les traitements conservateurs, chirurgie

Innovations dans la prise en charge du Cancer du Rein
Chirurgie conservatrice,
Modélisation et impression 3D
Dr Jean-Christophe BERNHARD MD, PhD
Praticien Hospitalier Universitaire
Service de Chirurgie Urologique
CHU Bordeaux
[email protected]
Réseau français de Recherche sur le cancer du
Les reins
Organes pairs, situés dans la profondeur de l’abdomen.
Fonction VITALE : épurer le sang de ses déchets.
Les reins filtrent le sang de l’organisme en continu et
produisent les urines.
Reins non fonctionnels = Insuffisance rénale
= Décès en l’absence de suppléance (dialyse)
Sont « branchés » directement sur
les plus gros vaisseaux de
l’organisme :
Aorte
Veine cave.
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Le cancer du rein
Apparition d’une tumeur dans
l’organe
Normal
kidney
Les conséquences :
- Invasion locale
Tumour
- Douleurs
- Saignements
- Perte de fonction du rein
Normal
kidney
- Métastases
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Le traitement du cancer du rein localisé : la chirurgie
2 types de chirurgie :
Néphrectomie totale
Néphrectomie Partielle
=
Traitement conservateur
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Quel intérêt du traitement conservateur ?
Traiter le cancer d’un organe dont la valeur fonctionnelle doit être respectée.
Respect de la
Fonction rénale
Huang WC et al. Lancet Oncol 2006
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Quel intérêt de la Néphrectomie Partielle ?
Traiter le cancer d’un organe dont la valeur fonctionnelle doit être respectée.
Respect de la
Fonction rénale
Diminution des
évènements cardiovasculaires
Allongement de la
survie globale
GO AS et al. NEJM 2004
Thompson RH et al. J Urol 2008
Huang WC, Elkin EB et al. J Urol 2009
Weight CJ et al. Urology 2010
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Néphrectomie Partielle = Chirurgie conservatrice
• Le but :
Excision :
Exérèse complète de la tumeur
+ Conservation d’un maximum de
parenchyme sain et fonctionnel.
• Néphrectomie
partielle
• Tumorectomie
Artère
Veine
• Les impératifs :
1- assurer la viabilité et la fonctionnalité 2- Eviter l’hémorragie per-opératoire lors
de la découpe tumorale.
du rein restant.
Éléments anatomiques
“nobles” à respecter
Clampage pédiculaire
Vidéo 3D Print Show
http://urologie-chu-bordeaux.fr/
Les objectifs d’une chirurgie conservatrice
Indication valide
Bénéfice global
Efficacité
carcinologique
• Marges saines
• Pas d’effraction
Efficacité
tumorale
carcinologique
Sécurité
Indication valide
Sécurité
• Pas de complication
• Réhabilitation précoce
Respect de la
fonction rénale
Respect de la
fonction
rénale
• Préservation
parenchymateuse
• Ischémie limitée
Partielle complexe = Situation difficile avec risque d’échec d’un ou plusieurs
des objectifs à atteindre
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Reconnaissance et Gestion du risque
Evaluer, anticiper et… ré-équilibrer le risque par la planification opératoire
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Quel intérêt de la modélisation 3D ?
Aide à la planification opératoire :
- Évaluation de la faisabilité technique de la procédure
- Appréciation de la complexité tumorale
- Visualisation de l’arborisation artérielle pour réalisation
d’un clampage sélectif
Précision de l’exérèse
tumorale
Respect du
parenchyme sain
Respect de la
Fonction rénale
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L’exemple de la dévascularisation tumorale anatomique et ischémie
sélective
Clampage artériel
Ischémie et lésions irréversibles si
clampage trop prolongé.
RAPIDITÉ
+
SÉLECTIVITÉ
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La modélisation 3D
• Reconstructions 3D du Scanner
3D virtuelle … “surface display”
• Segmentation avec fusion 3D des volumes d’intérêt
Virtual 3D with structures recognition
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Vidéo Reco 3D TDM
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La technologie d’impression 3D
• Le modèle physique “patient-specifique” utilisant la technologie d’impression 3D.
