Imagerie des adénopathies cervicales
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L’IMAGERIE DES ADENOPATHIES CERVICALES Dr philippe FARBOS SERVICE RADIOLOGIE CLINIQUE SAINT AUGUSTIN BORDEAUX CAFCIM – CIREOL 24 septembre 2011 1) DEFINITIONS • Adénomégalie : augmentation des dimensions d’une formation ganglionnaire sans prédire de son caractère bénin ou malin • Adénopathie : formation ganglionnaire pathologique résultant : - d’une réaction lymphocytaire et/ou macrophagique locorégionale ou régionale ou générale, de nature infectieuse ou inflammatoire - de la prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphome) - d’un envahissement par des cellules malignes (métas ganglionnaires) 2 ) PRESENTATIONS CLINIQUES A) Exploration d’une masse cervicale prévalente 2 questions: – 1) Est ce un ganglion ? Examen clinique puis écho et scanner (ou IRM) confirment le diagnostic d’adénopathie. Cytoponction rarement nécessaire. Nombreux diagnostics différentiels … ECHOGRAPHIE • Le ganglion normal DT (axial) < 8 mm ou < 9 mm (groupe I et II) • Le ganglion bénin sans hile Fréquent ! Considéré comme bénin si conserve tous les autres critères de bénignité (forme, échostructure, rapport L/l) • Le ganglion jugulo-sous-digastrique de Kütner Groupe II droit et gauche Forme oblongue < 9 mm Peut être hypoéchogène sans hile échogène en conservant une vascularisation hilaire • Le ganglion inflammatoire ou réactionnel ou adénite - Palpable - +/- sensible -Taille < 8 mm ou 9 mm(sites I et II) - forme oblongue (L/l >2) 60% - toujours hypoéchogène et homogène +++ - hypervascularisation hilaire et radiaire avec IR bas L’ échographie permet de différencier les ganglions réactionnels des ganglions métastatiques avec une Se de 95% et une Sp de 83 %. L’utilisation du doppler améliore encore les résultats . PY Marcy JFR 2009 2) Présente t’il des critères de malignité ? critères bénin malin Taille (petit axe) < 8 mm (3,4,5,6) ou < 9 mm (1,2) en écho < 10 mm (3,4,5,6) ou <12 mm (1,2) en scanner et irm … > 8 mm (3,4,5,6) ou > 9 mm (1,2) en écho > 10 mm (3,4,5,6) ou > 12 mm (1,2) en scanner et irm … Forme L/l>2 : oblong L/l<2 : rond Nombre <3 >3 Architecture Hile central graisseux Disparition du hile Contours réguliers irréguliers Limites nettes Infiltration graisse, muscle, vx Doppler Vascul centrale, IR bas Vascul périph, IR élevé Contraste Peu ou pas réhaussé, homogène Rehaussement hétérogène, nécrose centrale +++ Analyse et comparaison des critères échographiques des ADNP et GG chez 286 patients en 2002 (Ahuja AT, Ying M. Invest Radiol.2002 Jun ) Critères écho mode B Forme Gg ADNP ADNP ADNP réactionnel K thyr K non de (%) papillaire thyr lymphome (%) (%) (%) ADNP tuberculeuse (%) rond 37 62 87 90 72 Hypo 100 25 92 100 100 Iso 0 0 8 0 0 Hyper 0 75 0 0 0 Homogène 100 19 74 28 12 Hétérogène 0 81 26 72 88 Absence de hile 15 87 88 57 71 Microcalcifications 0 62 2 0 0 Plages kystiques 0 37 24 5 88 Réticulations 0 0 0 67 0 Echogén Echostruct Lymphome de bas grade : réticulations B) Bilan d’extension d’un cancer connu de la sphère ORL 1) Statut ganglionnaire du patient N0 ou N+ ? 2) Quelle est la classification TNM du patient ? 