Interregion: Sein (principes de prise en charge)

Interregion:
Sein (principes de prise en charge)
Ce référentiel, dont l'utilisation s'effectue sur le fondement des principes déontologiques d'exercice personnel de la
médecine, a été élaboré par un groupe de travail pluridisciplinaire de professionnels des réseaux de cancérologie
d'Alsace (CAROL), de Bourgogne (ONCOBOURGOGNE), de Champagne-Ardenne (ONCOCHA), de Franche-Comté
(ONCOLIE) et de Lorraine (ONCOLOR), en tenant compte des recommandations nationales, et conformément aux
données acquises de la science au 5 décembre 2014.
Sommaire
1 Généralités
1.1 Liens et documents PDF à télécharger
2 Diagnostic et bilan
2.1 Examen clinique
2.2 Bilan biologique
2.3 Imagerie

2.3.1 Mammographie

2.3.2 Echographie mammaire

2.3.3 Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire

2.3.4 IRM

2.3.5 Conclusion du bilan

2.3.6 Classification mammographique ACR (American College of Radiology - 2003) et ANAES
(2002)
2.4 Actes invasifs diagnostiques

2.4.1 Biopsies à l'aiguille

2.4.1.1 Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)

2.4.1.2 Macrobiopsies assistées par aspiration (14 à 7 G)

2.4.2 Cytoponction

2.4.3 Biopsie chirurgicale

2.4.4 Biopsie cutanée en zone inflammatoire
2.5 Bilan d'extension locorégional
2.6 Bilan d'extension général
2.7 Explorations fonctionnelles

2.7.1 Fraction d'Ejection Ventriculaire
3 Conduite à tenir devant une lésion suspecte
3.1 Tumeur non palpable

3.1.1 Bilan diagnostique

3.1.2 Anomalies mammographiques
1/122

3.1.2.1 Anomalies mammographiques avec micro calcifications

3.1.2.2 Anomalies mammographiques avec masses, distorsion architecturale ou asymétrie
focales

3.1.2.3 Nodule échographique solide (masse) suspect : ACR4, ACR5, ACR3 avec facteurs
de risques particuliers

3.1.2.4 Catégories d'évaluation en échographie ACR (American College of Radiology) BIRADS - Ultrasons 2003 ; Edition française.
3.2 Tumeur palpable

3.2.1 Bilan diagnostique
4 Bilan d'extension après diagnostic
4.1 Carcinome infiltrant
5 Informations nécessaires pour présenter un dossier de cancer du sein en RCP
5.1 Description du cas soumis

5.1.1 1. Données administratives

5.1.2 2. Oncogénétique

5.1.3 3. Comorbidités avec incidence directe

5.1.4 4. Statut ménopausique

5.1.5 5. Antécédents cancérologiques mammaires

5.1.6 6. Taille, poids, statut OMS

5.1.7 7. Description clinique et diagnostic préopératoire de la tumeur

5.1.8 8. Type d'intervention et date

5.1.9 9. Bilan d'extension si indiqué

5.1.10 10. Compte-rendu anatomo-pathologique
5.2 Question posée à la RCP
5.3 Propositions de la RCP
6 Anatomo-pathologie
6.1 Examen anatomo-pathologique d'une microbiopsie

6.1.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomopathologique

6.1.2 Renseignements fournis par le préleveur

6.1.3 Compte-rendu histologique

6.1.3.1 Examen extemporané de la lésion mammaire
6.2 Examen anatomo-pathologique d'une pièce opératoire mammaire

6.2.1 Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu anatomopathologique

6.2.2 Renseignements fournis par le préleveur

6.2.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant

6.2.4 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un carcinome in situ
6.3 Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires

6.3.1 Pièce de curage

6.3.2 Ganglion sentinelle
6.4 Grade histopronostique
6.5 Evaluation de l'activité proliférative
2/122
6.6 Evaluation du statut HER2

6.6.1 Critères de positivité en immunohistochimie

6.6.2 Recommandations pour la détermination du statut HER2 par hybridation in situ
6.7 Evaluation des récepteurs hormonaux
6.8 Evaluation d'uPA/PAI-1
6.9 Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie


6.9.1 Classification de Sataloff

6.9.1.1 Tumeur primaire mammaire :

6.9.1.2 Ganglions axillaires :
6.9.2 Classification de Chevallier
7 Classifications
7.1 Classifications TNM 7ème édition 2009

7.1.1 Tumeur primitive (T)

7.1.2 Adénopathies régionales (N)

7.1.3 Métastases à distance (M)
7.2 Classification histopathologique pTNM

7.2.1 Tumeur primitive (pT)

7.2.2 Adénopathies régionales (pN)

7.2.3 Classification par stade
8 Chirurgie
8.1 Généralités
8.2 Techniques

8.2.1 Mammectomie radicale modifiée (Patey)

8.2.2 Mastectomie partielle

8.2.3 Geste ganglionnaire associé

8.2.4 Chirurgie des tumeurs opérables d'emblée
8.3 Carcinome in situ

8.3.1 Eléments décisionnels péjoratifs

8.3.1.1 Eléments radiologiques

8.3.1.2 Eléments histologiques

8.3.2 Bilan d'extension

8.3.3 Traitements
9 Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle (hors essai clinique)
9.1 Généralités
9.2 Techniques
9.3 Indications

9.3.1 Dans les carcinomes canalaires in situ

9.3.2 Dans les cancers infiltrants

9.3.2.1 Résultats pour les cancers infiltrants
9.4 Curage axillaire complémentaire
9.5 Surveillance
10 Recommandations pour la reconstruction mammaire (RM)
3/122
10.1 La reconstruction mammaire immédiate (RMI)

10.1.1 Indications de la RMI
10.2 La reconstruction mammaire secondaire (RMS)
10.3 Récidive locale après traitement conservateur
11 Radiothérapie
11.1 Généralités
11.2 Indications


11.2.1 Aire mammaire

11.2.1.1 Après traitement conservateur : Sein

11.2.1.2 Après traitement non conservateur : Paroi
11.2.2 Aires ganglionnaires

11.2.2.1 Chaîne mammaire interne (CMI)

11.2.2.2 Irradiation sus-claviculaire

11.2.2.3 Irradiation axillaire
11.3 Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle positif
11.4 Cas des personnes âgées
11.5 Cas particuliers
11.6 Bibliographie

11.6.1 Pour la radiothérapie post mastectomie : N+

11.6.2 Pour la radiothérapie post mastectomie : N-

11.6.3 Pour indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :

11.6.4 Pour le boost :

11.6.5 Pour traitement non conservateur : N+

11.6.6 Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :

11.6.7 Cancer du sein métastatique d'emblée :

11.6.8 Radiothérapie hypofractionnée
11.7 Arbres de décision : radiothérapie après chirurgie

11.7.1 Radiothérapie après traitement conservateur

11.7.2 Radiothérapie après traitement non conservateur
12 Traitement médical adjuvant
12.1 Généralités
12.2 Chimiothérapie

12.2.1 Indications (Cf. Arbres de décisions)

12.2.2 Moyens et modalités

12.2.2.1 Polychimiothérapie
12.3 Anticorps monoclonaux (trastuzumab)

12.3.1 Population concernée

12.3.2 Modalités de traitement

12.3.3 Surveillance cardiaque
12.4 Biphosphonates
12.5 Hormonothérapie

12.5.1 Définitions
4/122

12.5.1.1 Récepteurs

12.5.1.2 Femme ménopausée

12.5.2 Traitement

12.5.3 Modalités d'administration

12.5.4 Indications d'hormonothérapie

12.5.4.1 Chez la femme non ménopausée (au diagnostic)

12.5.4.2 Après la ménopause (au diagnostic)
12.6 Arbres de décisions selon RH et HER2
13 Traitement médical néo-adjuvant
13.1 Chimiothérapie néo-adjuvante

13.1.1 Indications

13.1.2 Modalités et moyens de la chimiothérapie néo-adjuvante
13.2 Hormonothérapie néo-adjuvante
14 Cancer du sein métastatique
14.1 Généralités
14.2 Indications
14.3 Modalités de traitement


14.3.1 Absence de critère d'agressivité : HORMONOTHERAPIE

14.3.1.1 Chez la femme non ménopausée

14.3.1.2 Après la ménopause
14.3.2 Présence de critères d'agressivité : CHIMIOTHERAPIE

14.3.2.1 Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase est <12
mois

14.3.2.2 Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >12 mois et/ou

14.3.2.3 Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2

14.3.3 Recommandations possibles en fonction des AMM disponibles actuellement

14.3.4 Tableau reprenant les protocoles référencés dans la littérature
15 Cas particuliers
15.1 Métastases accessibles à des traitements spécifiques en complément des traitements généraux