Mise au point dans le cadre d’une collaboration internationale :
CHU Bordeaux / Los Angeles, USA / Tokyo, Japon
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Impression 3D
Les avantages de l’impression
3D
• Design du modèle 3D guidé par l’imagerie
-> Concordance anatomique et
Modélisation « patient spécifique »
• Facilite la planification opératoire
• Améliore la qualité de la procédure
• Promeut la diffusion des techniques de chirurgie conservatrice.
• Intérêt pédagogique : diffusion du savoir, simulation de procédures mini-invasives
robotiques « patient-spécifiques », éducation du patient.
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Contexte / Objectif
• La compréhension du patient de sa propre
pathologie et des choix thérapeutiques
proposés est garante de son adhésion au plan
de traitement.
• Evaluer l’intérêt de modèles patientspécifiques de reins tumoraux par impression
3D sur l’éducation des patients avant chirurgie
conservatrice rénale.
Matériel & Méthodes
• Etude pilote prospective.
• 7 Patients présentant une tumeur rénale unique avec
décision de traitement par NP.
• UroScanner coupes fines (0.5mm)
Modélisation 3D virtuelle (S3D – Fujifilm) -> .stl
Impression 3D (Objet Connex 3 - Stratasys)
Matériel & Méthodes
• Evaluation comparative intra-individuelle de la
compréhension du patient avant et après
présentation de son modèle 3D.
• Questionnaires spécifiques :
–
–
o
o
o
o
20 questions
4 champs de connaissance évalués :
physio rénale basique,
anatomie rénale,
pathologie et caractéristiques tumorales,
chirurgie proposée
• Evaluation subjective par échelle analogique (1-10)
de l’intérêt éducatif des modèles 3D
Résultats
1er Constat : malgré explications par le chirurgien à l’aide de présentation
commentée du TDM + schémas + notices d’information écrites, le niveau de
compréhension de base est très faible !
Résultats
L’utilisation des modèles améliore la compréhension des patients
de +16 à +50%
Résultats
Très haut niveau de satisfaction du patient
Conclusion
• La modélisation patient-spécifique par
impression 3D permet d’améliorer
significativement la compréhension et
l’éducation pré-chirurgicale des patients
atteints de Cancer du rein.
Innovations dans la prise en charge du Cancer du Rein
Réhabilitation améliorée et
Ambulatoire en chirurgie rénale
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rein
Programme de Réhabilitation
améliorée après chirurgie (RAAC)
o Approche de prise en charge globale du
patient.
o Objectif : rétablissement accéléré de ses
capacités physiques et psychiques après la
chirurgie.
o Concept émergent dans les années 1990 aux
Pays-Bas.
o Majoritairement appliqué à la chirurgie
digestive puis à l’orthopédie pour des
chirurgies « lourdes ».
Chirurgie ambulatoire
o Chirurgie avec sortie du patient le jour même.
o Objectif : éviter un séjour intra-hospitalier non
nécessaire
o Concept développé dans le cadre de
programmes d’état dès les années 1960 aux
USA puis 1970 en GB.
o France en retard
o Majoritairement appliquée à des chirurgies
peu complexes.
Points communs
o Le patient au centre et acteur de sa prise en
charge notion de « Chemin clinique ».
o Multidisciplinarité : médicale, paramédicale,
administrative.
o Information du patient.
o Stimulation de l’autonomie du patient.
o Minimiser les conséquences de l’acte chir.
Objectifs communs
o Satisfaction accrue du patient.
o Réduction des durées de séjour hospitalier.
o Complications opératoires réduites ou au pire
équivalentes à la prise en charge
conventionnelle.
o Retour à la vie active accéléré.
Comment y parvenir ?
 Reconnaître et lutter contre les facteurs qui retardent la
convalescence :
o
o
o
o
o
o
o
o
Anxiété.
Score ASA >2
Hypothermie
NVPO
Iléus prolongé
Drains, sondes, cathéters
Douleurs
Complications
Comment y parvenir ?
 Reconnaître et lutter contre les facteurs qui retardent la
convalescence :
o
o
o
o
o
o
o
o
Anxiété.
