Les complications sur chambres implantables

Revue de Morbi-Mortalité
en oncologie
au CHU-Hôpitaux de Rouen
1
27 novembre 2015
Dr Marion Lottin, pharmacien
Département d’Epidémiologie et de Santé Publique
Plan

Qu’est ce qu’une Revue de Morbi-Mortalité?

RMM Chambres implantables

RMM Chimiothérapie
2
Qu’est ce qu’une RMM?
3
Objectifs




Méthode continue d’amélioration de la qualité
Démarche d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
Analyse collective, rétrospective et systémique
Des cas marqués par la survenue
d'un décès,
 d’une complication,
 d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient


Finalité : mise en œuvre et suivi d'actions visant à améliorer la prise
en charge des patients et la sécurité des soins.

Toutes les personnes assistant à ces réunions sont tenues au secret
professionnel.
Déroulement des réunions

Environ 2h, 2 à 3 cas présentés

Présentation des résultats de la surveillance (si spécifique)

Présentation des cas :


Par le(s) membre(s) de l'équipe l'ayant analysé en respectant l'anonymat des
patients et des professionnels ayant réalisé la prise en charge ;

Identification des problèmes rencontrés par l'équipe et/ou des alternatives de
prise en charge ;

Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs,
analyse éventuelle de la récupération, synthèse et enseignements à retirer de
l'analyse;

Décision immédiate et collective de la ou des actions correctives à réaliser

Modalités de suivi et d'évaluation des actions engagées sont précisées
Bilan d’avancement des mesures d’amélioration décidées lors des
précédentes réunions
Analyse des évènements

Analyse globale, prenant en compte tous les éléments en
interaction, ayant contribué à la prise en charge d'un patient.

Doit permettre de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou
des individus.

Permet d’extraire les forces et les vulnérabilités existantes en vu
de la mise en place d’actions d'amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins.

Sans porter de jugement sur les personnes, ni rechercher un
coupable ou un responsable.
Analyse des évènements : méthode ALARM

4 étapes
Enquête chronologique détaillée factuelle
 Identifier des écarts de soins



Identifier des erreurs «système» /analyse systémique



Facteurs patents = causes immédiates
Facteurs latents = facteurs systémiques = causes profondes =
causes racines
Proposer des actions correctives, les mettre en place et les suivre
Différents niveaux de défaillance
Liés au patient
 Individuels
 Liés à la tâche
 Liés à l’équipe
 Liés à l’environnement
 Liés à l’organisation
 Liés à l’institution

Obligations règlementaires

Haute Autorité de Santé (HAS)

Institut National du Cancer (INCa) : guide méthodologie des RMM
en cancérologie (2009)

Evénement indésirable grave en cancérologie :






D'autres évènements indésirables en cancérologie :



Décès en cours de traitement en phase curative de la pathologie cancéreuse dans
les 30 jours suivant la dernière prise en charge thérapeutique (chirurgie,
radiothérapie ou traitements médicaux des cancers),
Evénements Indésirables Graves de Grade 4 et de Grade 5 du tableau
CTCAE/CTC (Common Terminology Criteria for Adverse Events and Common
Toxicity Criteria) du National Cancer Institute.
Evènements Indésirables Graves de Grade 4 et de Grade 5 de la classification des
complications chirurgicales de Clavien-Dindo ;
Transfert dans un service de réanimation en cours de traitement en phase curative
de la pathologie cancéreuse dans les 30 jours suivant la dernière prise en charge
thérapeutique (chirurgie, radiothérapie ou traitements médicaux des cancers) ;
Ré hospitalisation non programmée.
Ré-intervention précoce dans un délai d'un mois après l'acte initial ;
Dysfonctionnement au niveau des chambres implantables percutanées.
Evènements Porteurs de Risques (EPR) en cancérologie :

Ils peuvent relever de dysfonctionnements organisationnels et/ou structurels, de
non-conformité aux standards et aux recommandations de bonnes pratiques, ou
être relies à la qualité de l’information délivrée au patient ;
8
Chambres implantables
Surveillance + RMM
9
Introduction