15.1.1 Métastases cérébrales

15.1.2 Métastases osseuses

15.1.3 Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement chirurgical ou à un
traitement par radiologie interventionnelle

15.1.3.1 Pulmonaires (0,4 %)

15.1.3.2 Hépatiques (4 à 5 %)

15.1.4 Métastases méningées

15.1.5 Métastases pleurales


15.1.5.1 Traitement systémique

15.1.5.2 Traitement local
15.1.6 Métastases péricardiques

15.1.6.1 Traitement systémique

15.1.6.2 Traitement local
5/122
15.2 Traitement des personnes âgées
16 Oncogénétique
16.1 Modalités de prise en charge en oncogénétique

16.1.1 Consultation de génétique

16.1.2 RCP oncogénétique
16.2 Prédisposition aux cancers associée aux gènes BRCA1/2

16.2.1 Indications de consultation : prédisposition aux cancers associés aux gènes BRCA1/2

16.2.1.1 1) Pour un cas-index et/ou proposant (premier cas venant consulter
dans une nouvelle famille)

16.2.1.2 2) Apparenté d'un patient porteur d'une mutation
16.3 Prédisposition génétique au cancer du sein chez les femmes dont le résultat BRCA est non
informatif
16.4 Prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et Fraumeni)

16.4.1 Indications de consultation
16.5 Prédisposition associée au gène CDH1

16.5.1 Indications de consultation
16.6 Syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK 11 (transmission autosomique dominante)

16.6.1 Indications de consultation
16.7 Syndrome de Cowden : gène PTEN (transmission autosomique dominante)

16.7.1 Indication de consultation

16.7.1.1 Critères pathognomoniques

16.7.1.2 Critères majeurs

16.7.1.3 Critères mineurs
16.8 Consultations d'oncogénétique

16.8.1 Alsace

16.8.2 Bourgogne

16.8.3 Champagne-Ardenne

16.8.4 Franche-Comté

16.8.5 Lorraine

16.8.6 Autres régions françaises
17 Traitement du cancer du sein chez l'homme
18 Surveillance
18.1 Surveillance des cancers du sein traités

18.1.1 Références
18.2 Surveillance des femmes à haut risque de cancer du sein
18.3 Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation BRCA1/2

18.3.1 Standard

18.3.2 Prise en charge du risque mammaire

18.3.3 Prise en charge du risque ovarien

18.3.4 Prophylaxie

18.3.4.1 Mastectomie prophylactique

18.3.4.2 Annexectomie bilatérale prophylactique
6/122

18.3.4.3 Chimioprévention

18.3.5 Prise en charge des hommes porteurs de mutation des gènes BRCA

18.3.6 Surveillance spécifique chez les femmes dont le résultat BRCA est non informatif
18.4 Surveillance : prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et Fraumeni)
18.5 Surveillance : prédisposition associée au gène CDH1
18.6 Surveillance : syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK11 (transmission autosomique dominante)
18.7 Surveillance : syndrome de Cowden : gène PTEN (transmission autosomique dominante)
18.8 Réseaux de surveillance

18.8.1 Réseau GENECAL

18.8.2 Réseau ONCOGENE
19 Fertilité, grossesse et cancer du sein
19.1 Préservation de la fertilité

19.1.1 Correspondants locaux

19.1.1.1 Alsace

19.1.1.2 Bourgogne

19.1.1.3 Champagne-Ardenne

19.1.1.4 Franche-Comté

19.1.1.5 Lorraine
19.2 Grossesse et cancer du sein
20 Oncogériatrie
20.1 Evaluation oncogériatrique

20.1.1 Définition

20.1.2 Objectif

20.1.3 Bénéfices attendus
20.2 Démarche clinique

20.2.1 Etape de criblage ("screening")

20.2.2 Procédure d'évaluation gériatrique

20.2.3 Prise en soins oncogériatriques
20.3 En pratique

20.3.1 Quoi ?

20.3.2 Par qui ?

20.3.3 Pour qui ?

20.3.4 Comment ?
20.4 Résultats
20.5 Annexes

20.5.1 Droits de la personne âgée malade

20.5.2 Sites d'intérêt sur l'évaluation gériatrique

20.5.3 Les unités de coordination en oncogériatrie (UCOG)
7/122
Généralités
Ce référentiel présente les démarches diagnostiques et thérapeutiques des cancers du sein, en
dehors des mesures de dépistage, individuel ou collectif. Les modalités de prise en charge en
oncogénétique chez les personnes prédisposées aux cancers du sein ou de l'ovaire sont
également développées.
Les principes et modalités techniques des différents traitements sont présentés dans les
différentes rubriques du sommaire ci-dessus.
Les médecins traitants disposent d'un guide ALD sur la prise en charge des cancers du sein
(janvier 2010) complété de la liste des actes et des prestations correspondantes. Les guides ALD
en cancérologie, édités par la Haute Autorité de Santé et l'Institut National du Cancer, explicitent
la prise en charge optimale et le parcours de soins d'un patient admis en ALD.
Liens et documents PDF à télécharger
Recommandations de prise en charge spécialisée : cancer du sein in situ (décembre
2009).
Recommandations de prise en charge spécialisée : cancer du sein infiltrant non
métastatique (juillet 2012).
uPA/PAI-1, Oncotype DX™, MammaPrint® - Valeurs pronostique et prédictive pour une
utilité clinique dans la prise en charge du cancer du sein (décembre 2013).
A télécharger sur Institut National du Cancer
8/122
Diagnostic et bilan
Examen clinique
Anamnèse, interrogatoire, antécédents carcinologiques familiaux (en précisant
l'âge de
survenue) : sein, ovaire, côlon et rectum, et autres cancers, en particulier : sarcome des tissus
mous, ostéosarcome, tumeurs cérébrales, leucémie, cortico-surrénalome, cancer du poumon,
tumeur des plexus choroïdes, carcinome gastrique de forme diffuse, cancer de la prostate,
cancer du pancréas (Cf. le chapitre Oncogénétique).
Description de la tumeur + schéma :

taille

mobilité

topographie (rayon horaire, distance au mamelon)

revêtement cutané

anomalie du mamelon (Paget, déviation, rétraction, écoulement mamelonnaire).
Notion d'évolutivité (PEV = poussée évolutive) :

PEV 1 : doublement en moins de six mois

PEV 2 : inflammation limitée à une partie du sein

PEV 3 : inflammation diffuse de l'ensemble de la glande (mastite).
Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires homo et controlatérales. En cas
d’adénopathie axillaire isolée, compléter le bilan.
Recherche d'une hépatomégalie, points d'appel osseux, pulmonaire, autres.
Bilan biologique
Il est adapté à la taille de la lésion et à la présentation clinique :

NF Plaquettes, bilan de coagulation, groupe sanguin si besoin

Transaminases

Bilirubine

GammaGT

Phosphatases alcalines

Calcémie corrigée

Urée

Créatininémie

Sérologies hépatite B et C, option HIV

CA 15-3.
9/122
Imagerie
Cf. Guide du bon usage des examens radiologiques de la S.F.R. (version 2013).
Mammographie
Incidences face et oblique. Le profil permet de préciser la topographie d'une anomalie et la
morphologie de certaines micro calcifications
("Même en cas d'anomalie à l'évidence maligne, il faut réaliser au moins un profil pour situer
l'anomalie" :
Cahier des charges des radiologues
J Radiol 2006; 87 : 1S32).
Si foyer de micro calcifications : clichés localisés agrandis de face et de profil.
Si opacité : clichés localisés plus ou moins agrandis.
Echographie mammaire
Sonde dédiée haute fréquence minimum 7,5 MHz.
Si seins denses ou de densité intermédiaire
(composition de type 3 : 51 à 75 % de glande ou de type 4 : >75 % de glande).
Si anomalie clinique.
Si anomalie mammographique (masse).
Mesure de la lésion, localisation selon le rayon horaire, la distance au mamelon et la profondeur.
Echographie ganglionnaire axillaire et sus-claviculaire
En cas de suspicion de cancer du sein.
Avec prélèvement percutané si ganglion suspect (palpable ou critères échographiques :
disparition du caractère excentré du hile, caractère hypoéchogène du cortex, épaississement du
cortex >3 mm diffus ou nodulaire, forme ronde du ganglion, vascularisation corticale en mode
Doppler) afin d'éviter une procédure d'identification de ganglion sentinelle en cas de positivité.
IRM
Suspicion de tumeur

Anomalie clinique sans traduction mammographique ou échographique (par
exemple : anomalie douteuse à la palpation, maladie de Paget du mamelon pour
rechercher une lésion profonde).

