- À pathologies multiples, fréquemment diabétiques

COMME L’ENSEMBLE DE LA GERIATRIE
LA GYNECOLOGIE GERIATRIQUE
s’adresse à des patientes :
-
- À pathologies multiples, fréquemment diabétiques
-
- polymédicamentées
-
- dont l’examen est souvent limité par :
-
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des « lacunes » dans l’interrogatoire
la mobilité (fracture, paralysie, coxarthrose, démences)
l’obésité
la sténose de l’orifice vaginal
-
pour lesquelles les examens complémentaires seront également,
et pour les mêmes raisons, limités
-
-toujours peser le rapport qualité de vie/espérance de vie
A la différence des autres examens
GERIATRIQUES
Mais comme toute consultation gynécologique
• Sont en jeu la réticence et la pudeur de la patiente et du
médecin
– Rôle de la mise en confiance lors de l’interrogatoire
– Les refus sont exceptionnels
PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES
ESSENTIELLES EN GERIATRIE
• PATHOLOGIE CARCINOLOGIQUE
• PATHOLOGIE URINAIRE
• PROLAPSUS
• PATHOLOGIE INFECTIEUSE
• PATHOLOGIE VULVAIRE
PATHOLOGIE CARCINOLOGIQUE
En 2020, la population > 75 ANS représentera 70% des cancers
3 idées fausses :
les cancers du sujet âgé évoluent lentement
tous les sujets âgés sont fragiles
les personnes âgées ne souhaitent pas être traitées
Donc :
poursuivre le dépistage
pas de parti pris de traitement à minima
Peser les risques :
de la chirurgie
de la radiothérapie
de la chimiothérapie
En fonction :
des comorbidités
de la qualité de vie
de l’espérance de vie
3 GROUPES DE SUJETS AGES
•
1) sujets autonomes ( 25%)
à vieillissement optimal
sans comorbidité
projet de soins identiques à l’adulte jeune
2) sujets peu ou partiellement dépendants (50%)
à vieillissement normal ≤ 2 comorbidités
traitement curatif avec évaluation bénéfices / risques
qualité de vie > espérance de vie
syndrome de fragilité exposant à :
pathologies en cascades
↑ du temps d’hospitalisation
risque de réhospitalisation
↑ risque de décès
3) Sujets dépendants (25%)
souvent > 85 ans
> 2 comorbidités (insuffisance rénale et/ou hépatique)
syndrome gériatrique (démence, chutes, incontinence fécale, autonégligence…)
traitement palliatif
4 QUESTIONS
•
le patient va-t-il mourir de son K ou avec son K ?
•
•
le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de
souffrances ?
•
•
qu’est-il nécessaire de savoir du K du patient pour le
traiter ? (stade?,métastases?,pronostic?)
•
•
qu’est-il nécessaire de savoir sur le patient pour le
traiter ?(état nutritonnel,fonctionnnel,thymique)
CANCER DU SEIN
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- le plus fréquent même à un âge avancé
- incidence > 70 ans : 2 à 3/1000 par an soit 8500
30% des K du sein à l’heure actuelle
- augmentation de fréquence en raison de l’augmentation de l’espérance de
vie
- tumeur de meilleur pronostic (grades histologiques moins élevés, taux de
prolifération plus bas, récepteurs hormonaux plus fréquents, moins de Her+)
- mais formes souvent négligées et patientes sous-traitées
- de sorte que la mortalité par K du sein augmente avec l’âge :
mortalité globale = 33.9 / 100000 par an
70-75 ans = 93 / 100000 par an
> 75 ans = 154 / 100000 par an
•
•
- finalement, à un stade identique, pronostic identique si le traitement est
suffisant
ETENDRE LE DEPISTAGE
•
d’autant que la mammographie est mieux lisible
– → 99% de sensibilité > 70 ans en l’absence de THS
d’autant que, plus la découverte sera précoce, moins le traitement sera
