvées chez l'enfant sain et chez l'enfant présentant une rhinopharyngite. Le pourcentage d'enfants porteurs de bactéries est plus important en cas de rhinopharyngite, mais ceci n'implique pas un rôle pathogène pour les bactéries retrouvées. En effet, l'infection virale peut permettre, par différents mécanismes, une prolifération bactérienne et un isolement plus facile des bactéries. En dehors de cas bien particuliers, le prélèvement nasopharyngé n'a, à titre individuel, aucun intérêt. Il a par contre l'avantage d'être indolore et de permettre le suivi de l'évolution de la résistance bactérienne dans des études épidémiologiques. Faq 2 - Clinique des rhinopharyngites Les symptômes de la rhinopharyngite sont : “rhinorrhée - éternuements - obstruction nasale – fièvre - toux” qui ne sont ni constants, ni toujours isolés. La fièvre est généralement modérée. Une fièvre supérieure à 39°, inhabituelle, doit faire poser 3 questions : • la rhinopharyngite est-elle responsable de la fièvre ? • la fièvre est-elle le prodrome d'une autre maladie infectieuse (exanthème subit, rougeole ..) ? • existe-t-il une surinfection bactérienne (en fait rare) ? L'examen clinique retrouve : • une inflammation plus ou moins importante du rhinopharynx, • une rhinorrhée antérieure et/ou postérieure (le long de la paroi pharyngée postérieure), qui peut être muqueuse, purulente ou mucopurulente. Le but essentiel de l'examen est de chercher une complication (infectieuse ou ventilatoire) et d'éliminer une autre affection qui pourrait être responsable des symptômes. Faq 3 - Complications des rhinopharyngites L’immense majorité des rhinopharyngites guérissent spontanément en moins de 10 jours. L'otite moyenne aiguë (OMA) est la complication la plus fréquente, avec une prévalence d’environ 10 % au décours d’une rhinopharyngite, ce qui représente plus de 50 % des complications. C’est la seule complication dont la nature bactérienne est hautement probable. La survenue d’une OMA est plus fréquente : 2 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 • entre l’âge de 6 mois à 2 ans • en cas d’antécédent d'OMA, • en cas d’otite séreuse, • s’il existe une modification tympanique au moment de la consultation, alors que ni l'aspect des sécrétions ni l’existence d’une toux ne modifient sa fréquence. Avant l’âge de 3 mois, l'obstruction nasale peut entraîner une gêne respiratoire importante. Après l’âge de 3 ans, la complication la plus fréquente est la rhinosinusite maxillaire. Faq 4 - Traitement des rhinopharyngites Une attitude thérapeutique minimale est le plus souvent suffisante, associant : • un antipyrétique si nécessaire, • et une désobstruction des fosses nasales (en fonction de l’âge, mouchage, aspiration au «mouche bébé », ou lavage au sérum physiologique ou à l’eau de mer), et parfois décongestionnants locaux qui sont contre-indiqués avant 30 mois. Il n’y a pas d’indication d’antibiotique Les rares études comparatives “antibiotiques versus placebo” ont montré que les antibiotiques ne raccourcissaient pas l'évolution des rhinopharyngites et ne diminuaient pas la fréquence des complications même chez les sujets considérés à risque. Les inconvénients de la prise d'un antibiotique sont par contre multiples : • impact écologique sur les flores respiratoire et digestive, • effets indésirables (troubles digestifs, allergie, …), • mauvaise interprétation des signes cliniques liés à l’infection virale (diarrhée, vomissements, éruption cutanée), et souvent considérés par les parents voire par les médecins, comme des effets indésirables de l'antibiotique, notamment les éruptions cutanées considérées comme allergiques. • coût. II- Les Rhinosinusites Les rhino-sinusites sont définies comme une atteinte inflammatoire (en règle d’origine infectieuse) de la muqueuse d’un ou plusieurs sinus de la face. Les sinusites de l’enfant représentent un problème complexe et controversé en pédiatrie. Le type et les symptômes des sinusites dépendent de l’âge du fait du développement décalé des différents sinus. Il faut différencier : • L’éthmoïdite, infection