MODULE SPECIALITES Pathologies naso-sinusiennes Dr PASQUEZONE Vendredi 10 mars 2006 I) SEMIOLOGIE RHINOLOGIQUE P. = prurit A. = anosmie R. = rhinorrhée E. = éternuements O. = obstruction nasale Céphalées, épistaxis en cotation de 0 à 3 ce qui donne un résultat maximum de 15 II) EXAMEN CLINIQUE III) Morphologie du nez rhinoscopie antérieure (lumière frontale + spéculum de nez, vision de la partie antérieure du nez) endoscopie (endoscopes + lumière froide) PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET INFLAMATOIRES A) Rhinopharyngites 1) Épidémiologie + fréquentes en pédiatrie origine virale adaptation au monde microbien 2) Définition Rhinite aiguë isolée ou associée à une fièvre, une toux 3) Diagnostic Fièvre 38° à 38,5 °C rhinorrhée et obstruction nasale une toux pas d'otites mis de surinfections broncho-pulmonaires 4) Durée Entre 4 et 7 jours 5) Traitement désobstruction nasale (lavage des fosses nasales) diminution de l'hyperthermie (antipyrétique) diminution de la toux (lavage des fosses nasales, diminution des sécrétions) baisse de l'otalgie (antalgique) hydratation + humidification de la chambre si reflux (traitement contre le reflux 6) Complications 11 à 15 % avec ou sans antibiotiques guérison spontanée otites moyennes aiguës ethmoïdite surinfections pulmonaires diarrhées laryngite aiguë adénophlégmon 7) Traitement chirurgical Si épisodes itératifs si hypertrophie obstructive ablation de végétation B) Les rhinites aiguës Origine virale, rares surinfections bactériennes 1) Clinique Obstruction nasale rhinorrhée claire puis purulente éternuements syndrome grippal 2) Guérison Spontanée en cinq à sept jours 3) Traitement Symptomatique : o antipyrétique o lavage des fosses nasales (corticoïdes) C) sinusites aiguës 1) Sinusites maxillaires (i) Circonstances déclenchantes Rhinite virale, infections dentaires, barotraumatisme (ii) Symptomatologie Fièvre 38,5 °C rhinorrhée purulente unilatérale obstruction nasale douleur sous orbitaire pulsatile accentuée par la flexion de la tête (iii)Facteurs favorisant Déviation de la cloison hypertrophie des cornets terrain allergique déficit immunitaire anomalies mucociliaires (iv) Diagnostic Clinique endoscopie radio des sinus standards (v) Formes cliniques Sinusites bloquées (ponction) sinusites récidivantes sinusites dentaires sinusites sur hémosinus sinusites sur sonde d'intubation ou naso gastrique (vi) Complications Inflammation locale extériorisation orbitaire méningo-encéphalites rares (vii) Traitement Lever l'obstruction = vasoconstricteur, corticothérapie traiter l'infection = antibiothérapie probabiliste 10 jours (pneumocoque, streptocoque, Haémophilus Influenzae, staphylocoque auréus, anaérobie) soulager le patient = antalgique, antipyrétique 2) Sinusite frontale (i) Clinique Comparable à la sinusite maxillaire avec une topographie frontale céphalées frontaux oedème sus orbitaire douleur à la pression de la paroi antérieure des sinus (ii) Bilan complémentaire Scanner si suspicion de complication (iii)Complications Sinusites bloquées (ponction) ophtalmologique (cellulite orbitaire) neurologique (thrombophlébite, méningite, abcès, empyème) (iv) Traitement Même principe que pour les sinus maxillaires antibiothérapie parentérale si suspicion évolution compliquée 3) Ethmoïdite (i) Clinique Sinusites la plus fréquente chez les enfants < 6 ans syndrome fébrile 39 °C rhinorrhée purulente unilatérale oedème angle interne de l'œil (ii) Traitement Urgence pédiatrique bactériologie scanner si suspicion de collection antibiothérapie intraveineuse (Haémophilus, staphylocoque auréus) surveillance drainage si collection avéré où complication 4) Sphénoïdite (i) Clinique difficile Température 38 °C rhinorrhée postérieure céphalées profond irradiant au vertex (ii) Complications Neurologique (méningite, thrombophlébite, coma) ophtalmologique (paralysie oculomotrice, exophtalmie, cellulite orbitaire, baisse de l'acuité visuelle) (iii)Scanner Indispensable au diagnostic et au dépistage des complications (iv) Traitement Médical : o double antibiothérapie o corticothérapie o vasoconstricteur chirurgical : o si absence d'amélioration ou présence de complication D) Les rhinites chroniques 1) Définition Pathologies inflammatoires sans pathologies sinusiennes > 3 mois 2) Trois types Rhinites infectieuses rhinites allergiques non infectieuses rhinites non allergiques non infectieuses 3) Examen Anamnèse bilan allergologique PAREO et endoscopie Cytologie 4) Rhinites allergiques Intermittentes < 4 jours/semaines ou < 4 semaines/an Persistantes > 4 jours/semaines ou > 4 semaines/an Traitement : o éviction de l'allergène o corticothérapie locale (NASONEX*, NASACORT*, FLIXONASE*, RHINOCORT*) o antihistaminiques (ZYRTEC*, CLARYTINE*, AERIUS*) o