la biopsie des masses rénales Djillali SAIGHI Introduction La biopsie rénale est un geste percutané pratiqué depuis le milieu du XXe siècle par les Danois Iversen et Brun largement utilisée dans le domaine de la néphrologie En urologie, la biopsie des masses rénales est rarement pratiquée Dans le passe : ponctionsbiopsies rénales sous la forme de cyto-aspiration à l’aiguille fine 70-80% de cancer si >4cm croyance du risque de dissémination des cellules tumorales à la paroi du fait de tumeurs avec plages de nécrose, la biopsie à une valeur prédictive négative insuffisante. Quelques chiffres… Cancer du poumon Cancer colorectale Cancer de la prostate Cancer du sein La biopsie pré thérapeutique est de règle Pour le rein… USA; étude multicentrique . «International kidney center cancer» 10.404 pts 6% de Bx Renal mass biopsy « just do it » J Urol 2013;190:1638 France; « Nephron Group Study » étude prospective 1237 néphrectomies sur 6 mois 9,7% de Bx pré NElargie 11,4 % de Bx pré Npartielle World J Urol ; 2014 Pourquoi faire la biopsie des tumeurs du rein : le rationnel (1) Parce que : - 66% des tumeurs découvertes fortuitement sont < 4 cm - 20% des tumeurs de moins de 4 cm sont bénignes Remzi et Al. J Urol 2006;176: 896 Quand Il y a un choix dans la stratégie thérapeutique - Surveillance active - chirurgie thermo ablative : Cryothérapie ou Radiofréquence Pourquoi faire la biopsie des tumeurs du rein : le rationnel (2) De nos jours le concept de biopsie d’une tumeur rénale semble être lié a l’histoire des petites masses rénale (PMR) ≤ 3 cm Petites masses rénale ≤3 cm Surveillance active Lane B. et al. Curr Opin Urol 2012; 22: 353-59 Pourquoi faire la biopsie des tumeurs du rein : le rationnel (3) d’identifier les pseudo masses (non tumorales) de poser le diagnostic de tumeurs typiquement bénignes de poser le diagnostic de tumeur secondaire de poser le diagnostic de lymphome La biopsie de nos jours… Car le traitement n’est pas chirurgicale Moyen techniques +++ Innocuité Efficacité Expertise +++ (radio, histo…) En Pratique … Pas de prémédication, en ambulatoire. AL sous-cutanée à la xylocaïne, jusqu’à la corticale rénale. Le patient est placé en décubitus ventral guidage tomodensitométrique et/ou échographique pistolet à biopsie et aiguille ≤ 18G + canule coaxiale 2 carottes minimum. Fixation au Formol Surveillance post Bx +++( 8h) - Douleurs - Diurèse - Hématurie Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic Characterisation of Renal Tumours Alessandro Volpe a,*, Antonio Finelli b, Inderbir S. Gill c, Michael A.S. Jewett b, Guido Martignoni d, Thomas J. Polascik e, Mesut Remzi f, Robert G. Uzzo g EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 4 9 1 – 5 0 4 La biopsie d’une masse rénale n’est pas morbide Saignement / aiguille ≤ 18 G Dissémination / 0% depuis 2004 (canule coaxiale) Le rendement diagnostic de la biopsie percutanée des tumeurs rénales est bon dans les centres experts - Le rendement diagnostique de la biopsie dans les plus grandes séries récentes varie de 78% à 100% - Pour le diagnostic de malignité, la sensibilité varie de 86 a 100% et la spécificité est de 100% Sur une autre une revue de la littérature qui analyse les résultats de 2474 biopsies de tumeurs rénales la valeur prédictive positive et la VPN pour le diagnostic de malignité est de 97,5% et 82%, respectivement, avec une sensibilité de 92,1% et une spécificité de 89,7% Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC. Renal mass biopsy—a renaissance? J Urol 2008;179:20–7. Mais……. les résultats bénins à l'examen d'un échantillon de biopsie ne peuvent pas exclure le cancer dans le reste de la tumeur Le diagnostique histologie OUI +++ La précision du diagnostic pour le sous-typage de la tumeur sur les échantillons biopsiques par rapport au résulta histo sur pièce de néphrectomie est également élevé dans les récentes séries, allant de 86% à 98% Le grade nucléaire Fuhrman Le point NOIR ……. peut être déterminé dans 76 à 94% des cas avec des taux de précision de 63 à 76% Influence de la taille de la tumeur ? - Peu d’études Grade et type histologique sont corrélés a la taille de la tumeur 0 à 2cm, entre 2 et 3cm, > à 3cm 5 à 17% de grade 3 de Fuhrmann avec une absence de grade 4 28,6 % de grade 3 sans grade 4. 