Score ASA >2
Hypothermie
NVPO
Iléus prolongé
Drains, sondes, cathéters
Douleurs
Complications
Information.
Sélection des patients
Mesures per
et post-op
Volume d’activité
Comment y parvenir ?
 Organisation pluridisciplinaire : Chirurgien, Anesthésiste,
Oncogériatrie, IDE, Secrétaire…
 Consultation IDE spécifique d’information et
d’organisation du parcours patient,
 Liens Ville-Hôpital renforcés : Médecin traitant, IDE à
domicile, Kiné…
 Autoévaluation : recueil et analyse des données
d’activité, des résultats techniques et de la
satisfaction des patients.
Pourquoi l’appliquer à la prise en
charge des tumeurs du rein ?
o Un fort volume d’activité régulièrement
croissant :
> 230 cas traités / an
Evolution 2010-2015 du nombre de cas traités :+45%
o Des équipes « rodées ».
Pourquoi l’appliquer à la prise en
charge des tumeurs du rein ?
o Une prise en charge de moins en moins
invasive :
En 2015 : 77% des chirurgies pour Cancer du rein
réalisées en coelioscopie.
Evolution 2010-2015 du nombre de
NTE + NP coelio : +45%
o Moins de douleurs,
o Moins de complications pariétales.
Pourquoi l’appliquer à la prise en
charge des tumeurs du rein ?
o Une prise en charge de plus en plus assistée
par la technologie :
Assistance robotique
Chirurgie guidée par l’imagerie
Réalité augmentée par modélisation 3D
Pourquoi l’appliquer à la prise en
charge des tumeurs du rein ?
o Une prise en charge de plus en plus assistée
par la technologie :
Assistance robotique
Chirurgie guidée par l’imagerie
Réalité augmentée par modélisation 3D
o Meilleure précision chirurgicale,
o Moins de complications.
Pourquoi l’appliquer à la prise en
charge des tumeurs du rein ?
o Une volonté d’amélioration des pratiques et
d’auto-évaluation :
Recueil de données
prospectif
o Evolution des connaissances et modification de la
réputation de la NP
Comment ?
Le « Chemin clinique »
o Planifier le parcours type du patient en 3 phases
o Période pré-opératoire :
- Evaluation médicale et sociale,
- Information sur la pathologie, sur la technique
chirurgicale et sur la réhabilitation améliorée,
- CS IDE spécifique
o Période per-opératoire :
- Protocole d’anesthésie adapté (normovolémie,
épargne morphinique, analgésie monitorée…)
- Technique chirurgicale mini-invasive,
- Pas de drain, ablation SU + SNG avant réveil du patient
o Période post-opératoire
- Protocole antalgique per-os + prévention NVPO
- Lever et alimentation J0
- Validation critères de sortie
De la RAAC à l’ambulatoire : le
Projet Ambu-Rein
o 1er cas référencé dans la littérature internationale
de NP Robot sortie à j0.
Conclusion
o Bénéfice patient
o Economies de Santé
o Approche sécuritaire : critères d’inclusion,
chemin clinique, protocoles, critères
d’autorisation de sortie…
o Information et Adhésion patient
o Pluridisciplinarité et liens renforcés MT-Uro
indispensables
Innovations dans la prise en charge du Cancer du Rein
Techniques ablatives
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rein
Alternative conservatrice
Excision :
• Néphrectomie
partielle
• Tumorectomie
Traitement Focal
Ablation :
• Radiofréquence
• Cryothérapie
Respect du
parenchyme sain
Respect de la
Fonction rénale
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La Cryothérapie
Femme de 78 ans.
Score ASA = 3,
BMI = 40,6
Diagnostic de cancer bifocal sur rein unique gauche en échec de traitement par radiofréquence.
Antécédents : NTE dte, Coronaropathie stentée, diabète, HTA, dyslipidémie, cholécystectomie,
hystérectomie.
Fonction rénale altérée : Créat = 139 μMol/L
Clearance MDRD = 34 mL/min
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NP + Cryo
Remerciements
Collec ons d’échan llons
biologiques
Partenaires :
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