3) L’ADNP est elle extirpable ? SCANNER +++ • • • • • Tumeur du larynx et hypopharynx Explore la totalité des aires gg cervicales Excellente résolution spatiale Temps d’acquisition bref Injection indispensable: caractère inflammatoire d’une adnp et limites • Reconstruction 3 plans préop • Etude du thorax … • Irrégularité des parois, infiltration de la graisse font évoquer une rupture capsulaire Le risque d’extension extra capsulaire est dépendant de la taille du gg atteint : de 25 % si < 1 cm de 75 % si > 3 cm La présence d’une nécrose centrale avec réhaussement périphérique est pathognomonique du caractère pathologique d’un ganglion Fixité carotidienne • Au mieux appréciée en préop • Négativée si contact adénopathie – artère < 180° • Fortement suspectée si surface dépasse les 270 ° • Il est parfois difficile de distinguer un hile central peu marqué et une nécrose débutante sur un petit ganglion IRM • Tumeur de l’oropharynx, agmydale, base de langue, palais • T1, T2, FAT SAT GADO • 2 plans au moins • Comme au scanner: taille, forme, contours, nombre • Rehaussement intense, inhomogène • Nécrose centrale en hypo T1, hyper T2, non rehaussé Séquences STIR • Bilan d’extension initial ganglionnaire d’une tumeur Cartographie fiable de différents ganglions métastatiques cervicaux qui apparaissent en hypersignal spontané lorsque leur taille est >5 mm Séquences de diffusion Résultats intéressants : le calcul du coefficient apparent de diffusion permet de renseigner sur la cellularité des ganglions et d’orienter vers un type histologique mais nécessite une antenne de surface et ne s’applique qu’aux ggs > 9 mm ADC bas : -métas ganglionnaires de carcinome embryonnaire -lymphome ADC haut : -adénopathies très nécrotiques -comme les lésions kystiques Pas encore de valeur seuil définie pour distinguer gg bénin / malin La rupture capsulaire L’ adénopathie kystique C) Bilan de surveillance Radio – chimio thérapie => - diminue taille des adnps - peuvent ne plus se rehausser - apparition de nécrose - certaines se calcifient Récidive tumorale Territoires de drainage inhabituels (surtout en cas d’évidement chirurgical ) ROLE DU PETSCANNER • La mesure du SUV (intensité de l’hypermétabolisme) a le double intérêt d’apporter un élément pronostique et de servir de référence pour suivi • Détecte gg envahi (hyperfixant ) microscopique ( sauf si < 5 mm) 3 indications 1) Bilan d’extension des plus grosses tumeurs stades 3 ou 4 (gg cervicaux et à distance) 2) Bilan d’adénopathies sans porte d’entrée retrouvée : origine retrouvée dans 25 % cas 3) Surveillance post thérapeutique et suspicion de récidive 4) LES GROUPES 400 à 700 relais ganglionnaires dans la région cervico faciale Harnsberger Robbins Groupe I Groupe IA : sous mental Groupe IB : sub mandibulaire Groupe II jugulaire interne supérieur II – A en avant et au niveau VJI II – B en arrière VJI Groupe III jugulaire interne moyen Groupe IV jugulaire interne inferieur Groupe V spinal accessoire ou triangle postérieur du cou V-A et V-B / bord inf cricoïde Groupe VI cervical antérieur Les repères échographiques • Os hyoïde : naissance art thyroïdienne supérieure de l’ACE : groupe I,II / groupe VI,III • Bord post glande sous maxillaire: groupe IB / IIA • Muscle omohyoidien : groupe III / groupe IV • Bord interne ACP : groupe VI / groupe III, IV • Ventre ant du digastrique : groupe IA / IB 5 ) LOCALISATIONS DES TUMEURS PRIMITIVES SELON LE GROUPE ENVAHI I Cavité buccale (langue , plancher de bouche), face, nasopharynx II Nasopharynx, oropharynx (base de langue, agmydale), larynx étendu III Hypopharynx, nasopharynx, larynx