Sein inflammatoire sans lésion retrouvée par mammographie et échographie.

Asymétrie franche de densité ou anomalie mammographique visible sur une seule
incidence et échographie normale afin de confirmer ou d'infirmer l'existence d'une
lésion et d'en préciser la topographie.
10/122
Tumeur connue

Recherche de multifocalité lorsque l'imagerie classique est d'interprétation difficile
(densité mammaire de type 3 ou 4), en particulier en cas de carcinome lobulaire
infiltrant ; la multifocalité suspectée doit être confirmée par histologie.

L'IRM peut permettre la détection d'un cancer controlatéral, mais cette indication
n'a pas été retenue par la HAS.

Indication possible en cas de chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre du bilan
de l'extension locale et de l'évaluation de la réponse au traitement

Dans le bilan d'extension locorégional d'un cancer du sein prouvé, l'IRM peut être
proposée dans des cas particuliers, pouvant être validés lors de la RCP :

en cas de discordance entre la clinique, la mammographie et l'échographie
pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique,
notamment pour les carcinomes lobulaires

en
cas
de
choix
thérapeutiques
difficiles
(chirurgie
oncoplastique,
traitements néo-adjuvants)

chez les femmes de moins de 40 ans

chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein.
Référence
Haute Autorité de Santé
Place de l'IRM mammaire dans le bilan d’extension locorégional pré-thérapeutique du cancer du sein.
Rapport d'évaluation. Mars 2010. 104p.
Conclusion du bilan
La conclusion du bilan d'imagerie doit comporter la catégorie d'évaluation ACR BI-RADS.
Classification mammographique ACR (American College of Radiology 2003) et ANAES (2002)
ACR 0
L'évaluation mammographique est incomplète ; nécessite une évaluation additionnelle (ou
complémentaire) en imagerie et/ou les mammographies antérieures pour comparaison
ACR 1
Négatif
ACR 2
Constatations bénignes
ACR 3
ACR 4
ACR 5
ACR 6
Anomalie probablement bénigne (- de 2 % de risque de malignité) : proposition d'une
surveillance initiale à court terme
Anomalie suspecte - Une biopsie doit être envisagée
(Haute probabilité de malignité ≥ 95 %) - Une action appropriée doit être entreprise
(presque certainement malin)
Résultat de biopsie connu - Malignité prouvée - Une action appropriée doit être entreprise
Références
ACR BI-RADS, - Deuxième édition française (basée sur la 4ème édition américaine), traduction sous la responsabilité
de la SFR et de la SOFMIS.
Système de comptes-rendus et de données d'imagerie du sein de l'ACR, 2003 ; 194-197.
11/122
Classification en six catégories des images mammographiques en fonction du degré de suspicion de leur caractère
pathologique (en dehors des images construites et des variantes du normal) - Correspondances avec le système
BIRADS de l'American College of Radiology (ACR) Février 2002 /3 pages .
Haute Autorité de Santé
Place de l'IRM Mammaire dans le bilan d’extension locorégional préthérapeutique du cancer du sein.
Rapport d'évaluation. Mars 2010. 104 p.
Actes invasifs diagnostiques
Biopsies à l'aiguille
Microbiopsies au pistolet (18 à 14 G)
Un calibre de 14 G est privilégié si cela est techniquement possible.
Elles sont le plus souvent guidées par l'échographie (ou la stéréotaxie) et indiquées (standard)
en cas de :

imagerie suspecte

nécessité de diagnostic histologique :

préopératoire

si chimiothérapie première envisagée.
La mise en place d'un clip est conseillée pour identifier le site tumoral pour les lésions
infracliniques.
Macrobiopsies assistées par aspiration (14 à 7 G)
Elles sont réalisées avec guidage stéréotaxique :

sur foyers de micro calcifications (ACR 4, ACR 5, ACR 3 si antécédents familiaux
faisant suspecter une prédisposition génétique, mutation délétère BRCA prouvée,
antécédents de lésion à risque identifiée par biopsie, traitement hormonal de la
ménopause (THM)). Les prélèvements sont assistés par aspiration de préférence.
Les indications de ces procédures doivent être validées en RCP.

la mise en place d'un clip est recommandée.
Biopsie sous guidage IRM : Cf. Macrobiopsie sous aspiration de la lésion de la glande
mammaire par voie trans-cutanée avec guidage remnographique (IRM)

indications (à valider en RCP) : lésions visibles uniquement par IRM (après bilan
iconographique complet : mammographie et échographie ciblée)

BI-RADS 4

BI-RADS 5

BI-RADS 3 :

lésion homolatérale à un cancer (si cela peut modifier la prise en
charge thérapeutique)


lésion controlatérale à un cancer

présence de facteurs de risque (haut risque de cancer)
la mise en place d'un clip est systématique.
12/122
Cytoponction
Elle n'a de valeur que si elle est positive.
Elle reste réalisable s'il existe une impossibilité de microbiopsies.
Elle peut avoir un intérêt devant un ganglion suspect (la positivité permet d'éviter une procédure
d'identification du ganglion sentinelle).
Biopsie chirurgicale
Elle reste exceptionnelle en cas de lésion inaccessible au radiologue ou en l'absence de lésion
individualisée : ses indications doivent être discutées en RCP.
Biopsie cutanée en zone inflammatoire
Elle est utile en cas de discordance radioclinique.
Bilan d'extension locorégional
Inventaire lésionnel

sein concerné : taille de la ou des lésions

recherche de multifocalité

topographie et distance entre les lésions

sein controlatéral

description des sites ganglionnaires.
Il peut être nécessaire de compléter le bilan d'imagerie par des clichés mammographiques
supplémentaires, une nouvelle échographie, une IRM dans des cas particuliers ou d'autres
examens. Ces examens sont réalisés dans le même temps que le bilan initial ou dans un
deuxième temps (lorsqu'un diagnostic de cancer est confirmé mais que l'image initiale
n'évoquait pas formellement un cancer, en particulier dans le cadre d'un bilan de dépistage).
L'identification d'un cancer dans un sein doit inciter à rechercher d'autres images qui n'avaient
pas attiré l'attention initialement.
Bilan d'extension général
Carcinomes in situ : pas de bilan d'extension.
Carcinomes infiltrants : le bilan d'extension sera réalisé de préférence avant chirurgie, en
particulier en cas de triple négatif, d'HER2+++, de cancers inflammatoires (T4d), de cancers
localement avancés ou d'atteinte ganglionnaire prouvée par cytologie. Il doit être complet. (Cf.
carcinome infiltrant).
Cf. Recommandations de l’INCa et de la SFSPM juillet 2012 : Cancer du sein infiltrant non
métastatique, Questions d’actualité
13/122
Compte-tenu des faibles prévalences observées chez les patientes atteintes de tumeurs T1 et T2
(inférieures ou égales à 5 cm) sans envahissement ganglionnaire clinique, il n'est pas
recommandé de réaliser un bilan d'extension systématique, en l'absence de point d'appel
clinique chez ces patientes.
En pratique, un bilan d'imagerie d'extension est recommandé :

pour les tumeurs cT3-T4 : tumeurs de plus de 5 cm ou avec extension directe à la
paroi thoracique (invasion du muscle pectoral exclue) et/ou à la peau

pour les tumeurs cN+

après chirurgie, en cas d'envahissement ganglionnaire macrométastatique.
Le bilan d'extension de première intention peut reposer sur l'une des 3 options suivantes :

radiographie de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse

TDM thoraco-abdominal et scintigraphie osseuse

TEP-TDM au 18-FDG (stade IIB à IV, cancer du sein inflammatoire, suspicion de
récidive, évaluation thérapeutique en cas de chimiothérapie néo-adjuvante).
Explorations fonctionnelles
Fraction d'Ejection Ventriculaire
Isotopique ou échographique.
Si un traitement par anthracyclines ou trastuzumab est prévu.
14/122
Conduite à tenir devant une lésion suspecte
Tumeur non palpable
Bilan diagnostique
15/122
Anomalies mammographiques
Anomalies mammographiques avec micro calcifications
16/122
Anomalies
mammographiques
avec
masses,
distorsion
architecturale
ou
asymétrie focales
17/122
Nodule échographique solide (masse) suspect : ACR4, ACR5, ACR3 avec facteurs
de risques particuliers
Catégories d'évaluation en échographie ACR (American College of Radiology)
BI-RADS - Ultrasons 2003 ; Edition française.
Catégorie 0 Incomplet
Une imagerie additionnelle est nécessaire avant l'évaluation finale
Catégorie 1 - Négatif
Pas de lésion trouvée (surveillance de routine)
Catégorie 2 -
Pas de signe de malignité ; par exemple kyste (surveillance de routine
Constatations bénignes
selon l'âge, prise en charge clinique)
Catégorie 3 - Anomalie Probabilité de malignité <2 % : aspect de fibroadénome, kystes
probablement bénigne
Catégorie 4 - Anomalie
suspecte
Catégorie 5 - Haute
compliqués, amas de microkystes (surveillance initiale à court terme)
Probabilité de malignité intermédiaire, une biopsie doit être envisagée
Cancer presque certain (probabilité de malignité >95 %), une action
probabilité de malignité appropriée doit être entreprise
Catégorie 6 - Cancer
connu
Malignité prouvée par biopsie, avant d'instituer le traitement
18/122
Tumeur palpable
Bilan diagnostique
Bilan d'extension après diagnostic
Carcinome infiltrant
Définitions

