Les troubles d`apprentissage

Les troubles
d'apprentissage
Michel HABIB,
neurologue
CHU Timone, Résodys
http://resodys.org
Définitions
Troubles spécifiques des apprentissages :
Ensemble de troubles du développement des fonctions cognitives





Langage oral : dysphasie
Langage écrit : dyslexie / dysorthographie
Compétences logico-mathématiques : dyscalculie
Programmation de l’action : dyspraxie
Attention avec ou sans hyperactivité : THADA
Points communs de ces troubles 1/2


Retard d’au moins 18 mois dans la fonction
En dépit :




d’une intelligence normale
d’un enseignement conventionnel
de conditions socio-culturelles satisfaisantes
Retentissement sur la vie scolaire et
quotidienne
Points communs de ces troubles 2/2



Ces troubles spécifiques ne sont pas des
simples retards
Prévalence élevée : environ 10% des
enfants
Souvent associés entre eux
DYSORTHOGRAPHIE
Trouble des conduites
DYSGRAPHIE/
DYSPRAXIE
Syndrome hyperkinétique/
Déficit attentionnel.
DYSLEXIE
Syndrome hémisph. droit
développemental
Dysphasie
autisme
Talents
particuliers
Dyscalculie
Le langage normal à 3 ans




L’enfant comprend tout
Il a un langage intelligible, utilise des phrases
Sujet-Verbe-Complément, dit le « je », raconte
ce qu’il a fait ou vu, pose des questions
Vocabulaire de plus de 300 mots
Aime écouter des histoires
Langage normal à 4 ans



Peut exprimer plusieurs idées dans la
même phrase, parle avec plus de précision
du temps
Maîtrise la plupart des « petits mots »,
commence à exprimer la relation de cause
à effet des événements
Aime s’amuser avec les mots
3 - 4 ans : le langage oral

Différencier

Un trouble du langage secondaire à une autre
pathologie





Surdité -> ORL
Trouble de communication-> pédopsychiatre
Trouble de la relation précoce-> pédopsychiatre
Trouble acquis -> neuropédiatre
D’un trouble isolé
A 3 – 4 ans : un trouble du langage
spécifique

Envoyer à l’orthophoniste un enfant avec trouble
isolé du langage si critères de gravité




Inintelligible
Pas de structure de phrase
Comprend mal
Si pas de critère de gravité

Revoir dans 6 – 9 mois
L’orthophonie à 3-4 ans




La prise en charge est possible si l’enfant a un
comportement stable et attentif
Dans les cas de troubles sévères
Elle est directe (centrée sur l’enfant) ou indirecte
(accompagnement parental)
Permet d’améliorer la qualité de la communication,
d’augmenter le vocabulaire, de mettre en place des
moyens augmentatifs, d’éviter l’installation de
comportements déviants, d’améliorer la
compréhension et l’expression
Langage normal à 5-6 ans


L’enfant continue à enrichir son vocabulaire
et sa syntaxe
Développe une conscience de la langue, et
notamment des éléments qui constituent la
parole, ce qui va lui permettre d’apprendre
à lire.
5 – 6 ans : le langage oral

Différencier un trouble spécifique d'un trouble
secondaire à une autre pathologie


Trouble de la relation -> orthophoniste ET psychologue
(pédopsychiatre)
Déficit intellectuel





rechercher un retard de développement
Faire dessiner un rectangle, un triangle
Faire écrire son prénom
->adresser à un « médecin référent » pour un examen clinique
de première intention (BREV)
communiquer avec la psychologue de l’école
5-6 ans tout trouble de parole ou de
langage isolé



NECESSITE UN BILAN ORTHOPHONIQUE
Et une rééducation
Deux objectifs


L’amélioration du langage oral
La préparation de l’apprentissage du langage écrit
Evaluation et prise en charge



Evaluation qui précise la nature et la gravité
des troubles
Prise en charge de tous les troubles
d’articulation, des altérations de la parole et
des troubles du langage (vocabulaire et
syntaxe)
Développement de la conscience
phonologique pour préparer l’acquisition de la
lecture
Liens entre langage oral et langage
écrit