étendu, œsophage, thyroïde IV Idem + poumons Sus claviculaire Tous + bronche, sein, estomac, colon, œsophage V isolé Nasopharynx VI Thyroïde, œsophage… rétropharyngé Ensemble du pharynx, thyroïde 6) POINTS A RETENIR • Connaitre ET utiliser la classification de Robbins dans les comptes rendus : parlez GROUPE ! +++ et donner un SCHEMA • Ne pas parler des ganglions normaux • Mesure du plus petit axe transversal (8 mm en écho) • Connaitre les critères de malignité • Se méfier du microN+ • Thyroide ---> 3, 4 , 6 ; Papillaire : kyste, microcalc, hyperéchogène • Toute ADNP persistante plus de 6 semaines à 2 mois, malgré un traitement anti infectieux nécessite un avis spécialisé ORL pour discussion d’un contrôle histologique. • FIN • Primo infection HIV • Tuméfactions inflammatoires • - toxoplasmose (poly adénopathie superficielle à prédominance postérieure, indolore, de petite taille • -La maladie des griffes du chat ( 1 adnp trainante volumineuse, parfois suppurée ) • - rarement : sarcoïdose, syphilis, tularémie, rubéole, brucellose … • Tuméfaction non inflammatoire - adulte âge moyen, éthylotabagique adnp métastatique d’un K VADS à évoquer - adulte plus jeune , bon EG Hémopathie maligne, carcinome du cavum, lymphome - sujet plus âgé LLC (macro polyADNP débutant au niveau du cou) Non exhaustif ! • Ignore : • Groupe rétropharyngé (médian, en avant des muscles longs du cou ou latéral, en dedans de l’espace vasculaire rétrostylien) • Groupe parotidien (gg au sein de la glande, autour ou sous la capsule) • Groupe facial, le long des vx faciaux • Groupe occipital sous le muscle scalène • Groupe mastoïdien en arrière de l’oreille Groupe rétropharyngé Groupe parotidien Stades de Nagata: micro N+ • L’écho est donc une excellente technique d’imagerie • Limites: - stades N0 ou N1 (Se 72% Sp 85 %) - chaines ganglionnaires profondes inaccessibles B) SCANNER • • • • Explore la totalité des aires gg cervicales Excellente résolution spatiale Temps d’acquisition bref Injection indispensable: caractère inflammatoire d’une adnp et limites • Reconstruction 3 plans pré op •Le ganglion normal •L’adénite TAILLE ET SCANNER • L e critère de taille ne peut être retenu seul en raison de l’hypertrophie de certains gg dans les atteintes infectieuses et notamment virales simples (ou structure et formes sont en général respectés) • 20 à 40 % des métas gg cervicales des K pharyngo laryngés mesurent moins de 10 mm CALCIFICATIONS INTRAGANGLIONNAIRES: PAS UN BON SIGNE • • • • • Carcinomes papillaires de la thyroïde Adénocarcinomes mucineux Lymphomes traitées Séquelles post radiques Atteinte granulomateuse C) IRM • • • • • Exploration complète des chaines cervicales 2 plans AX et CORONAL en général T1, T2, gado FAT SAT augmente résolution en contraste Séquences rapides en EG +++ demander caroline Le ganglion normal Comme au scanner … Séquences T1 FATSAT GADO • Séquences T1 FATSAT GADO Permet de distinguer centre graisseux et nécrose ganglionnaire • Efficacité de l’IRM proche du scanner: Se 49 à 94% SP 78 à 98 % Cytoponction à l’aiguille fine • L’échographie avec cytoponction à l’aiguille fine est efficace dans le staging initial des patients atteints de cancers cervicaux • Se 77 % et 98 % • Sp 100 % chez opérateur entrainé • Pour rare cas douteux ou stratégie thérapeutique serait modifiée si ponction + 2) ASPECTS RADIOLOGIQUES NORMAUX ET PATHOLOGIQUES PLAN • 1) RAPPELS