Tumeur inflammatoire* : rougeur ou chaleur locale

Tumeur opérable d'emblée** : tumeur classée T inférieure ou égale à 3 cm, N0,
N1.
19/122
Informations nécessaires pour présenter un
dossier de cancer du sein en RCP
Tous
les
dossiers
doivent
être
validés
en
RCP
idéalement
en
préopératoire
(impérativement pour les cas d'HER2+++) et au minimum en postopératoire.
Description du cas soumis
1. Données administratives
Le nom et le prénom seront inscrits dans leur intégralité pour la mise à jour des données de la
RCP mais pourront être cachés lors de la présentation pour raison d'anonymat.
La date de naissance est nécessaire, avec l'âge actuel au jour où le dossier de la patiente est
présenté, pour plus de clarté.
Le lieu de naissance est nécessaire pour éviter les doublons.
Le lieu de résidence peut être utile pour le choix du lieu de traitement.
2. Oncogénétique
Antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et âge de survenue.
Critères oncogénétiques en RCP :

gestes prophylactiques

mutation non identifiée et forte prédisposition

traitement curatif pour les femmes mutées.
3. Comorbidités avec incidence directe
Antécédent médical ou chirurgical pouvant interférer dans la décision du traitement ultérieur :
essentiellement
les
accidents
thrombo-emboliques,
pathologies
cardiaques,
pathologies
mentales.
Antécédent carcinologique (Hodgkin...), pathologies ostéo-articulaires (ostéoporose...)
Les médicaments pouvant limiter une prescription dans le cadre du traitement (anticoagulants,
neuroleptiques, antidépresseurs...).
4. Statut ménopausique
Le
statut
hormonal
de
la
patiente
doit
apparaître
clairement :
ménopausée
-
non
ménopausée, sous traitement de la ménopause ou non (le traitement de la tumeur se fera plus
en fonction du statut hormonal que de l'âge).
20/122
5. Antécédents cancérologiques mammaires
Si la patiente a déjà présenté un premier cancer du sein, des renseignements précis doivent
figurer : la date, son statut hormonal, le côté, le diagnostic histologique précis, les traitements
effectués et leurs dates de réalisation.
La localisation dans le sein (quadrant), le type de chirurgie, le type de chimiothérapie et les
doses de radiothérapie, voire l'utilisation d'une hormonothérapie et/ou thérapie ciblée
(immunothérapie) sont des notions majeures s'il s'agit d'une récidive locorégionale.
De
même,
les
antécédents
cancéreux
ayant
nécessité
l'utilisation
de
chimiothérapie,
radiothérapie et/ou thérapie ciblée (immunothérapie) pour d'autres localisations sont importants
à connaître.
6. Taille, poids, statut OMS
7. Description clinique et diagnostic préopératoire de la tumeur
Il est important de connaître le côté, la localisation, la taille de la tumeur, la taille du sein (taille
du bonnet de soutien-gorge), ainsi que la distance entre plusieurs tumeurs.
Le diagnostic préopératoire : il n'y a, a priori, pas de chirurgie cancérologique du sein sans
diagnostic préopératoire par micro- ou macrobiopsie. Le compte-rendu anatomo-pathologique de
cette biopsie est indispensable.
8. Type d'intervention et date
La date est indispensable pour les délais entre les différentes étapes thérapeutiques. Le type
d'intervention se décline en "mastectomie", "mastectomie partielle" ou "zonectomie" et "curage
axillaire" ou "ganglion sentinelle".
9. Bilan d'extension si indiqué
10. Compte-rendu anatomo-pathologique
Cf. Données minimales à renseigner pour les tumeurs primitives (INCa, 2011).
Question posée à la RCP
Théoriquement les dossiers protocolaires ne nécessitent pas de discussion en RCP : si le dossier
est soumis à la RCP, il doit exister une raison précise, qui gêne l'application du référentiel :
cette notion doit exister dans la question afin de générer la réponse la plus précise
possible.
Distinguer s'il s'agit d'un avis pré- ou postopératoire.
Propositions de la RCP
Le coordinateur de la RCP se doit d'expliciter la prise de décision finale afin de justifier une
décision non protocolaire.
21/122
Anatomo-pathologie
Examen anatomo-pathologique d'une microbiopsie
Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu
anatomo-pathologique
A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-rendu anatomopathologique) (décembre 2011)
Renseignements fournis par le préleveur
Informations demandées :

raisons ayant conduit à la biopsie

antécédents sénologiques

information sur une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante

informations radiologiques sur la cible visée dont la taille radiologique de la lésion

topographie : rayon et distance du mamelon pour chaque lésion (optionnel)

dans un but de traçabilité du prélèvement tissulaire (afin de ne pas compromettre
la qualité des examens moléculaires sur tissus), date et heure de la réalisation de
l'acte de prélèvement.
Note : le formol neutre tamponné dilué à 10 % (formol à 4 %) est recommandé pour fixer les biopsies.
Compte-rendu histologique
Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compterendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)
D'autres informations peuvent être transmises :

pour un carcinome infiltrant :

les
différents
scores
du
grading
histopronostique
en
précisant
(différenciation, anisocaryose, mitose). Le grading peut être complété par
le MSBR, et/ou l'index mitotique (nombre de mitoses/mm2)

score Ki67

pour un carcinome canalaire in situ : préciser la présence ou non de nécrose

pour les carcinomes lobulaires in situ : la terminologie de LIN (1, 2, 3) peut
continuer à être utilisée en attente de référentiels nationaux.
Examen extemporané de la lésion mammaire
Il peut être indiqué dans quelques cas peu fréquents, après discussion préalable entre le
chirurgien et le médecin ACP.
22/122
Il est utile pour l'appréciation macroscopique de la marge d'exérèse (distance entre la tumeur et
les berges chirurgicales) lorsque celle-ci est douteuse chirurgicalement et/ou radiologiquement.
En raison des difficultés diagnostiques potentielles et afin de ne pas compromettre la fiabilité du
diagnostic histologique final par perte ou altération du matériel tissulaire dûe à la congélation, il
n’est pas indiqué pour les lésions infracliniques en particulier pour l’examen :

des foyers de micro calcifications

des lésions inférieures à 1 cm

des lésions papillaires intrakystiques ou intracanalaires.
Examen anatomo-pathologique
mammaire
d'une
pièce
opératoire
Données d'identification du dossier patient rattachées au compte-rendu
anatomo-pathologique
A fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compte-rendu anatomopathologique) (décembre 2011)
Renseignements fournis par le préleveur
Informations demandées :

indication opératoire

antécédents sénologiques

localisation de la ou des lésions dans le sein (rayon et distance du mamelon pour
chaque lésion), si possible avec schéma

présence d'un ou de plusieurs clips métalliques de repérage et leur topographie

traitements antérieurs, en particulier néo-adjuvants

résultats des prélèvements antérieurs préopératoires (cytologies, microbiopsies,
macrobiopsies)

transmission de la radiographie peropératoire de la pièce (hors mastectomie) et
des données radiologiques préopératoires

orientation tridimensionnelle de la pièce (repères mis en place par le chirurgien)

dans un but de traçabilité du prélèvement tissulaire (afin de ne pas compromettre
la qualité des examens moléculaires sur tissus), date et heure de la réalisation de
l'acte de prélèvement et de la fixation.
Il est recommandé d'envoyer la pièce fraîche, non ouverte dans l'heure qui suit
l'exérèse ;
si impossibilité, mettre en place un protocole de fixation en dehors du laboratoire,
en concertation avec les médecins ACP
Note : le formol neutre tamponné dilué à 10 % (formol à 4 %) est recommandé pour fixer les pièces opératoires.
Option : un prélèvement destiné à la tumorothèque peut être réalisé.
23/122
Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un cancer infiltrant
Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compterendu anatomo-pathologique) (décembre 2011)
Précisions et informations complémentaires :