Intérêt des systèmes d’abord implantable:




Réponses possibles



Permettre un accès au réseau veineux profond dans le cadre de
certaines pathologies chroniques
Tout en maintenant une qualité de vie satisfaisante au patient
Sans augmenter les risques liés à la prise en charge
Chambre implantable
Cathéter PICC-line
Risques inhérents à l’utilisation de tels dispositifs


Risques lors de la pose : infectieux, hémorragique (hématome),
pneumothorax
Risques lors des utilisations répétées : infectieux, déplacement de
l’extrémité distale du cathéter, disjonction KT/boitier…
10
Introduction : chambre implantable
11
Introduction : cathéter PICC-line
Cathéter central à insertion périphérique
12
La surveillance des complications sur
chambres implantables au CHU de Rouen

Objectifs :



Début : mai 2008


Pneumologie BG et CN / Chirurgie Vasculaire et Thoracique
Puis extension dans le cadre d’un projet de recherche en
partenariat avec le centre H. Becquerel :




Suivi de la fréquence des complications
Identification de cas pour la RMM (mise en place de mesures
d’amélioration)
Uro-Digestif
Dermatologie
CRLCC Henri Becquerel
Actuellement au CHU : deux surveillances sous l’égide de la
fédération de cancérologie


Filière broncho-pulmonaire (Pôle Thorax-Vaisseaux)
Filière uro-digestive (Pôle Viscéral)
13
Méthode
secteurs et patients

Les patients surveillés
Cancer (traité par chimiothérapie IV)
 Avec CI posée et/ou utilisée au CHU
 Exclusion des patients en situation de soins palliatifs


Pôle Thorax-Vaisseaux
Bloc de chirurgie vasculaire
 Clinique pneumologique à Charles Nicolle
 Service de pneumologie à Bois-Guillaume


Pôle Viscéral
Bloc de chirurgie uro-digestive
 Service de chirurgie digestive
 Services d’hépato-gastro-entérologie et d’urologie (HDJ, HDS)

14
PARCOURS
DU PATIENT
PMSI +
Cahier de
bloc
Logiciel
CHIMIO
PMSI +
Cahier de
bloc
REPERAGE
DES COMPLICATIONS
Pose de CIP
(bloc Opératoire)
Codage des actes (PMSI)
+ Cahier de bloc
Cure de chimiothérapie
Cahier de signalements
Ablation de CIP
Codage des actes
(PMSI)
+ Cahier de bloc
(bloc Opératoire)
Analyse des signalements
(DESP)
Validation des complications
(DESP+ Médecin)
15
Edition des résultats de la surveillance (1 par trimestre)
+ RMM (1 par semestre)
Méthode
Repérage des complications

Complications concernées :
 Type
 Infectieuses (bactériémiques, locales)
 Mécaniques (déplacement KT, obstruction, extravasation,
pneumothorax, thrombose, rotation du boitier…)
 Modifiant la prise en charge du patient : arrêt ou report de chimio,
prolongation séjour, examen complémentaires, ablation CI,…
16
Définitions des complications infectieuses

Infections bactériémiques certaines
Hémocultures (HC) différentielles (délais de positivité entre
les HC sur chambre implantable (CI) et les HC périphériques
de plus de 2 heures) ;
 Apparition de signes cliniques lors de l’utilisation de la ligne
veineuse (branchement d’une perfusion) ;
 Association d'une hémoculture périphérique positive avec





Soit une infection locale au même germe que celui retrouvé en
périphérie (mise en évidence par écouvillonnage ou prélèvement
à la seringue d'un écoulement),
Soit un sepsis clinique résolutif dans les 48 heures après l'ablation
de la CI,
Soit une culture de la chambre positive au même germe que celui
retrouvé en périphérie, en l'absence de tout autre foyer infectieux.
Soit une culture de l'extrémité distale du cathéter de la CI positive
(> ou = à 10^3 UFC/mL ) au même germe que celui retrouvé en
périphérie , en l'absence de tout autre foyer infectieux.
17
Définitions des complications infectieuses