agressif
Modalités : 1 mammographie tous les 2 ans
si espérance de vie ≥ 5 ans
devant une anomalie infra-clinique, même CAT que chez
la femme plus jeune (échographie, biopsie)
CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE
APRES 75 ANS
• → masse palpable 81% (10 à 80 mm)
• → mammographie systématique 9%
• → anomalie de la plaque aréolo-mamelonnaire 4%
•
•
Rétraction mammelonnaire à différencier de la simple invagination
Maladie de Paget
• → écoulement mamelonnaire 3%
• → adénopathie axillaire 1%
• → surveillance d’un K du sein déjà traité
TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN
DE LA FEMME AGEE
CHIRURGIE (même>90 ans)
→ mammectomie : permet d’éviter la radiothérapie
→++ si possible conservatrice en fonction des préférences de la patiente
moins de complications bracchiales
→ curage axillaire ou ganglion sentinelle SI traitement adjuvant non hormonal possible
RADIOTHERAPIE
→ moins utile que chez la femme plus jeune parce que le risque
de récidive locale est plus faible
donc pas d’indication si absence de gg palpable
K de petite taille dont l’exérèse a été complète
→ protocole sur 5 semaines entraînant de nombreux transports donc pas toujours suivi
de façon complète
→ curative, associée à une hormonothérapie
CHIMIOTHERAPIE (en cas de RH-) étude 2006-2008
→ myélosensibilité plus importante (protocole CMF)
→ préférer les anthracyclines mais toxicité cardiaque (doxorubicine)
→ Herceptin
bien tolérée si filtration glomèrulaire normale
HORMONOTHERAPIE (RE+)
TAMOXIFENE
→ le TMX adjuvant X 5 ans donne les mêmes résultats que chez la femme plus jeune
→ le TMX néo-adjuvant permet de réduire le volume tumoral
→ le TMX administré seul :
risque de récidive locale > 70%
- 50% de survie sans rechute à 2 ans
ANTIAROMATASE
LES METASTASES (cutanées, osseuses, cérébrales)
→ hormonothérapie en première intention si récepteurs +
le taux de réponse est plus élevé >70 ans
→ antiaromatases FEMARA
ARIMIDEX
→ chimiothérapie : à discuter au cvas pas cas
EFFETS SECONDAIRES DE L’HORMONOTHERAPIE
→ TAMOXIFENE :
risque thrombo-embolique ++ à cet âge
K de l’endomètre
→ ANTIAROMATASES :
arthralgies
ostéoporose
retentissement cognitif ?
CANCER DU COL
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Essayer de faire faire 1 frottis sauf si la patiente a été suivie régulièrement jusqu’à 60 ans et n’a plus de vie
sexuelle
35% des cancers du col surviennent après 60 ans
la plupart de ces patientes n’ont jamais eu de frottis
–
Tenir compte de l’espérance de vie
CANCER DE L’ENDOMETRE
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Ils surviennent dans 75% des cas chez des femmes ménopausées mais fréquence
maximum à 60-64 ans
Toute métrorragie > 70 ans est très suspecte (Echo-BE-IRM)
Chirurgie si possible car les complications de la radiothérapie sont plus sévères chez les
femmes plus âgéesDéveloppement de la coelio opératoire presque tjs possible sauf insuff cardiaque majeure
(moins de morbidité et de durée de séjour)
CANCER DE LA VULVE
•
•
35% surviennent après 70 ans
vulvectomie partielle - Laser
PROLAPSUS GENITAUX
•
Révélés par :
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- perception de tumeur vulvaire
- pesanteur périnéale
- incontinence urinaire
- dysurie
STADES
I) Descente intra-vaginale
II) Apparition à la vulve
III Extèriorisation débutante
IV) Extèriorisation complète
Les stades III et IV doivent être pris en charge en raison des conséquences urinaires, infectieuses et