taille (et poids en option) de la pièce

échantillonnage ou prélèvement in toto de la pièce (nombre et type de blocs)

nombre, taille et localisation du ou des foyers tumoraux résultant de la
confrontation des données macroscopiques et des constatations microscopiques. En
cas de foyers multiples, préciser la distance séparant les différentes lésions

les différents scores du grading histopronostique en précisant : différenciation,
anisocaryose, mitose. Le grading peut être complété par le MSBR et/ou l'index
mitotique (nombre de mitoses/mm2)

présence d'emboles vasculaires lymphatiques strictement péritumoraux, d'emboles
dermiques. Concernant les emboles lymphatiques péritumoraux (il s'agit d'emboles
sans ambiguïté), en apprécier l'importance de façon semi-quantitative. Proposition
de restitution dans le compte-rendu pour les emboles lymphatiques (accord
d'expert) :

il n'a pas été objectivé d'emboles lymphatiques péritumoraux

présence de rares emboles lymphatiques péritumoraux

présence de nombreux emboles lymphatiques péritumoraux

présence d'un envahissement cutané (dermique ou épidermique avec ulcération)

appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure en mm de la
distance entre la lésion infiltrante et in situ associée et la berge* la plus proche

en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie,
l'importance de l'atteinte doit être précisée (front d'extension mesuré en mm)

préciser la présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie,
mammotome, exérèse), notamment en l'absence d'identification sur la pièce, de la
lésion antérieurement diagnostiquée

réaliser le bilan des lésions associées

score Ki67
* : on définit trois types de berges : berge profonde avec fascia, berge superficielle et berge à contact glandulaire.
24/122
Eléments du compte-rendu anatomo-pathologique d'un carcinome in
situ
Données minimales à fournir selon les recommandations du document INCa-SFP (fiche compterendu anatomopathologique) (décembre 2011)
Précisions et informations complémentaires en cas de CCIS ou de CLIS pléomorphe :

présence ou non de nécrose

architecture prédominante

appréciation de la qualité de l'exérèse : localisation et mesure en mm de la
distance entre la lésion in situ et la berge la plus proche

en cas d'atteinte des berges d'exérèse ou de la marge de sécurité prédéfinie,
l'importance de l'atteinte doit être précisée (front d’extension mesuré en mm)

préciser la présence de remaniements cicatriciels post-interventionnels (biopsie,
mammotome, exérèse)

réaliser le bilan des lésions associées.
Eléments
du
compte-rendu
anatomo-pathologique
d'analyse des ganglions lymphatiques axillaires
Pièce de curage
L'analyse et le compte-rendu de l'examen des ganglions lymphatiques doit répondre aux critères
de la classification pN (UICC 2009). L'examen histologique des ganglions axillaires s'effectue sur
des ganglions inclus in toto (sauf métastase macroscopiquement évidente) à partir de tranches
macroscopiquement sériées.
Curage ganglionnaire :

nombre de ganglions métastatiques/nombre de ganglions examinés

présence ou non d'effraction capsulaire

préciser la taille de la métastase maximale.
Ganglion sentinelle
Le ganglion sentinelle se définit par un ganglion "chaud" ou bleu.
Aucun standard n'est défini à l'heure actuelle quant à la procédure d'analyse de ces ganglions
en anatomie pathologique, mais il existe des recommandations européennes.
Une analyse peropératoire du ganglion sentinelle par empreinte ou par coupe en congélation
peut permettre de compléter d'emblée le curage si le ganglion sentinelle est envahi.
L'examen histopathologique définitif des ganglions sentinelles nécessite :

une inclusion en totalité de ces ganglions

une analyse sur coupes sériées en histologie standard (le plus souvent des coupes
sériées espacées de 200 microns sont utilisées)

en l'absence de métastase en coloration HE, une analyse par immunohistochimie
(Ac anti-cytokératine) peut révéler des métastases occultes.
25/122
Grade histopronostique
L'importance du grade histopronostique en tant que facteur pronostique important et
indépendant dans les cancers du sein n'est plus à démontrer ; le système le plus utilisé est le
grade SBR (Scarff-Bloom-Richardson).
Il est actuellement recommandé d'utiliser le grade proposé par Elston et Ellis, système SBR(EE),
de valeur pronostique équivalente et de reproductibilité supérieure.
Le grade s'applique à tous les carcinomes infiltrants. Il ne s'applique pas aux carcinomes in situ.
En cas de carcinome infiltrant de 1 à 2 mm, les critères du grade sont difficilement évaluables ;
une assimilation peut être tentée avec les anomalies cellulaires de l’in situ de voisinage.
Le grade prend en compte trois critères histologiques, cotés de 1 à 3, décrits dans le tableau cidessous :
Grading SBR (Scarff-Bloom-Richardson) modifié par Elston et Ellis
1. Différenciation tubulo-glandulaire :
proportion de tubes ou glandes dans la tumeur (en % de surface tumorale)
Score
>75 % : tumeur bien différenciée
1
10 à 75 % : tumeur moyennement différenciée
2
<10 % : tumeur peu différenciée
3
2. Pléomorphisme nucléaire : degré d'atypie
apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes
1
Pléomorphisme modéré
2
Variations marquées de taille, de forme, avec nucléoles proéminents
3
Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x400 ; valeurs définies pour un champ
de 0,48 mm de diamètre ; calibrage du microscope nécessaire pour des champs
différents)
0 à 6 mitoses
1
7 à 12 mitoses
2
>12 mitoses
3
AU TOTAL
Grade I
3, 4, 5
Grade II
6, 7
Grade III
8, 9
26/122
Diamètre du champ
Surface pour
(mm, objectif x40)
10 champs (mm2)
0,4
1,26
0,425
1,42
0,45
1,59
0,475
1,77
0,5
1,96
0,525
2,16
0,55
2,37
0,575
2,60
0,6
2,83
0,625
3,07
0,65
3,32
0,675
3,58
0,7
3,85
Le total des scores définit trois grades :

grade I : total des scores de 3 à 5

grade II : total des scores de 6 et 7

grade III : total des scores de 8 et 9.
Evaluation de l'activité proliférative
Elle repose sur le dénombrement des mitoses en HE/HES ou à l'aide de techniques
immunohistochimiques (Ki67).
Le dénombrement des mitoses nécessite l'analyse de 10 champs consécutifs dans la zone la
plus mitotique de la lésion repérée au faible grossissement, en périphérie, sur le front de
progression tumorale.
Le résultat est exprimé en nombre de mitoses pour 10 champs à l'objectif x40 (grossissement
x400) (se référer à des abaques de seuils selon le diamètre de l'objectif) ou par surface (mm²).
Ki67 : la protéine est exprimée dans le noyau au cours des différentes phases du cycle cellulaire
(G1, S, G2 et M). Ki67 permet de repérer les cellules non quiescentes inscrites dans le cycle de
prolifération. Les techniques IHC de révélation du signal demandent à être régulièrement
évaluées par des contrôles qualité internes et externes. Le résultat (score) est exprimé en
pourcentage de cellules infiltrantes marquées.
27/122
Il est proposé d’utiliser dans ce référentiel, les seuils de 10 et 30 % (il s’agit de scores
moyens, et non de scores limités aux hot-spots) pour les indications de chimiothérapie.
Un outil web (Ki67 recoGE) permet de déterminer l'index Ki67, en cas de marquage tumoral
IHC hétérogène par plages. Il a été conçu par les pathologistes du Grand Est, en collaboration
avec les cliniciens, dans le cadre du réseau interrégional de cancérologie mammaire
http://www.afaqap.org/index-ki67 (AFAQAP).
Evaluation du statut HER2
Actuellement pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance du statut HER2
de la tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
La biopsie est préconisée pour le test HER2.
Il est recommandé de re-biopsier (si possible) les rechutes locales ou à distance et redéterminer le statut HER2.
L'évaluation du statut HER2 peut être aussi effectuée aussi sur pièce opératoire à partir d'un
bloc en paraffine représentatif de la tumeur.
Cette évaluation peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.
Re-tester n'est pas souhaitable sur la pièce opératoire :

si le premier test sur la microbiopsie était négatif en cas de carcinome de grade I et
RE+ et RP+ [canalaire NOS, lobulaire, tubuleux (≥ 90 %c.), mucineux (≥ 90 %c.),
cribriforme (≥ 90 %c.), adénoïde kystique (≥ 90 %c.) et ± carcinomes secrétants].
Re-tester est souhaitable sur la pièce opératoire :

si le premier test était positif en cas de carcinome de grade I et RE+ et RP+
[canalaire NOS, lobulaire, tubuleux (≥ 90 %c.), mucineux (≥ 90 %c.), cribriforme
(≥ 90 %c.), adénoïde kystique (≥ 90 %c.) et ± carcinomes secrétants]