3,6% de des tumeurs de grade 4 Heuer R.,et al. A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery and the active surveillance for kidney cancer. Eur Urol 2010;57:223-232. 15 à 30 % des cas, les carcinomes à cellules rénales (CCR) < 4 cm: 19 à 26 % de tumeurs papillaires 3 à 16 % de chromophobes Remzi M., al. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4cm or less in diameter. J Urol 2006;176:896-899. - Plus la taille est grande, meilleurs sont les résultats Tumeur solide versus tumeur kystique ? R I S Q U E S - d’échec de la biopsie - de résultats faussement négatifs - potentiel de propagation des cellules tumorales résultant de la rupture kystique limiter les indications de biopsies aux kystes bosniaque IV en raison de la meilleur visualisation scannographique des zones suspectes à biopsier Leveridge MJ, al. Outcomes of small renalmass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous biopsy, and the role of repeat biopsy. Eur Urol 2011;60:578–84. Localisation de la Tumeur? Peu d'informations disponibles En général, les biopsies des tumeurs de la face antérieur, du pôle supérieur, péri hilaire et endophytique sont considérées comme plus difficiles. mais pas de différence sur les résultats en cas d’analyse multivariées Approche interdisciplinaire et expérience des centres Pour améliorer la fiabilité diagnostique échantillons de haute qualité en nombre suffisant les urologues, radiologues interventionnels et uro pathologistes experts POUR …… …….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (1) La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer les indications chirurgicales pour tumeur bénigne Mayo Clinic 30% des lésions rénales <4 cm qui ont été enlevés par néphrectomie partielle ou totale entre 1970 et 2000 étaient bénignes Frank I et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003;170:2217–20. Remzi et al: Seulement 17% de toutes les tumeurs bénignes ont été correctement définis au scanner préopératoire Remzi Mal. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting histopathological features: benign tumours are not necessarily small. BJU Int 2007;99:1002 Dans les grandes séries récentes de biopsies percutanées, la chirurgie a été évitée dans 16-17% (2) La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer les indications chirurgicales pour tumeur bénigne Dans plusieurs grandes séries de biopsies percutanées, la chirurgie a été évitée dans 16-17% des patients après le diagnostic histologique formel de bénignité …….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (3) La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer les indications chirurgicales pour tumeur bénigne Attention …. Le diagnostic de « oncocytome » est difficile Même les pathologistes génito-urinaires experts préfèrent la définition de lésion oncocytaire ou tumeur compatible avec oncocytome. Risque potentiel de sous traitement après Dg d’oncocytome résultant d’un petit échantillonnage des tumeurs oncocytaires hybrides, avec zones de chromophobe , de CCC. Plus encore… en présence de masses multiples et / ou bilatérale, il faut considérer que l'histologie d'une lésion ne prédit pas les histologies des autres lésions. Remzi M, Marberger M. Renal tumor biopsies for évaluation of small renal tumors: why, in whom, and how? Euro Urol 2009;55: 359–67. …….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (4) Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient OUI …si tumeur bénigne Suivi moins rigoureux, moins de TDM , réduction du coût OUI …si notion de surveillance active , si patient âgés avec Co morbidités Score Charlson (CCI) <2 et âge >75 ans 537 pts ,tumeur T1 Surveillance VS chirurgie Pas de différence significative sur la survie globale Arrontes DS, et al. Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to the Charlson Comorbidity Index J Urol 2008;179:857–61. OUI…si patient âgés avec CCR bas grade , < 3 cm Remzi et al.ont examiné les cas de 98 masses rénales 3-4 cm de diamètre et rapporte que 25,5% de ces tumeurs étaient de haut grade contre seulement 4,7% des masses de moins de 3 cm Remzi M,et al. Are small renal tumorsharmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006;176:896–9. …….