ANATOMIQUES • 2) DEFINITIONS • 3) ASPECTS RADIOLOGIQUES NORMAUX ET PATHOLOGIQUES A)ECHOGRAPHIE ganglion normal adénite adénopathie : 3 cas B) SCANNER ganglion normal adénite adénopathie • • • C) IRM D) PETSCAN 4) LOCALISATIONS DES TUMEURS PRIMITIVES SELON LE TERRITOIRE 5) PRESENTATIONS CLINIQUES A) Exploration d’une masse cervicale prévalente B) Bilan d’extension d’un cancer connu de la sphère ORL C) Bilan de surveillance 6) POINTS A RETENIR 2 ) PRESENTATIONS CLINIQUES • A) Exploration d’une masse cervicale prévalente – – • • • • • • • • • 2 questions: 1) est ce un ganglion ? Examen clinique puis écho et scanner (ou IRM) confirment le diagnostic d’adénopathie. Cytoponction rarement nécessaire. lipome lymphangiome kystique Kyste du tractus thyreoglosse l’anévrisme carotidien Le paragangliome Tumeur des glandes salivaires Schwanome des nerfs mixtes ou des branches du 5 Abcès Kyste branchial (2°arc) • 2) Présente t’il des critères de malignité ? • TDM +++ • Bilan complet (endoscopie VADS, TDM cervicothoracoabdo +/- petscan ) à la recherche d’une lésion primitive méconnue. • 3 % des cas : aucune lésion n’est retrouvée. •L’ adénopathie : 3 cas 1) typique - rond - épaississement cortical +/- régulier globalement hypoéchogène (sauf pour atteinte thyroïdienne souvent hyper : « thyroid like ») - plage de nécrose centrale hyperéchogène ou anéchogène (si kystique) - >3 - contours flous, irréguliers (rupture capsulaire) - vaisseaux refoulés vers la périphérie avec IR augmenté = hypervascularisation périphérique (sauf pour le lymphome) 3) Micrométastases - pseudokystiques (tuberculose 88% , carcinome papillaire de la thyroïde 37 %, EOA malpighien ORL 24 % lymphome 5 %) - microcalcifications (cancer papillaire de la thyroïde ) - renflement cortical focal • Cas des ADNP du K de la thyroïde • Fréquentes dans les formes papillaires et médullaires ( rares dans formes folliculaires) • écho + ponction très utile surtout si nécessité de TT par iode radioactif complémentaire (impossibilité d’injecter du pdc iodé) • Extension para trachéale ou rétro pharyngé nécessitant un scanner • Forme kystique à paroi fine des ADNP des formes papillaires • Forme d’échostructure thyroïdienne •L’adénopathie • • • • • • • • • • Taille : > 10 mm ou > 15 mm (groupe 1 et 2) Ou > 12 mm loic Forme : L/l < 2 Nombre : > 3 Contours : épaississement asymétrique du cortex, irrégularité des parois, infiltration de la graisse font évoquer une rupture capsulaire Structure : disparition de la graisse hilaire Avec nécrose centrale hypodense et non réhaussée qui sont des signes très spécifiques Réhaussement : souvent associé à la nécrose Avec pdc périphérique (et parfois centrale notamment en cas de lymphome) Infiltration périphérique : refoulement ou envahissement des structures adjacentes musculaires ou vasculaires • Le risque d’extension extra capsulaire est dépendant de la taille du gg atteint : - de 25 % si < 1 cm - de 75 % si > 3 cm • Meilleurs signes : - Perte des contours gg - Infiltration des tissus avoisinants (si cou non irradié ) • Autres éléments orientant vers la malignité : • -Visualisation directe de la lésion primitive • -Nodules de perméation cutanés LE LYMPHOME • ADNPS souvent volumineuses, nombreuses confluentes, homogènes, compressives, atteignant plusieurs secteurs, fréquemment bilatérales, parfois nécrotiques ( notamment en cas de lymphome de haut grade)