si le premier test était négatif dans les circonstances suivantes :

tumeur de grade III

tumeur peu cellulaire

pièce chirurgicale avec un contingent de haut grade non représenté sur la
biopsie

résultat sur la biopsie ambigu pour IHC et HIS

doute sur la représentativité et/ou la qualité de la biopsie.
Une fixation permettant la réalisation des techniques HIS est indispensable. Le fixateur
recommandé est le formol neutre tamponné à 4 %.
La méthode immunohistochimique (IHC) est considérée comme la première option pour
l'évaluation du statut HER2.
Recommandations pour la détermination du statut HER2 par IHC :
28/122

suivre les recommandations des tests standardisés commercialisés et utiliser des
automates

calibrer sa technique selon les recommandations publiées

fixer pendant 6 à 72 h (selon les nouvelles recommandations de l'ASCO)

mettre en place des procédures d'assurance-qualité internes et externes

renseigner la base nationale HER2 : HERFrance (http://www.herfrance.afaqap.org).
Références
Penault-Llorca F, Balaton A, Sabourin JC et al.
Groupe d'évaluation des facteurs pronostiques par immunohistochimie dans les cancers du sein (GEFPICS).
Immunochemistry evaluation of HER2 status in infiltration breast cancer: technical protocol and interpretation
guidelines].
Ann pathol. 2002;22:150-157.
Penault-Llorca F, Vincent-Salomon A, Mac Grogan G et al
Mise à jour 2014 des recommandations du GEFPICS pour l'évaluation du statut HER2 dans les cancers du sein en
France.
Ann Pathol. 2014 ;34:352-365
MacGrogan G, MathieuM-C , Poulet B et al.
Recommandations du GEFPICS concernant la phase pré-analytique pour l’évaluation de HER2 et des récepteurs
hormonaux dans le cancer du sein : mise à jour 2014.
(in press)
Critères de positivité en immunohistochimie
Vérifier le niveau de positivité des témoins internes et externes.
Utiliser la grille de réponse standardisée (Recommandations ASCO Wolff et al.). Les règles de
lecture doivent être conformes aux recommandations internationales et françaises.
Le marquage spécifique est localisé à la membrane cytoplasmique des cellules tumorales. Il doit
être complet ou peut rarement être incomplet à condition d’être homogène. Le marquage
cytoplasmique ne doit pas être pris en compte.
Seul le statut des cellules carcinomateuses infiltrantes doit être pris en considération.
L'analyse doit préciser la proportion de cellules marquées et l'intensité du marquage. Elle
conduit à établir le score (Cf. tableau ci-dessous) reconnu pour décider d'un traitement ciblé par
un anticorps anti-HER2.
Rejeter le test IHC en cas de :

marquage membranaire des canaux et des lobules normaux. Le marquage
membranaire des cellules apocrines est admis

marquage cytoplasmique gênant

artéfacts d'écrasement ou de bordure évidents

témoins de la réaction non valides.
29/122

La conclusion énonce clairement le statut HER2 et le cas échéant la nécessité de
mise en œuvre d'une technique complémentaire (immunohistochimie à refaire
et/ou hybridation in situ).
Règle de lecture de l'intensité du marquage :
Score

forte : bien visible au x4-x5

modérée : perceptible au x4-x5 et bien visible au x10-x20

faible : imperceptible au x4-x5, perceptible au x10-x20, bien visible au x40.
Marquage
Indication thérapeutique
anti-HER2
Absence de marquage
OU
0
Marquage membranaire complet ou incomplet et faible ou modéré
Non
dans ≤ 10 % des cellules invasives
Marquage membranaire complet ou incomplet et faible, non
1+
perceptible au faible grossissement, dans >10 % des cellules
Non
invasives
Marquage membranaire complet modéré dans >10 % des cellules
invasives
OU
2+
Marquage membranaire incomplet* modéré à fort dans >10 %
équivoque des cellules invasives
Oui, si HIS positive
OU
Marquage membranaire complet fort dans ≤ 10 % des cellules
invasives (hétérogène)
3+
Marquage membranaire complet et fort dans >10 % des cellules
invasives
Oui
* Pour les marquages incomplets si :
architecture micropapillaire : marquage incomplet basolatéral, excluant le pôle apical inversé, quelle que soit
l'intensité, et dans >10 % des cellules tumorales invasives.
marquage incomplet ou basolatéral dès lors qu'il est visible au faible grossissement (x4-5) dans >10 % des cellules.
30/122
Recommandations
pour
la
détermination
du
statut
HER2
par
hybridation in situ
La technique est réservée à des centres spécialisés.
L'HIS est une méthode indirecte de la détection de la cible thérapeutique HER2. On détecte
l'amplification du gène et non sa surexpression et il peut y avoir surexpression sans amplification
(rare, discordance dans <5 % de cas).
Pour l'HIS, on ne parle plus d'amplification mais de la positivité.
Comptage d'au minimum 20 cellules, en cas d'hétérogénéité ≥ 40 cellules.
Vérifier les témoins internes (les signaux dans le tissu normal).
Résultat
HER2 négatif
Nombre
Ratio
de copies
HER2/C17
<4
Quel que soit le
ratio
Indication
Statut HER 2
thérapeutique antiHER2
HER2 non amplifié
Non
Discussion de l'éligibilité
4≤
HER2 équivoque
signaux
<2,0
HER2 <6
HER2 équivoque.
en RCP en fonction de
Refaire le test : autre
l'ensemble des données
bloc tumoral, ganglion ou
clinico-biologique si
métastase
statut équivoque
confirmé
HER2 amplifié ≤
10 % de la
population
tumorale
HER2 amplifié.
4≤
signaux
Population amplifiée ≤
≥ 2,0
HER2 <6
Tester le contingent
métastatique éventuel
4≤
HER2 positif
10 % : préciser le %.
signaux
Discussion de l'éligibilité
en RCP en fonction de
l'ensemble des données
clinico-biologiques
HER2 amplifié.
≥ 2,0
HER2 <6
Population amplifiée >
Oui
10 % : préciser le %.
Quel que soit le
ratio.
HER2 positif
≥6
Préciser le % de
HER2 amplifié.
Oui
la population
amplifiée
31/122
Niveau de positivité requis en IHC pour la mise sous traitement par thérapie ciblée
anti-HER2 : seules les tumeurs 3+ et les tumeurs 2+ positives ou ambiguës par la
technique d'hybridation in situ sont éligibles pour ce traitement ciblé.
Une technique d'hybridation in situ est considérée comme indéterminée pour une des causes
ci-dessous :

problème de fixation ou de conditionnement du tissu

présence d'artéfacts (écrasement tissulaire, en périphérie du prélèvement)

en cas d'échec du test (absence d'hybridation, autofluorescence, mauvaise
résolution nucléaire, important bruit de fond).
Référence
Wolff AC, Hammond MEH, Hicks DG, Dowsett M et al.
Recommendations for Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer: American Society of
Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Update.
J Clin Oncol, 2013;31:3997-4013
Evaluation des récepteurs hormonaux
Actuellement pour tout nouveau cas de cancer du sein invasif, la connaissance des RH de la
tumeur est indispensable pour établir le plan thérapeutique de la patiente.
Il est recommandé de re-biopsier (si possible) les rechutes locales ou à distance et redéterminer le statut RH.
La connaissance du statut des RH est indispensable dès le diagnostic pour toute tumeur invasive
(valeur prédictive de réponse aux traitements anti-hormonaux).
L'évaluation par IHC est le standard.
La détermination des RH s'effectue à partir des blocs de paraffine représentatifs de la tumeur et
peut être réalisée a posteriori sur du matériel d'archives.
L'évaluation s'effectue au niveau des structures tumorales invasives pour les deux récepteurs,
estrogènes (RE) et progestérone (RP). Les résultats sont exprimés en pourcentage et intensité
moyenne de noyaux marqués.
Le seuil de positivité est fixé à 10 % de cellules marquées (quelle que soit l'intensité du signal).
Ce seuil est discuté par certains (seuil à 1 % en Europe et aux USA).
Des contrôles qualité internes et externes sont mis en place.
La base nationale pour RO/RH est à renseigner : HERFrance (http://www.herfrance.afaqap.org).
32/122
Evaluation d'uPA/PAI-1
uPA et PAI-1 sont des enzymes impliqués dans l’activation du plasminogène.
Ils jouent un rôle clé dans le remodelage tissulaire, avec les cathepsines et les métalloprotéases
(stromélysine-3, collagénases...).
La valeur pronostique est élevée, de niveau LOE 1 (pour les carcinomes infiltrants N-).
Considérations techniques et organisationnelles

L’analyse est réalisée en biochimie, sur broyat tissulaire tumoral, par immunoanalyse – ELISA.