traumatiques
Conduite à tenir : - Chirurgie
- Pessaire
LE PESSAIRE
• Indications: prolapsus
chez 1 femme ne pouvant pas
ou ne voulant pas chirurgie
• Ne tient pas si périnée délabré (stade IV)
• Risque de démasquer 1 IU (effet pelote)
• Taille déterminée par calibrage avec diff modèles
• (nouveaux modèles en silicone plus souples)
• Changer tous les 6 mois- nettoyer avec antiseptique
Peut être source d’infections
d’érosions entraînant une anémie
Intérêt des estrogénes
LA CHIRURGIE
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•
Chez la femme ≥ 75 ans sans limite d’âge, utiliser la voie basse
+/- hystèrectomie
+/- matériel prothètique
Anesthèsie génèrale ou loco-régionale
Conserver la perméabilité vaginale- Les techniques de fermeture du vagin sont
réservées aux femmes à l’état génèral très altèré après échec du pessaire
Rechercher l’IU < intervention car elle peut être masquée par un effet pelote du
prolapsus
PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Vulvites
Vaginites
Vulvo-vaginites
Les vulvites
-
révélées par prurit, brûlure, douleur
-
à l’examen rougeur éventuellement associée à
- œdème
- micro-ulcération
- érosion
- suintement
Étiologies
- Mycoses (antibiothérapie, diabète) →vulvite vernissée
- Diabétides : dermo-épidermites mycotiques, bactériennes ou mixtes étendues
À différencier des eczémas lichenifiés
des dystrophies vulvaires: tout prurit n’est pas une mycose
des cystites: toute brûlure n’est pas une cystite
CAT : BETADINE – Crème antimycotique
Les vaginites
• Vaginites estro-prives ou atrophiques
• Écoulement jaune foncé ou brunâtre, fétide, suspect
• Mais au speculum: muqueuses amincies, pâles, fragiles au moindre contact ou même
• “ pleurant le sang ” sans lésion visible
• COLPOSEPTINE suivie si récidive d’une estrogénothérapie à visée locale de longue durée
Vaginites ou vulvo-vaginites bactériennes
Ecoulement jaune ou verdâtre (proteus, klebsiella, EC)
accompagnant une infection urinaire
contamination fécale
Vulvovaginites mycotiques
Ecoulement blanchâtre ou jaune cailleboté
• CAT
Pas d’examen bactério
• Coûteux et inutile car
Pas d’antibiothérapie par voie générale
Sauf infection urinaire associée
Les antibiogrammes ne sont pas adaptés aux traitements anti-infectieux locaux
Susceptible de provoquer ou d’aggraver une mycose
Ovules
POLYGYNAX dans les infections bactériennes (Néomycine,Polymyxine,Nystatine)
À proscrire dans les mycoses au profit d’un antimycotique spécifique d’autant que
les dérivés de l’ECONAZOLE sont actifs sur les Gram+
le Ciclopiroxolamine (MYCOSTER crème) est actif sur les Gram + et -
PATHOLOGIE VULVAIRE
Le prurit vulvaire
-
à ne pas négliger (peut révéléer un K), donc toujours examiner
ETIOLOGIES :
→ non pas la mycose rare à cet âge (sauf diabétique ou antibiothérapie)
→ parfois une lichenification par grattage souvent psychosomatique
→ comme la vulvodynie idiopathique
→ un psoriasis toujours possible mais rarement isolé
→ mais aussi une dysplasie ou K in situ :
Maladie de Bowen : carcinome épidermoïde intra-épithélial évoluant dans 20 à 30% des
cas vers un K invasif
Maladie de Paget : adénocarcinome in situ des glandes sudoripares associé dans 20%
des cas à un K profond de voisinage ou à distance à rechercher (vessie, utérus, ovaire,
colon, peau, sein).
ou même un K invasif sous forme d’une tumeur bourgeonnante ou ulcérée de diagnostic évident
à l’œil nu.