Infections locales certaines





Culture positive de l'intérieur de la chambre, (Kurul
Lancet Oncol 2002) ;
Rougeur, douleur, œdème ou écoulement purulent au
niveau de la chambre et/ou du trajet du cathéter (Barbut
Pathol Biol 2004) ;
Présence de pus à l'intérieur de la chambre ;
Présence de pus dans la loge de chambre ou au niveau
de l ‘incision (cicatrice) ayant permis l’insertion de la
chambre (Barbut Pathol Biol 2004) ;
Culture positive lors d'un prélèvement à l'aiguille à
l'intérieur de la loge de la CI.
18
Surveillance des chambres implantables
Objectif 1 : alerte si augmentation de la fréquence des complications

Exemple au pôle viscéral :
Sentiment des équipes cliniques d’une augmentation
des infections sur chambre implantable
 Résultats de la surveillance : augmentation significative
des infections bactériémiques (p < 0.001)

Incidence/100CI-trimestre
Incidences des infections locales et bactériémiques
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Nov-Jan Fev-Avr
2010
2010
Mai-Juil Août-Oct Nov-Déc Jan-Mars Avr-Juin Juil-sept
2010
2010
2010
2011
2011
2011
oct-dec
2011
jan-mars
2012
avr-juin
2012
juil-sept
2012
oct-dec
2012
jan-mars
2013
avr-juin
2013
juil-sept
2013
19
Infections bactériémiques
Infections locales
Surveillance des chambres implantables
Objectif 1 : alerte si augmentation de la fréquence des complications

Recherche dans les dossiers
Pas de pathologie particulière identifiée
 Germes variables
 Le plus souvent à distance des poses de CIP


Causes possibles identifiées en RMM
Recrutement de nouvelles infirmières dans le service, moins
expérimentée
 Nouveau protocole d’utilisation des CIP


Méconnaissance? Inadaptée?
Modification de profil des patients?
 Infection nosocomiale ou communautaire?
 Augmentation du nombre de signalement?


Décision RMM
Audit par l’infirmier hygiéniste sur le protocole d’utilisation des CIP
 Rechercher délai entre les Hc + et l’entrée du patient

20
Surveillance des chambres implantables
Objectif 1 : alerte si augmentation de la fréquence des complications
1 an après l’alerte...
Incidence/100CI-trimestre
Incidences des infections locales et bactériémiques
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Nov- Fev-Avr Mai-Juil AoûtJan
2010 2010
Oct
2010
2010
NovDéc
2010
Jan- Avr-Juin Juil- oct-dec jan- avr-juin juil-sept oct-dec jan- avr-juin juil-sept oct-dec jan- avr-juin juil-sept
Mars 2011
sept
2011 mars 2012 2012 2012 mars 2013 2013 2013 mars 2014 2014
2011
2011
2012
2013
2014
Infections bactériémiques
Infections locales
21
Surveillance des chambres implantables
Objectif 1 : alerte si augmentation de la fréquence des complications
A ce jour...
Incidence/100CI-trimestre
Incidences des infections locales et bactériémiques
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Nov- Fev- Mai- Août- Nov- Jan- AvrJan
Avr
Juil
Oct
Déc Mars Juin
2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011
Juil- octjan- avrjuiloctjan- avrjuiloctjan- avrjuiloct- janv- avrilsept dec mars juin sept dec mars juin sept dec mars juin sept dec mars juin
2011 2011 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013 2014 2014 2014 2014 2015 2015
Infections bactériémiques
Infections locales
Actions à renouveler, à prévoir en continu...
22
Surveillance des chambres implantables
Objectif 2 : repérer des problématiques générales

Difficultés décrites par les cliniciens pour l’obtention des délais de positivité sur
les hémocultures (notamment sur Bois-Guillaume)

Importantes pour le diagnostic certain des infections sur chambre implantable

Réalisation d’une étude


Objectifs

Connaître le taux de réalisation des hémocultures avec délai

Identifier les causes de non-réalisation
Méthodologie :

Identification des patients ayant eu au moins une demande d’hémocultures avec
délai de positivité en 2012 (par la bactério)