Cela nécessite du tissu congelé et au moins 50 mg de tissu tumoral.

Pour les biopsies à l’aiguille, la congélation doit être immédiate.
Pour les pièces opératoires, le délai avant congélation en anatomo-pathologie (incluant les
manipulations de la pièce au bloc opératoire et au laboratoire, et le temps de transport) ne
doit pas excéder 30 minutes à température ambiante ou 1 h à 4 °C.
Pour des raisons de sécurité diagnostique anatomo-pathologique, il est recommandé de
n’échantillonner sur pièce opératoire que les tumeurs ≥ 1 cm.
Il convient de n'opérer les patientes qu'après un délai de 15 jours après une ponction, afin
que les effets de la cicatrisation intra-tumorale (exposant à un risque de faux positif)
disparaissent.
Référence
Synthèse - UPA/PAI-1, ONCOTYPE DXtm, MAMMAPRINT® - Valeurs pronostique et prédictive pour une utilité
clinique dans la prise en charge du cancer du sein
INCa, décembre 2013.
33/122
Analyse des pièces opératoires après chimiothérapie
La réponse à la chimiothérapie néo-adjuvante est évaluée d'une part cliniquement et
radiologiquement et d'autre part par l'analyse macroscopique et microscopique de la pièce
opératoire.
L'évaluation de la réponse thérapeutique par le pathologiste est essentielle. Elle détermine le
choix des traitements mis en place après la chirurgie et intervient dans le pronostic de la
maladie.
La prise en charge par les pathologistes des pièces opératoires mammaires après chimiothérapie
nécessite une bonne coordination multidisciplinaire avec les chirurgiens, radiologues et
oncologues.
Il n'existe pas de standardisation quant à l'évaluation histologique de la réponse à la
chimiothérapie. Les procédures d'analyse varient selon les équipes et le protocole de recherche
clinique utilisé, répondant à des classifications intégrant les reliquats cliniques et histologiques,
mammaires et ganglionnaires (Classifications de Sataloff et de Chevallier).
L'étude histologique nécessite un échantillonnage soigneux guidé par la clinique.
Le compte-rendu histologique doit faire apparaître :

estimation de la taille du reliquat tumoral

aspect de la tumeur résiduelle (Cf. Classifications de Sataloff et de Chevallier)

le statut ganglionnaire et le nombre de ganglions examinés (Cf. classifications de
Chevallier et de Sataloff ci-dessous) ; des précisions sur la présence ou non de
cellules tumorales résiduelles et sur l'existence ou non de remaniements fibroinflammatoires ganglionnaires sont souhaitables.
Classification de Sataloff
Tumeur primaire mammaire :
TA : effet thérapeutique total ou presque total
TB : effet thérapeutique de plus de 50 % mais pas total
TC : moins de 50 % d'effet thérapeutique
TD : pas d'effet thérapeutique.
Ganglions axillaires :
NA : évidence d'un effet thérapeutique, pas de maladie résiduelle
NB : pas de métastase ou d'effet thérapeutique
NC : évidence d'un effet thérapeutique mais métastase axillaire toujours présente
ND : métastase axillaire toujours présente et viable et pas d'effet thérapeutique.
Classification de Chevallier
Classe 1 : rémission complète : disparition tumorale complète macroscopique et microscopique
dans le sein et l'aisselle
Classe 2 : carcinome in situ, pas d'atteinte ganglionnaire
Classe 3 : carcinome invasif avec altération stromale
Classe 4 : rares altérations ou absence d'altération des cellules tumorales.
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Classifications
Classifications TNM 7ème édition 2009
Tumeur primitive (T)
(cT pour une classification clinique ou radiologique, pT pour une classification anatomopathologique)
Tx
Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive
T0
Pas de signe de tumeur primitive
Tis
Carcinome in situ
Tis (DCIS) Carcinome intracanalaire in situ
Tis (LCIS)
Carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) Maladie de Paget du mamelon sans carcinome invasif associé et/ou carcinome in situ (DCIS
et/ou LCIS) dans le parenchyme mammaire sous-jacent. Les carcinomes du parenchyme
mammaire associés à une maladie de Paget sont classés selon la taille et les
caractéristiques de la tumeur mammaire parenchymateuse, bien que la notion de maladie
de Paget associée doive être enregistrée
T1
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mi
Micro-invasion[1] ≤ 0,1 cm dans sa plus grande dimension
T1a
Tumeur >0,1 cm et ≤ 0,5 cm dans sa plus grande dimension
T1b
Tumeur >0,5 cm et ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c
Tumeur >1 cm et ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2
Tumeur >2 cm et ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3
Tumeur >5 cm dans sa plus grande dimension
T4
T4a
T4b
Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique (a) et/ou à la peau (b)
(ulcération ou nodules cutanés)[2]
Extension à la paroi thoracique (invasion du muscle pectoral exclue)
Œdème cutané y compris la « peau d'orange », ou ulcération cutanée du sein, ou nodules
de perméation cutanés limités au même sein
T4c
A la fois 4a et 4b
T4d
Carcinome inflammatoire[3]
1.
La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents
sans former de foyer >0,1 cm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion,
on ne tient compte que du plus grand pour la classification (ne pas additionner la taille de tous les foyers). La
présence de multiples foyers de micro-invasion doit être notée comme c'est le cas pour les tumeurs invasives
multiples.
35/122
2.
Note : l'invasion du derme seul ne classe pas en T4. La paroi thoracique comprend les côtes, les muscles
intercostaux et grand dentelé, mais ne comprend pas le muscle pectoral.
3.
Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords
érysipéloïdes, habituellement sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il n'y a
pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan
histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à
l'exception de celles retenues pour les catégories T4b et T4d, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le
classement.
Adénopathies régionales (N)
(détectées à l'examen clinique ou radiologique)
Nx
Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire (du fait, par exemple, d'une
exérèse antérieure)
N0
Absence de signe d'envahissement ganglionnaire régional
N1
Ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux mobiles
Métastases dans un ou plusieurs ganglions axillaires de niveau I et II homolatéraux
N2
fixé(s) ou confluents ou dans un ou plusieurs ganglions mammaires internes
homolatéraux cliniquement détectables[1] en l'absence de métastase ganglionnaire
axillaire cliniquement évidente
N2a
N2b
Métastases dans un ou plusieurs ganglion(s) axillaire(s) fixé(s) entre eux (confluents)
ou à d'autres structures
Métastases cliniquement détectables[1] uniquement dans les ganglions mammaires
internes, et en l'absence de métastase ganglionnaire axillaire cliniquement décelable
Métastases dans les ganglions sous-claviculaires homolatéraux (niveau III) avec ou
sans envahissement ganglionnaire axillaire (niveau I, II) ou métastase ganglionnaire
N3
mammaire interne homolatérale cliniquement détectable [1] en présence de métastase
axillaire (niveau I, II) cliniquement évidente ; ou métastases ganglionnaires sousclaviculaires homolatérales avec ou sans envahissement ganglionnaire axillaire ou
mammaire interne
N3a
Métastase(s) ganglionnaire(s) sous-claviculaire(s)
N3b
Métastases ganglionnaires mammaires internes et axillaires
N3c
Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s)
1.
Cliniquement détectable signifie : détecté par un examen clinique ou par l'imagerie (lymphoscintigraphie exclue) et
présentant
des
caractéristiques
hautement
suspectes
de
malignité,
ou
suspicion
histopathologique
de
macrométastase fondée sur l'analyse cytologique d'un prélèvement par cytoponction. La confirmation par
cytoponction sans biopsie exérèse d'une maladie métastatique cliniquement détectable est désignée par le sigle (f),
comme par exemple cN3(f).
En l'absence d'attribution du pT, l'exérèse biopsie d'un ganglion ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle sont
classés selon la classification clinique N, par exemple : cN1. Lors de l'exérèse biopsie d'un ganglion ou du
prélèvement d'un ganglion sentinelle, la classification histopathologique (pN) n'est utilisée que si le statut pT a pu
être attribué.
36/122
Métastases à distance (M)
MX
Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0
Absence de métastase à distance
M1
Présence de métastase(s) à distance
La catégorie M1 peut être subdivisée selon les rubriques suivantes :