rare mais sévère, survenant dès les premiers mois de vie, • Les rhino-sinusites maxillaires, plus fréquentes, souvent bénignes, dont le diagnostic ne doit être évoqué qu’après l’âge de 3 ans, • Les sinusites frontales, moins fréquentes, qui surviennent surtout après 10 ans. • Les sinusites sphénoïdales exceptionnelles, qui surviennent après 10 ans. Faq 5 - Rhinosinusites maxillaires Les rhinosinusites maxillaires sont classées comme : • "aiguës" lorsqu'elles durent de 10 à 29 jours, • "subaiguës" de 1 à 4 mois, • "chroniques" pendant plus de 4 mois. La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une authentique sinusite bactérienne est difficile cliniquement, du fait de la parenté entre ces deux infections et de la continuité anatomique. On estime que 5 à 10 % des rhinopharyngites se compliquent de rhinosinusites maxillaires après l’âge de 3 ans. 3 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 Physiopathologie et épidémiologie bactérienne La physiopathologie des rhinosinusites est superposable à celle de l'OMA. Les sinus sont des cavités appendues au rhinopharynx qui sont normalement stériles, mais contiguës à une cavité riche en bactéries. Le mucus sécrété dans la cavité sinusienne est éliminé par l'action des cils à travers l'infundibulum. Physiologiquement, la clearance muco-ciliaire est suffisante pour prévenir l'accumulation des sécrétions dans le sinus. Au cours des rhinopharyngites virales, une production excessive et/ou anormale de sécrétions dépassant les possibilités d'élimination, ou une diminution de la clearance muco-ciliaire conduisent à une accumulation d'un liquide épais dans la chambre sinusienne. Ceci favorise la surinfection bactérienne par des bactéries présentes physiologiquement dans le rhinopharynx.. L'épidémiologie bactérienne des sinusites maxillaires et frontales comprend donc une partie des bactéries composant la flore rhino-pharyngée : H. influenzæ, S. pneumoniae, M. catarrhalis, beaucoup plus rarement Staphylococcus aureus ou les anaérobies. La résistance aux antibiotiques a considérablement évolué : sécrétion de ß-lactamases pour H. influenzæ et M. catarrhalis, et surtout modification des protéines de liaison de la pénicilline pour les pneumocoques qui sont par ailleurs résistants aux différentes familles d'antibiotiques. Clinique Isolément, ni les signes cliniques, ni les signes radiologiques ne permettent de distinguer les rhinopharyngites des sinusites. Ceci explique que le diagnostic de sinusite maxillaire est souvent porté par excès (entraînant une surconsommation d’antibiotiques) ou par défaut (favorisant le développement d’une sinusite chronique). Devant un tableau de rhinopharyngite, les signes évocateurs d'une sinusite bactérienne sont : • une fièvre élevée, • une toux diurne ou nocturne (parfois émétisante), • des céphalées plus ou moins localisées, • une sensation de tension de la face, • un œdème ou un érythème du visage, • une mauvaise haleine, • une douleur à la pression des points sinusiens, • une rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente. En fait, ces signes sont inconstants, peu sensibles et peu spécifiques. Si bien que deux tableaux cliniques peuvent être individualisés pour le diagnostic de sinusite maxillaire : • Le tableau de “ rhinopharyngite persistante ” au-delà de 10 jours sans tendance à l’amélioration (“Ten day mark ” des auteurs anglo-saxons), le plus fréquent chez l’enfant. En effet, dans les rhinopharyngites, la durée moyenne des symptômes est inférieure à 7 jours et dépasse exceptionnellement 10 jours. • Le tableau de “rhinopharyngite sévère” où l’importance de la fièvre (>39°C), les céphalées intenses, le jetage purulent, parfois l’œdème péri-orbitaire, sont au premier plan. La radiographie de sinus ne doit pas être systématique du fait de son absence de spécificité de l'irradiation et du coût. Elle peut être indiquée lorsque le diagnostic est douteux, en particulier chez le jeune enfant. Une seule incidence suffit : le “Blondeau”, qui montre : • soit une opacité plus ou moins complète