Recherche dans les dossiers biologiques

Réalisation ou non

Si non réalisation, cause
Surveillance des chambres implantables
Objectif 2 : repérer des problématiques générales

Résultats principaux

171 demandes d’hémocultures avec DP

98 hémocultures avec DP réalisées


57,3% des demandes (IC95% [49,5%-64,8%])
Motifs de non réalisation

Délai d’acheminement au laboratoire trop long : 36, soit 21,1% des
demandes (IC95% [15,2%-27,9%])

Prélèvements non conformes (le plus souvent que Hc périphériques
prélevées ou que Hc sur CIP prélevées) : 37, soit 21,6% des demandes
(IC95% [15,7%-28,6%])

Proportion des motifs de non réalisation dans les deux secteurs similaires

Environ 50% pour délai d’acheminement trop long et 50% pour prélèvement
non conforme
Surveillance des chambres implantables
Objectif 2 : repérer des problématiques générales
Bois-Guillaume
Charles Nicolle
Hémocultures
réalisées
9
(11,7%)
11 (14,3%)
57
(74,0%)
28
(29,8
%)
Délai
d'acheminement
trop important
Prélèvements non
conformes
25
(26,6
%)
41
(43,6
%)
Surveillance des chambres implantables
Objectif 2 : repérer des problématiques générales

Mesures d’amélioration retenues :
•
Formation des IDE au prélèvement des Hc avec DP
–
Devrait permettre de diminuer de moitié les non-réalisation sur les
deux sites
•
•
Augmenter le délai d’acceptation des prélèvements
•
< 1 h => délai effectué et rendu sans réserve
•
1h < acheminement < 2h => délai effectué et rendu sous réserve
•
< 2 h => non effectué
Refaire une étude portant sur les 6 mois suivant la période de
formation pour évaluer l’impact de ces mesures
Surveillance des chambres implantables
Objectif 3 : alimenter la RMM chambre implantable

RMM Chambres implantables au CHU-Hôpitaux de Rouen
Tous les 6 mois dans chaque secteur
 Pluridisciplinaire


Médecins, chirurgiens, cadres, infirmières
hygiénistesépidémiologistes, bactériologistes, pharmaciens
Présentation et discussion des résultats de la surveillance du
dernier trimestre
 Point sur les mesures d’amélioration identifiées lors des
précédentes réunions
 Discussion des cas de complications sélectionnées

 mesures d’amélioration
27
Surveillance des chambres implantables
Objectif 3 : alimenter la RMM chambre implantable

Présentation du cas


Cf. signalement et fiche d’analyse
Décisions :
Prise en compte ATCD patients (1èr report de pose, 1ère
cure en périphérique) dans l’ordre de passage
programmé au bloc opératoire
 Transmission de l’ordre de passage au bloc aux
équipes cliniques afin d’anticiper le brancardage des
patients et éviter la perte de temps entre interventions

RMM Chimiothérapie
29
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Méthodologie

Evènements indésirables retenus
Graves
 Et inattendus
 Survenus chez les patients adultes suivis au CHU de
Rouen pour une chimiothérapie anticancéreuse
 A l’exclusion des évènements indésirables associés aux
chambres implantables


Deux méthodologies
Extractions de séjours à partir des données
médicalisées du système d’information (PMSI)
 Signalement par les équipes cliniques dans un cahier
de recueil (CRPV)

Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
ETAPE 1
EXTRACTION
Méthodologie : Extractions de séjours (PMSI)
Extraction par un médecin informaticien du DIM
File active de patients
Au moins un séjour codé PMSI Z51.1 entre le 01/01/2012 et le 31/12/2012
Passage aux
urgences
Décès
Séjours en
Réanimation
ETAPE 2
ANALYSE
Analyse des données par l’interne en pharmacie
Consultation du dossier médical informatisé
Imputabilité de la chimiothérapie
anticancéreuse dans l’admission ou le décès
ETAPE 3
VALIDATION
Possible
Non, autre cause
Validation par l’oncologue responsable médical de la RMM Chimiothérapie
Revue de Morbi-Mortalité
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
ETAPE 1
EXTRACTION
Méthodologie : Extractions de séjours (PMSI)
Extraction par un médecin informaticien du DIM
File active de patients
Au moins un séjour codé PMSI Z51.1 entre le 01/01/2012 et le 31/12/2012
Passage aux
urgences
Décès
Séjours en
Réanimation
ETAPE 2
ANALYSE
Analyse des données par l’interne en pharmacie
Consultation du dossier médical informatisé
Imputabilité de la chimiothérapie
anticancéreuse dans l’admission ou le décès
ETAPE 3
VALIDATION
Reproductibilité Possible
Non, autre cause
Temps
d’analyse
VPP
Validation par l’oncologue responsable médical de la RMM Chimiothérapie
Revue de Morbi-Mortalité
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Résultats : Extractions de séjours (PMSI)
File active (séjours Z51.1)
N = 7255 séjours chez 1092 patients
63,6 ans [52,4-74,9]
67,9% d’hommes
Décès
Passage aux Urgences
Séjour en Réanimation
dans les 15j suivant le séjour Z51.1
N = 43 séjours
dans les 15j suivant le séjour Z51.1
N = 161 séjours
dans les 15j suivant le séjour Z51.1
N = 5 séjours
35 décès inclus
141 séjours inclus chez 118 patients
62 ans [52,4-74,9] - 89% H
65,1 ans [54,1-76,2 ans] - 82,9% H
VPP = 42%
10 minutes / dossier
Soit environ 7h au total
Concordance imputabilité
= 26 %
VPP = 33%
8 minutes / dossier
Soit environ 21h au total
2 séjours inclus chez 2 patients
VPP = 0
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Résultats : Extractions de séjours (PMSI)
Causes des séjours
(tous séjours confondus, N = 209)
60
50
40
30
20
10
0
Cause du décès
Cause du passage aux urgences
Cause du séjour en réanimation
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Méthodologie : Cahiers de signalements

Mis en place par le CRPV

Destinés au signalement des effets indésirables et des
erreurs médicamenteuses associés à la chimiothérapie

1 cahier par unité de soins d’oncologie

Information des services

Relevé hebdomadaire du cahier par l’interne en
pharmacie du CRPV

Analyse des signalements par le CRPV
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Résultats : Cahiers de signalements
Types de signalements reçus
N = 115
35
30
25
20
15
10
5
0
Pneumo HCN
N = 56
Hépato-Gastro-Entérologie
N = 59
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Méthodologie : analyse par molécule
37
Repérage des évènements indésirables associés à la chimiothérapie anticancéreuse
Méthodologie : analyse par molécule
38
Revue de Morbi-Mortalité
Organisation
Recensement et analyse des cas
(DESP – CRPV)
Validation des cas
(Médecin référent)
Sélection des cas pour la RMM
(Médecin référent - DESP – CRPV)
Revue de Morbi-Mortalité
Rédaction du compte-rendu
(DESP)
Bilan annuel d’activité
Revue de Morbi-Mortalité
 Cas d’une patiente de Pneumologie
 Carboplatine : doses calculées en AUC donc dépendant de la fonction rénale
 Chez cette patiente, forte baisse de la creat entre C1 et C2
 Donc forte augmentation des doses de Carboplatine
 Appel de la pharmacie
 Suite à la discussion avec le médecin responsable du patient, diminution des
doses
 AUC 5 = 900mg à AUC 4 = 760 mg
 Cause possible de diminution de la créatininémie
 Amélioration fonction rénale (peu probable)
 Perte de poids
 Dénutrition
 Oncologues d'oncologie digestive
 Interprétation systématique des chiffres de creat en parallèle de ceux de
l’albumine sérique afin d'évaluer l'état nutritionnel du patient.
 Mesures d’amélioration
 Appel systématique de la pharmacie pour des variations de doses importantes
(notamment pour la Carboplatine)
 Demander un dosage d l'albumine sérique parallèlement à la créatininémie
 Sensibilisation des internes aux méthodes de calcul des doses par la logiciel
CHIMIO, notamment pour la Carboplatine
40