La langue orale est constituée



De mots
De syllabes
De sons
La lecture

Pour lire et écrire, deux possibilités selon



que le mot est connu (lecture globale)
ou inconnu (analyse lettre à lettre, par
groupements de lettres  conversions en sons
 assemblage  reconstitution du mot)
Pour une bonne lecture, flexibilité entre les
deux voies
"CHAPEAU"
ANALYSE VISUELLE
(identité, position, etc...)
"CHAPEAU"
lecture par
adressage
LEXIQUE VISUEL
(ORTHOGRAPHIQUE)
reconnaissance
globale du mot
chapeau
SYSTEME
SEMANTIQUE
(sens du mot)
lecture par
assemblage
SYSTEME DE
CONVERSION
DES GRAPHIES
EN SONS
ch a
/∫//a//p//o/
production
orale
/∫apo/
p
eau
bol
confortablement
tambenefoneclor
"CHAPEAU"
ANALYSE VISUELLE
(identité, position, etc...)
"CHAPEAU"
lecture par
adressage
LEXIQUE VISUEL
(ORTHOGRAPHIQUE)
reconnaissance
globale du mot
chapeau
lecture par
assemblage
SYSTEME DE
CONVERSION
DES GRAPHIES
EN SONS
SYSTEME
SEMANTIQUE
(sens du mot)
ch a
/∫//a//p//o/
production
orale
/∫apo/
p
eau
chrysanthème
C
h
r
y
s
a
n
t
h
è
m
e
Les liens langage oral
et langage écrit


Un trouble du langage oral est le signe prédictif le
plus reconnu des dyslexies :
Population « à risques »
Mais
 Un trouble du langage oral n’entraîne pas
forcément un trouble du langage écrit
 Une dyslexie peut survenir chez un enfant qui n’a
jamais eu de trouble du langage oral
L’enfant de 7 ans - 7 ans _




L’enfant est lecteur, il maîtrise l’assemblage,
son stock visuel de mots se constitue.
Sa lecture devient plus automatique
Il comprend ce qu’il lit
Il transcrit phonétiquement et apprend un
stock de mots de plus en plus grand.
7 ans – 7 ans et demi : langage
écrit

Tout trouble d’apprentissage de la lecture
nécessite de différencier :

Les troubles secondaires à une autre pathologie




Sensorielle
Relationnelle -> touche aussi le calcul
Déficit global-> touche le calcul
Les troubles spécifiques
Les troubles isolés du langage écrit
dès 7 ans

Nécessite une évaluation et rééducation
orthophonique dès la mi CP si critères de gravité




Persistance d’un trouble du langage oral
Pas de lecture des syllabes
Pas d’amélioration spectaculaire malgré le soutien
pédagogique
Dès la fin du CP dans les autres cas
Les troubles isolés du langage écrit
dès 7 ans


Nécessitent une réponse de première intention à
l’école
Celle-ci est évaluée dans la littérature
Entraînement spécifique et explicite du déchiffrement et
conscience phonologique
 En petit groupe à besoin similaire
 INTENSIF : quotidien, une demi-heure par jour sur 5
semaines
Encore un vœu pieux en France…

Tout trouble du langage écrit

Nécessite un lien médecin-ortho-école

Adaptations à l’école



Continuer les apprentissages MALGRE sa dyslexie
Lui offrir une pédagogie en français QUI TIENNE
COMPTE de SON NIVEAU
Conseils aux parents
Les dyscalculies





Relèvent d'une rééducation orthophonique
Souvent les orthophonistes refusent de prendre
en charge (formation spécifique)
Porte sur le raisonnement et non les "faits
arithmétiques"
Souvent associée à dyslexie ou à trouble spatial
(synd de Gerstmann)
Conséquences psychologiques : estime de soi,
"anxiété du calcul"
Les dyspraxies ….