d’un ou des deux sinus maxillaires, • soit une hyperplasie en cadre (épaississement supérieur à 4 mm), • soit, beaucoup plus rarement chez l’enfant, un niveau liquide d’un ou des deux sinus. Deux écueils fréquents doivent être évités : • ne pas porter le diagnostic de sinusite devant une radiographie de crâne anormale chez un malade asymptomatique ou présentant simplement une rhinopharyngite, • ne pas confondre l’absence de sinus avec une opacité complète, la pneumatisation des sinus maxillaires survenant à un âge variant de 6 mois à 4 ans. La radiographie de thorax peut être utile quand la toux est au premier plan. Elle montre parfois un ou plusieurs foyers pulmonaires associés. Il faut noter que les bronchiectasies accompagnent souvent les 4 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 sinusites. Le scanner n’est indiqué qu’en cas de sinusites récidivantes, chroniques ou compliquées. Trois diagnostics différentiels sont fréquents : • les allergies respiratoires, qui peuvent donner des signes cliniques identiques, s’accompagner d’anomalie radiologique (essentiellement épaississement muqueux), et favoriser la survenue d’authentiques sinusites bactériennes. • les rhinopharyngites récidivantes, • l’adénoïdite. Traitement Le traitement repose sur deux principes : reperméabiliser l’ostium et traiter la surinfection. La clef de voûte du traitement est l’antibiothérapie. Si la majorité des sinusites guérissent spontanément, le traitement antibiotique est indiqué en cas d’échecs des traitements symptomatiques ou de formes aiguës « sévères ». Le choix des antibiotiques est superposable à celui des OMA. Les deux antibiotiques recommandés sont : • l’association amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises) • le cefpodoxime proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises). • La durée de traitement recommandée est de 8 à 10 jours. Mettre lien avec http :afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/sinreco_ef.pdf Les ponctions de sinus sont exceptionnellement réalisées chez l’enfant, car il s’agit d’un geste traumatisant pour lequel une anesthésie générale est nécessaire. Elles sont indiquées lorsqu’un diagnostic bactériologique est nécessaire : complications intracrânienne ou intraorbitaire, immunodéprimé, état septique grave résistant au traitement antibiotique. Les lavages des sinus, ainsi que les drainages sont exceptionnellement nécessaires (immunodéprimés, échecs de traitement, complications). Faq 6 - Ethmoïdites aiguës L’entité clinique “ethmoïdite” correspond à l’extériorisation d’une infection ethmoïdale vers l’orbite, du fait de la fragilité de la paroi interne de l’orbite. Cette situation doit être distinguée de l’atteinte, sur les radiographies du crâne, des cellules ethmoïdales lors des rhinopharyngites : la continuité des muqueuses nasales et ethmoïdales fait qu’il existe souvent une réaction sinusienne au cours des rhinopharyngites, dont les signes cliniques se confondent avec ceux de l’infection déclenchante. Infection sévère, demandant un diagnostic et un traitement urgents du fait du risque de complications ophtalmologiques et endocrâniennes, l’ethmoïdite survient le plus souvent entre 6 mois et 5 ans. Les bactéries le plus souvent en cause sont S. aureus, H. influenzæ sérotype b (avant la généralisation de la vaccination), S. pneumoniae. Le tableau clinique d'une ethmoïdite associe : • un œdème palpébral unilatéral rouge, chaud, douloureux, prédominant à la paupière supérieure et à l’angle interne de l’œil, • une fièvre généralement élevée (> 39°C) avec altération de l’état général, • une obstruction nasale et un mouchage purulent inconstant. La radiographie standard montre une opacité unilatérale de l’ethmoïde. Un examen tomodensitométrique ne semble pas nécessaire dans les formes typiques non compliquées. La NFS retrouve souvent une hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires. Le bilan bactériologique comporte hémocultures et recherche d’antigènes solubles. Le prélèvement endonasal n'a pas d'intérêt car la corrélation avec les germes endosinusiens est mauvaise. 