Cas clinique diabète, artériopathie et troubles trophiques
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Cas clinique diabète, artériopathie et troubles trophiques Pr E DUCASSE, D MIDY Service de chirurgie vasculaire CHU Bordeaux CFPV 19-21 mars 2014 Cas clinique • Claude • 62 ans • Hospitalisé en service de pathologie infectieuse pour trouble trophique • Diabétique ancien • ATCD d’amputation 4ème orteil du pied Dt Cas clinique • Hospitalisé pour prise en charge d’une lésion plantaire persistante • Suspicion de lésion infectieuse sous-jacente Examens complementaires Quels examens complémentaires semblent indispensables ? 1. ponction-biopsie osseuse 2. IRM de membre inférieur 3. RX de pied 4. AngioTDM de membre 5. Echo-doppler artériel 6. TCPO² Examens complémentaires • Donc a été réalisé : – A. ponction-biopsie osseuse – B. IRM de membre inférieur – C. RX de pied – D. AngioTDM de membre – E. Echo-doppler artériel – F. TCPO² Examens complémentaires • Intérêt de ces examens !? • CONCLUSION : • Ostéoarthrite d'allure infectieuse de l'articulation métacarpophalangienne des 1er et 3ème rayons du pied droit. Pas d'extension profonde au niveau de la jambe droite. Intérêt très discutable de cet examen – ponction biopsie Examens complémentaires • Rx de pied Examens complémentaires Devant tout trouble trophique, une radio osseuse doit elle être systématique ? 1. Oui 2. Non Examens complémentaires Examen complémentaire artériel ?? Un examen complémentaire artériel doit il être systématique chez un patient diabétique avec trouble trophique ? 1. Oui 2. Non Examens complémentaires • L’examen CLINIQUE est FONDAMENTAL – Présence d’un pouls fémoral ? – Présence d’un pouls poplité ? – Présence d’un pouls distal ? En l’occurrence: pouls fémoral droit faible, pas de pouls sous-jacent Examens complémentaires Quel est le meilleur examen complémentaire artériel ? 1. écho-doppler artériel 2. AngioTDM de membre 3. AngioIRM de membre 4. artériographie de membre 5. aucun n’est indispensable Examens complémentaires • Intérêt de l’angioTDM de membre – – – – Evaluation proximale Evaluation moyenne et réentrée Evaluation calcique Mais : inutile en BTK / injection d’iode / délai • Conclusion : • Importantes plaques de calcifications athéromateuses sur l’ensemble de l’axe artériel. • Plaques de calcification athéromateuse au niveau de la bifurcation iliaque droite et gauche relativement importante. • Tortuosité et aspect grêle des axes artériels au niveau des deux membres inférieurs. Examens complémentaires Quelle est la meilleure prise en charge chez ce patient ? 1. amputation transmétatarsienne 2. revascularisation 3. antibiothérapie adaptée 4. décharge du pied 5. caisson hyperbare Traitement • Artériographie sur table – AG – Ponction controlaterale • Traitement lésion calcifiée AIC / AIExt • Bilan AFS – Ponction antérograde • Lésion hunter calcifiée • Bilan jambier !!! Traitement Bilan jambier en accord avec l’aspect clinique : notion d’angiosome Selon vous le concept d’angiosome est : 1. un concept qui doit tjs être respecté 2. une aide précieuse 3. ne sert à rien Traitement • Bilan global puis bilan artère par artère Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement Traitement • • • • Ponction biopsie osseuse réalisée Initialement sous Ceftaroline 600 mg X 2/j Corynebacterium MetiR + Staph Aureus Modification ABtttie – Zyvoxid 600 X2 + Rifamicine 600 X2 Traitement En post opératoire d’une revascularisation AFS/BTK il faut : 1. 1 anti-agrégeant 2. 2 anti-agrégeant 3. anticoagulant 4. rien 5. antibiothérapie systématique CONCLUSION • Prise en charge MULTIDISCIPLINAIRE • Revascularisation possible en distalité • Investigations diagnostiques et thérapeutiques • La revascularisation n’est que l’un des éléments de la prise en charge du pied diabétique