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (5) Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient OUI …sur les indications et résultats de la chirurgie thermo ablative des petites tumeurs < a 3 cm - La biopsie est une procédure indispensable pour un diagnostic histologique - La biopsie post traitement n’est pas de routine bien que recommandé …….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (6) Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient tumeurs rénales métastatiques - Systématique en cas de découverte sur bilan d’une autre lésion parfois CCR primitif - Mais surtout pour évaluer la présence de facteurs pronostiques: - pour ou contre une chirurgie cyto réductrice - Pour le choix du traitement ciblé selon le types histologique CCR, Tubulo papillaire ou sarcome …. Un radiologue qui découvre une lésion rénale suspecte: le challenge…. - de poser l’indication de biopsies permettant d’éviter une chirurgie dans le cas de lésions bénignes mais indéterminées en imagerie - de poser l’indication de biopsies dans le cas de lésions malignes nécessitant un traitement spécifique • Probabilité forte d’une tumeur bénigne : Oncocytome ou AML sans graisse • Suspicion de tumeur secondaire / lymphome • Suspicion de néphroblastome L’Urologue se pose les mêmes question mais plus encore…. Quel impact est prévu sur le choix thérapeutique ? - évaluer le rapport bénéfice/risque d’un traitement versus une surveillance active - risque néphrotique élevé (tumeur rénale sur rein unique, insuffisance rénale,….) - chirurgie partielle techniquement - difficile chez un sujet jeune - tumeurs rénales solides devant bénéficier d’une thermo-ablation L’Urologue, l’oncologue …. - suspicion de néphroblastome - cancer rénal non extirpable , avant d’instaurer un traitement systémique; Quelles sont les récentes indications de la biopsies des masses rénales ? Distinction entre cancer du rein primitif et métastase Si le diagnostic de lymphome ou de métastases est suspecté Cancer rénal non extirpable : avant d’instaurer un traitement systémique Différencier tumeur bénigne et tumeur maligne dans tous les cas où le résultat a un impact prévu sur le choix thérapeutique : patients avec comorbidités notables : évaluer le rapport bénéfice/risque d’un traitement versus une surveillance active; risque néphronique élevé (tumeur rénale sur rein unique, insuffisance rénale, etc.); chirurgie partielle techniquement difficile chez un sujet jeune; Suspicion de néphroblastome En cas de forte probabilité de tumeur bénigne Tumeurs rénales solides devant bénéficier d’une thermo-ablation Les contres indications de la biopsie Troubles de la crase sanguine Tumeurs du rein ≤ 1 cm ; suivi radiologique d’emblée Tumeurs difficiles d’accès à la biopsie percutanée Lésions radiologiquement suspectes de nécrose : matériel difficile à interpréter Masses kystiques Masses rénales suspectes de carcinomes urothéliaux Algorithme décisionnel devant une petite masse rénale (PMR) Les perspectives…. caractérisation moléculaire et génétique des tumeurs rénales sur des biopsies percutanées Marqueurs de la carcinogénèse et de progression (VEGF,HIF-1α, VHL, CAIX, p56… Marqueurs de la voie HIF et mTOR étude en FISH à la recherche d’anomalies chromosomiques (perte du 9p pour pronostic a 3 ans, ch3 en faveur de CCC, Trisomie 7, 17 pour Cchromophobe) Rationale for Percutaneous Biopsy and HistologicCharacterisation of Renal Tumours Alessandro Volpe a,*, Antonio Finelli b, Inderbir S. Gill c, Michael A.S. Jewett b, Guido Martignoni d, Thomas J. Polascik e, Mesut Remzi f, Robert G. Uzzo g Euro Urol. 6 2 ( 2 0 1 2 ) 4 9 1 – 5 0 CONCLUSION A ce jour les indications courantes de la BTR sont - la tumeur solide du rein de petite taille indéterminée par l’imagerie. Avant traitement systémique d’une tumeur primitif métastatique Avant thérapie focale Malgré la simplicité et l’innocuité de la procédure il y’a un manque évident de précision lié au manque de pertinence des études publiés L’avenir est dans la voie de la caractérisation génétique et moléculaire