→ Le plus souvent une DYSTROPHIE VULVAIRE
ASPECT PATHOGNOMONIQUE
Blancheur d’une partie ou de la totalité de la vulve, parfois seulement ivoirine ou
jaunâre
Brillance de la muqueuse qui est lisse et fine mais les petites lèvres peuvent être épaissies, rugueuses
et rigides (injectées de cire)
Atrophie des reliefs qui peuvent être symphysés avec enfouissement du clitoris et disparition des
petites lèvres, sténose orificielle, fissures des sillons interlabiaux
Lésions associées
→ Hyperkératose (leucoplasie)
→ Erythroplasie
→ Troubles pigmentaires : plages brunâtres non épaissies ni ulcérées
→ Crête longitudinale blanche ano-vulvaires, volontiers fissuraires
→ lésion de grattage
érosion
télangiectasie
ulcérations multiples et disséminées
Lésions de voisinage
macules nacrées périnéo-crurales
atteinte péri-anale : cercle blanc papyracé
atteinte des sillons génito-cruraux : pseudo-intertrigo blanc ou légèrement rosé à
tendance fissuraire.
A DIFFERENCIER
de l’atrophie sénile : muqueuse dépolie, sèche, sans blancheur ni brillance,
atrophie prédominant sur la moitié inférieure, non prurigineuse
de la maladie de Bowen : plage érythroplasique bien limitée
de la maladie de Paget : nappe rouge vif, brillante, bien limitée, parsemée de
ponctuations blanchâtres
de la lichenification : peau épaissie, quadrillée avec accentuation des plis muqueux,
aspect grisâtre
CONDUITE A TENIR
corticothérapie locale de classe I (DERMOVAL)
biopsie des leucoplasies
en cas d’échec du traitement à deux mois : biopsie des zones rouges
surveillance tous les 6 mois à 1 an à vie :
- le risque de survenue d’un K sur dystrophie est < 4% mais dans 60%
des K de la vulve, on retrouve une dystrophie ignorée, mal traitée ou
mal suivie.
TUMEURS VULVAIRES BENIGNES
Kyste sébacé
Ectopie urétrale plus ou moins polypoïde
Kyste de la glande de Bartholin (tiers postérieur de la grande lèvre)
Kyste muqueux vulvaire
A NEGLIGER
METRORRAGIES
Toujours explorer même si minimes
S’assurer de l’origine génitale (TV-speculum)
ETIOLOGIES
→ origine basse :
vulve : ulcérations
érosions
ectopie urètre
vagin-col : colpite atrophique
ulcérations sur pessaire
cancer
→ origine haute :
endomètre +++ : endométrite (hydrorrhée)
polypes
hyperplasie atypique
cancer
fibrome : NON sauf sous-muqueux
trompes
ovaires
EXPLORATIONS
→ frottis parfois difficiles
→ biopsie de col ou de vagin/colposcopie après estogènes locaux
→ BE : souvent difficile
→ écho-doppler : peut être difficile (mauvaise échogénicité, prolapsus, obésité)
renseignements : cavité liquidienne
épaisseur endométriale
aspect endométrial
polypes
annexes
vascularisation
→ IRM si doute de cancer
CONDUITE A TENIR
→ endométrite : antibiothérapie à large spectre X 15 jours
BE de contrôle
→ polypes : hystéroscopie – curetage
→ hyperplasie atypique : hystérectomie
→ traitement palliatif du cancer de l’endomètre :
progestatif (CHLORMADINONE)
analogues du LH-RH (DECAPEPTYL
ENANTONE)
Estrogenotherapie a visee locale
– Indications
–
–
–
–
Prurit par sécheresse muqueuse
Traumatismes du pessaire
Ectropion hémorragique de l’uretre
Instabilité vésicale
Modalités
•
Par voie générale
–
estriol
PHYSIOGINE
½ cp/j ou 1j/2
Par voie locale (ovule ou crème)
estriol
GYDRELLE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,5 mg ovule
TROPHICREME 0,1 % crème vagin
estriol + Döderlein FLORGYNAL gél vaginale
TROPHIGIL gél vaginale
promestriene
COLPOTROPHINE crème et ovules