Ne relèvent pas de l’orthophonie sauf si trouble
du langage associé
Nécessitent un examen clinique de première
intention …. L’organisation des médecins de ville
en réseau avec « un médecin expert »


Confirmer la normalité du langage oral versus déficit en
graphisme
Un diagnostic précis nécessite une évaluation
psychologique PUIS en psychomotricité ou
ergothérapie
DYSPRAXIES


Différentes dyspraxies sont répertoriées :
dyspraxie idéatoire,idéomotrice, de
l’habillage, du développement… et
dyspraxie visuo-spatiale fréquemment
retrouvée dans les troubles scolaires.
Les dyspraxies peuvent être isolées ou
associées.
DYSPRAXIE VISUO-SPATIALE

Signes d’alerte :

A la maternelle : peu d’investissement des jeux
d’assemblage et de construction, gestes
brusques,difficultés de l’habillage, mange
salement, difficultés dans les habiletés
manuelles (couper, coller, colorier, faire des
boucles, activités globales avec composante
spatiale…)

Chez les plus grands:




Difficultés à l’écrit chez un enfant pourtant brillant à l’oral.
Résultats irréguliers qui peut passer pour de la paresse.
Trouble spatial (géométrie,organisation de la feuille…).
Perdu dans le comptage (conséquence des troubles
spatiaux).

Lenteur+++ : attribution de temps supplémentaire




Gestion et organisation du quotidien (bureau,
les devoirs…),méconnaissance de
l’organisation gestuelle.
Problème de stratégie du regard lié à un
trouble oculomoteur (souvent associé à une
dyspraxie).
Planification (anticipation et organisation) tant
sur le plan gestuel que dans la représentation
mentale.
Perte de l’estime de soi.
Qu’est-ce que le TDAH ?
Trouble Déficit de l’Attention avec (ou sans) hyperactivité


Il concerne 5% de la population (8 à 10 garçons pour
une fille)
Il se manifeste par :




Les conséquences :




Agitation motrice (variable)
Impulsivité comportementale et cognitive
Toujours un certain degré d’altération de l’attention
Difficultés d’apprentissage sévères
Fragilité de l’équilibre psychologique
Intolérance aux frustrations
Traitement de choix : Ritaline (Concerta).
Trouble des
apprentissages
dyslexie, dysphasie, dyspraxie,
déficit d’attention, précocité...
démotivation
échec
scolaire
troubles du
comportement
- instabilité
- dépression
Dyslexie : les causes, les
mécanismes
G
H
Lettres
riment?
Lors de tâches phonologiques, les
aires du langage ne peuvent
s'activer correctement
Temple et al., P.N.A.S. (2003)
Enfant dyslexique
G
H
Activation plus faible et plus antérieure
de l’aire de Broca
Absence d’activation postérieure
Temple et al., P.N.A.S. (2003)
Enfant dyslexique après entraînement (Fastforword®)
G
H
Réapparition des zones « éteintes »
Mais aussi…
… apparition de zones non activées précédemment (et non activées chez le
témoin) : mécanisme de compensation? réorganisation?
ENVIRONNEMENT
Niveau neurobiologique
Niveau cognitif
Niveau comportemental
F. Ramus, Current Opinion in Neurobiology, 2003
Génétique des troubles d’apprentissage
Dyslexie :
- jusqu’à 65% : un des parents est dyslexique
- 40% des premiers degrés sont dyslexiques
Degré de concordance dans paires de jumeaux
68% DZ, 38%MZ (Colorado Twin Study of
Reading Disability), Olson et al.
SLI : 90 paires de jumeaux (Bishop, 1995)
-70% concordance entre MZ, 46% entre DZ
- jusqu’à 100% concordance entre MZ si critères
plus larges
-Variance partagée entre déficit oral et lecture
Héritabilité des troubles du langage oral
et écrit (Stromswold, 2001)
Ectopies sur le cerveau dyslexique
(Galaburda et al., 1979, 1985)
VWFA : aire de la forme visuelle
des mots
Attribue un statut linguistique à une suite de lettres
Aire 37 : zone de plus forte différence entre dyslexiques et témoins
Controls - dyslexics
A
B
Wernicke’s area
Broca’s area (BA45)
Posterior temporal lobe
Middle frontal gyrus (BA9)
Ziegler & Habib (2005) TICS
La reconnaissance des troubles
dys