5 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 Des complications graves peuvent survenir en l’absence de traitement précoce : • abcès intraorbitaire, • thrombophlébite du sinus caverneux L'existence d'une diminution de la mobilité oculaire, des réflexes photomoteurs ou de l'acuité visuelle doit faire pratiquer en urgence un examen tomodensitométrique à la recherche d'une telle complication. Les principaux diagnostics différentiels sont: • une piqûre d’insecte qui est, de loin, la cause la plus fréquente d’œdème palpébral chez l’enfant (absence de fièvre et trace de piqûre qu’il faut rechercher avec soin), • une conjonctivite purulente, • une dacryocystite : l'infection du sac lacrymal se traduit par une tuméfaction rouge, chaude et douloureuse, juste en dessous de l'angle interne de la fente palpébrale dans un contexte non fébrile. La pression du sac fait refluer des sécrétions purulentes, par le méat lacrymal inférieur. • une ostéomyélite du maxillaire supérieur, donnant un œdème prédominant à la paupière inférieure, avec une tuméfaction gingivale et palatine. • une métastase orbitaire d’un sympathoblastome. Traitement L’hospitalisation s’impose pour débuter rapidement une antibiothérapie parentérale. Le traitement de première intention comporte le plus souvent une association d'antibiotiques type céfotaxime + fosfomycine ou céfotaxime (ou ceftriaxone) + vancomycine, puis en fonction de l'évolution clinique et des résultats bactériologiques le relais est pris per os, le plus souvent par l'association amoxicilline-acide clavulanique. Ce traitement antibiotique doit être d'au moins 15 jours. Sinusites frontales Beaucoup moins fréquentes que les rhino-sinusites maxillaires, elles surviennent essentiellement après 10 ans. Le tableau clinique est superposable à celui des sinusites maxillaires, les céphalées étant cependant souvent au premier plan du fait de leur intensité. Le risque de complications est plus important : extériorisation sous forme d’un œdème au niveau du front ou de la paupière supérieure, ostéites, complications intracrâniennes et ophtalmologiques similaires à celles des ethmoïdites. Sinusites sphénoïdales Exceptionnelles chez l’enfant, elles doivent être suspectées devant des céphalées très intenses même sans fièvre, et ne sont souvent encore reconnues que lors d’une complication, notamment ophtalmologique (baisse de l’acuité visuelle). Le diagnostic doit être évoqué après 10 ans et repose sur la radiologie : radiographie du crâne de profil et tomodensitométrie. Bibliographie : 1. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante. Infections ORL et respiratoires basses. Recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Concours Méd. 1999 ; 121 : 909-912. http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/rhinreco.pdf 2. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé . Antibiothérapie par voie générale : Sinusite Aiguë de l’Enfant. Med Mal Infect 2001 ;31(S) :508-31. Mettre lien avec http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/sinreco_ef.pdf 3. Rosenstein N., Phillips W.R., Gerber M.A., Marcy S.M., Schwartz B., Dowel S.F. The common cold – Principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics. 1998 ; 101(1 Suppl) : 181-184. 4. O’Brien K, Dowell S, Schwartz B et al. Acute sinusitis, principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics 1998;101 (1 Suppl):174-177. 6 C@mpus National de pédiatrie et chirurgie pédiatrique Auteur : Dr Robert COHEN TICEM – UMVF MAJ : 22/09/2005 5. Carbon C. Rhinopharyngites. Rev. Prat., Méd. Gén. 1999 ; 13 : 407-416. 6. Wald E. Sinusitis in children. New Engl J Med 1992 ; 326 : 319-322. 7. Management of Rhinosinusitis in children Consensus meeting, Brussels, Belgium, September 13, 1996. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 ; 124 : 31-40. 8. Cohen R, François M, Boucherat M. Ethmoïdite aiguë. In Maladies Infectieuses de l’Enfant : Diagnostic et traitement. Coordonnateur : Yannick Aujard. Edition Pradel, Paris 1998. 7