désensibilisation 5) Rhinites non étiquetées Rhinites non allergiques avec intolérance à l'aspirine rhinites médicamenteuses (vasoconstricteur, bétabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion) rhinite hormonale (grossesses, hypothyroïdie, diabète, ménopause) rhinites alimentaires rhinites idiopathiques E) Sinusites chroniques 1) Définition Inflammation ou infection d'un ou des sinus de la face persistance de signes fonctionnels, endoscopiques et radiologiques après traitement médical 2) Différentes formes Sinusites unilatérales : o sinusites rhinogènes : maxillaires (dysperméabilité ostiale, corps étranger, polype de KILLIAN) frontale ethmoïdal sphénoïdal o sinusites dentaires : traitement (antibiothérapie + ponction des sinus + traitement dentaire) o sinusites mycosiques sinusites bilatérales : o polypose nasale 3) Polypose nasale (i) Définition Dégénérescence oedémateuse bilatérale de la muqueuse des fosses nasales et des sinus (ii) Étiologie Mal définie : o asthme, intolérance à l'aspirine (iii)Diagnostic Dysfonctionnement nasal chronique facteur aggravant (aspirine, colorants, sulfites) endoscopie 3 stades (iv) Traitement Médical : o lavage de nez o corticothérapie locale o corticothérapie générale (3 cures par ans maximum) chirurgie : o polypectomie o ethmoïdectomie endonasale IV) PATHOLOGIES TUMORALES Tumeurs bénignes o papilloma tumeurs malignes o adénocarcinome ethmoïdal (travailleurs du bois) o carcinome épidermoïde des sinus maxillaires V) EPISTAXIS A) Généralités Vascularisation riche des fosses nasales branches des : o carotides externes = maxillaires internes puis sphénopalatines o carotides internes = ophtalmique puis ethmoïdal antérieur et postérieur anastomose riche entre les deux en particulier antérieur = tache vasculaire de KISSELBACH B) Épidémiologie Plus fréquente des urgences O.R.L. neuf cas sur 10 ne nécessitent aucune prise en charge C) Étiologie Causes locales : o traumatisme o chirurgie o tumorale o infectieuses causes générales : o HTA o trouble de l'hémostase o affection hématologique o prise médicamenteuse épistaxis essentielle 1) l'épistaxis essentielle Sujet jeune hémorragie de la tache vasculaire facteurs favorisants (grattage, effort, soleil, froid sec, infections) faible abondance facile à traiter : compression digitale, méchage, cautérisation, coagulation 2) L'épistaxis hypertensive (HTA) À l'occasion d'une poussée tensionnelle l'épistaxis révèle parfois le l'HTA> 50 ans siège volontié postérieur, abondance variable hémostase difficile à obtenir, souvent méchage 3) L'épistaxis par troubles de l'hémostase Abondance importante origine plaquettaire (purpura thrombopénique ou thrombopathique) facteurs de coagulation (hémophilie, surdosage en AVK, insuffisance hépatocellulaire) traitement : toujours méchage ainsi que le traitement étiologique 4) L'épistaxis due à un traumatisme Souvent associé un fracture OPN, traumatisme direct chercher un hématome de cloison nasale une fracture naso ethmoïdal avec risque de fuite LCR fracture faciale multiple avec risque d'atteinte profonde de la carotide interne, et des sinus caverneux traumatisme chirurgical parfois retardé (J8-J10 après chirurgies nasales ou sinusiennes) D) Prise en charge Apprécier l'abondance du saignement : o quantité de sang au cours de l'épisode o interroger le patient : durée, répétition apprécier le retentissement général, hémodynamique E) Traitement 1) Mesures générales Calmer le patient (position demie assise, anxiolytiques) apprécier le retentissement hémodynamique et le degré de déglobulisation (pâleur, sueur, tachycardie, polypnée, hypotension...) Rechercher une détresse respiratoire liée à l'inhalation de sang (polypnée, encombrement bronchique, désaturation) prise d'anticoagulant ? et les arrêter si épistaxis sévère (NFS, taux d'hémoglobine, groupe sanguin, groupe rhésus avec RAI, bilan d'hémostase) 2) Gestes locaux Nettoyer les fosses nasales par mouchage ou aspiration anesthésier et rétracter la muqueuse nasale grâce à des mèches en coton imprégnées de Xylocaine naphazolinée* ces deux gestes permettent de faire un bilan étiologique local et d'apprécier l'origine du saignement 3) Moyen thérapeutique de 1ère intention Compression digitale cautérisation chimique (acide chromique, nitrate d'argent) cautérisation électrique (thermocauter, pince bipolaire) tamponnement antérieur (mèches grasses, tampon nasal, mèches d'alginate, mèches résorbables) irrigation à l'eau chaude = 38 °C 4) Moyen thérapeutique de 2e intention Tamponnement antéro-postérieur sondes à ballonnet 5) Moyen thérapeutique de 3e intention Chirurgie d'hémostase o ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine o ligature endoscopique de l'artère ethmoïdale embolisation