Le retard de la France enfin comblé
Le rôle fondateur et moteur des associations de
parents
Le "plan d'action" de 2001 : un pas en avant mais
pas un pas décisif


Pour l'école : un changement profond d'état d'esprit
Pour la santé : une priorité encore fragile
Les progrès de la science




Un effort international remarquable, en grande
partie à l'origine de la mobilisation des principaux
acteurs
Un élan largement suivi par les équipes
françaises
Un intérêt à la fois pour la recherche
fondamentale et appliquée
Et pourtant ….


un effort financier faible, voire dérisoire
manque un organisme central dédié (cf Azheimer)
http://ist.inserm.fr/basisrapports/dyslexie.html
Les progrès de la médecine (1)

Un retard encore important face aux avancées de
la recherche scientifique



Les moyens (encore!) manquent cruellement (hôpitaux,
réseaux…)
Les actes pourtant considérés comme indispensables
ne sont toujours pas tous remboursés (psychomot.,
neuropsychologue)
Les médecins praticiens encore étonnamment
étrangers à la problématique (1 heure de cours en Fac
de médecine pour les futurs généralistes)
Les progrès de la médecine (2)

Pour autant, les points positifs sont
nombreux:



Investissement significatif des pédiatres et des
orthophonistes
Homogénéisation des pratiques autour du
consensus (presque parfait) sur les causes
Effort remarquable en matière de dépistage
(PMI et médecine scolaire)
Les progrès de l'Education

Un retard considérable dans les concepts, qui
évoluent lentement mais sûrement



le débat sur les "méthodes de lecture" : un faux débat
révélateur de la résistance d'un système de pensée
archaïque
Une appropriation bien meilleure par la base que par le
sommet de la pyramide
Une évolution encore trop souvent basée sur le
volontariat et donc inégale
National Reading Panel (USA) : Ehri et al., 2001
Avantage d’un enseignement systématique des correspondances grapho-phonémiques selon la nature des
compétences en lecture évaluées et le moment d’introduction de la méthode
Les progrès de l'éducation (2)

Mais quelques avancées déterminantes






La loi de 2005 sur le handicap
La généralisation des PAI pour les cas moins sévères
Dans certaines académies, le détachement d'un
enseignant pour les équipes techniques des centres
référents
L'inclusion progressive des troubles d'apprentissage
dans la formation initiale (IUFM)
Un effort considérable de formation continue des
enseignants
Un changement profond des représentations mentales
que se font les enseignants du handicap en général et
de celui des troubles du langage en particulier
Le dispositif de soins dans notre région :
1°) les centres référents




Intégrés au sein des CHU, équipes renforcées,
en général services de neuropédiatrie
Rôle majeur dans l'enseignement et la recherche
Plus problématique pour les soins





Files d'attente
Nécessaire individualisation
Manque de proximité du milieu socio-éducatif de
l'enfant
Pas de nécessité d'équipement lourd
Et les adultes dys?
2°) Unités de Bilans (UDB) de Résodys





Les équipes multidisciplinaires : neuropsychologue,
orthophoniste, psychomotricien + médecin
Ouvertes en priorité aux praticiens libéraux
L'importance de la réunion de synthèse
Une lisibilité maximale (interne et externe)
Une communication optimale avec l'équipe éducative




Le médecin scolaire
Le psychologue scolaire et le RASED
L'enseignant
Intérêt des classes spécifiques et établissements pilotes
"Les Airelles"
"Les Lavandes"
Coridys
Pôle de Résodys
Structure associée
(MECSS ou Centre de
ressources)
3°) Les autres acteurs du
système de soins





Les Lavandes (et les Airelles)
Les Hôpitaux Généraux
Les Services hospitaliers de psychiatrie
Les SESSAD DYS
Les CMPP


Départementaux + maison de l'ADO
autres