Pulmonaire PULM

Osseuse OSS

Hépatique HEP

Surrénalienne ADR

Cérébrale BRA

Médullaire MAR

Pleurale PLE

Péritonéale PER

Cutanée SKI

Lymphatiques (ganglions) LYM

Autres OTH
Classification histopathologique pTNM
Remarque : dans la classification TNM, le préfixe y indique que le classement a été établi après
traitement néo-adjuvant.
Tumeur primitive (pT)
La classification histopathologique exige la vérification de l'absence de tumeur perceptible en
limite d'exérèse. Pour un cas donné, la classification pT n'est possible que si l'éventuelle invasion
sur un bord de la pièce opératoire n'est que microscopique.
Les catégories pT correspondent aux catégories T.
Notes
Pour la classification pT, la taille de la tumeur est fondée sur la mesure de la composante invasive. S'il y a un
important contingent d'in situ (de 4 cm par exemple), et une petite composante invasive (de 0,5 cm par exemple),
la tumeur sera codée pT1a.
Carcinome plurifocal : faire l'addition (selon le schéma) de la taille des foyers tumoraux macroscopiquement
étroitement séparés (<5 mm) ou microscopiquement séparés par une composante carcinomateuse in situ et
considérés comme une seule tumeur, si le complexe tumoral correspond à un foyer en examen clinique et surtout
en imagerie.
37/122
Carcinome pluricentrique : pour plusieurs carcinomes distants et/ou dans différents quadrants, la taille tumorale
de la plus grande tumeur est reportée comme pT.
Adénopathies régionales (pN)
Cette classification intègre la technique du ganglion sentinelle (Cf. aussi le chapitre "Chirurgie"
et "Anatomo-pathologie") et le problème des micrométastases.
La classification histopathologique exige la résection et l'examen au minimum des ganglions
axillaires inférieurs (niveau I) (jusqu'au bord externe du muscle petit pectoral). Une telle
exérèse comporte habituellement au moins 6 ganglions lymphatiques.
Si les ganglions régionaux sont négatifs mais que le nombre habituellement examiné n'est pas
atteint, la tumeur est classée comme pN0.
38/122
pNx
Appréciation impossible de l'atteinte ganglionnaire
(pas de contrôle ou exérèse antérieure)
Pas d'envahissement des ganglions régionaux[1]
pN0(i-) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude
immunohistochimique négative
pN0
pN0(i+): absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude
immunohistochimique positive, envahissement ≤ 0,2 mm
pN0(mol-) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude
moléculaire négative
pN0(mol+) : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional histologique, étude
moléculaire positive (RT-PCR)
Micrométastases ou métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires homolatéraux et/ou
pN1
ganglions mammaires internes avec métastases microscopiques détectées par exérèse du
ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes[2]
pN1mi
pN1a
pN1b
Micrométastases (de plus de 0,2 mm et/ou de plus de 200 cellules, mais dont aucune
n'excède 2 mm dans sa plus grande dimension)
Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires dont une au moins mesure plus de 2 mm dans sa
plus grande dimension
Métastases mammaires internes avec métastases microscopiques ou macroscopiques
détectées par exérèse du ganglion sentinelle mais non cliniquement apparentes [2]
Métastases dans 1 à 3 ganglions axillaires et mammaires internes avec métastases
pN1c
microscopiques détectées par exérèse du ganglion sentinelle mais non cliniquement
apparentes[2]
pN2
pN2a
pN2b
pN3
pN3a
Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires homolatéraux ou ganglions mammaires internes
homolatéraux cliniquement apparents[2] en l'absence de métastases ganglionnaires axillaires
Métastases dans 4 à 9 ganglions axillaires lymphatiques dont un au moins mesure plus de 2
mm (au moins un envahissement >2 mm)
Métastases dans des ganglions mammaires cliniquement apparents [2] en l'absence de
métastases ganglionnaires axillaires
Métastases dans une des situations suivantes :
Métastases dans 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus (au moins une >2 mm) ou
métastases dans les ganglions sous-claviculaires
Métastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes homolatéraux
cliniquement apparents[2] en présence de ganglions axillaires positifs ; ou métastases dans
pN3b
plus de 3 ganglions axillaires et dans les ganglions lymphatiques mammaires internes avec
métastases microscopiques ou macroscopiques détectées par exérèse du ganglion sentinelle
mais non cliniquement apparent[2]
pN3c
Métastase(s) ganglionnaire(s) sus-claviculaire(s) homolatérale(s)
1.
Les CTI sont des cellules tumorales isolées ou de petits amas de cellules ne mesurant pas plus de 0,2 mm dans leur
plus grande dimension qui sont habituellement détectés par les colorations H&E ou par immunohistochimie ou
technique moléculaire. Un critère supplémentaire a été proposé pour inclure des amas cellulaires de moins de 200
cellules dans une seule coupe histologique. Les ganglions contenant uniquement des CTI sont exclus du compte des
ganglions positifs dans le cadre de la détermination du N mais doivent être comptabilisés dans le nombre total de
ganglions examinés.
2.
Cliniquement apparent signifie détecté par un examen clinique ou par l'imagerie (lymphoscintigraphie exclue) et
présentant
des
caractéristiques
hautement
suspectes
de
malignité,
ou
suspicion
histopathologique
de
macrométastase fondée sur l'analyse cytologique d'un prélèvement par cytoponction. Non cliniquement apparent
signifie non détecté par imagerie (lymphoscintigraphie exclue) ou par examen clinique.
Classification par stade
0
Tis
N0
M0
IA
T1[1]
N0
M0
IB
T0, T1[1]
N1mi
M0
IIA
T0, T1[1]
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0, T1[1], T2
N2
M0
T3
N1, N2
M0
IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
IIIC
tous T
N3
M0
IV
tous T
tous N
M1
IIB
IIIA
1. T1 inclut T1mi
40/122
Chirurgie
Généralités
Le diagnostic doit être connu en préopératoire et le dossier discuté en RCP avant la chirurgie.
Techniques
Mammectomie radicale modifiée (Patey)
Mammectomie totale emportant la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) et associée à un curage
axillaire complet (limité par le bord inférieur de la veine axillaire en haut, le muscle grand dorsal
en dehors et en profondeur, le muscle grand dentelé en dedans). Respect du pédicule vasculonerveux du muscle grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand dentelé.
La préservation partielle de l'étui cutané peut être envisagée s'il y a un projet de reconstruction
mammaire.
Mastectomie partielle
Mastectomie partielle emportant la tumeur en totalité avec des berges macroscopiquement
saines, et le cas échéant des recoupes tissulaires en berges utiles. L'exérèse est effectuée sur
toute l'épaisseur du tissu mammaire jusqu'au plan musculaire. Pièce orientée dans l'espace (fils,
clips et/ou schéma), non morcelée. En cas de lésion infraclinique, nécessité de contrôler la
qualité de la chirurgie par un examen radiologique peropératoire (à joindre au dossier).
La mastectomie partielle doit permettre un contrôle local satisfaisant pour un résultat esthétique
correct :

l'objectif à atteindre est une marge de tissu sain de 2 mm au moins pour l'in situ et
berge non envahie pour carcinome infiltrant.

les décisions de reprise chirurgicale des cas limites seront discutées en RCP.
La voie d'abord directe est recommandée. L'exérèse de la peau en regard de la tumeur n'est
indispensable que s'il existe un envahissement cutané. Celle-ci doit être notée dans le compterendu opératoire. La mise en place des clips sur le site tumoral opératoire est recommandée (en
particulier pour la radiothérapie).
En ce qui concerne la plaque aréolo-mamelonnaire, elle peut être préservée sous réserve que
l'exérèse puisse être in sano.
L'utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du traitement conservateur (chirurgie
oncoplastique) peut permettre d'atténuer les séquelles esthétiques de la chirurgie conservatrice.
Elle peut être proposée lorsque le rapport taille tumorale ou extension radiologique par rapport
au volume ou à la forme du sein restant, laisse présager des séquelles esthétiques du traitement
conservateur.
41/122
es contre-indications à l'oncoplastie sont :

micro calcifications occupant plus d'un quart du volume du sein

impossibilité de radiothérapie dans un délai de 2 mois.
Geste ganglionnaire associé
Le curage axillaire doit comporter l'ablation du tissu cellulo-ganglionnaire axillaire compris
entre la veine axillaire en haut, le muscle grand dorsal en dehors et le muscle grand dentelé en
dedans. Il doit comporter au moins 10 ganglions. Discussion en RCP si le nombre de ganglions
est inférieur à 10 pour une éventuelle reprise chirurgicale.
Schéma des niveaux de Berg extrait de BERG JW.
The significance of axillary node levels in the study of breast carcinoma.
Cancer. 1955;8:776-8.
La technique du ganglion sentinelle sera proposée aux patientes qui relèvent de cette
indication (Cf. le chapitre Ganglion sentinelle).
42/122
Références
Accès aux recommandations de l'INCa.
NCCN Guidelines breast cancer 2012
http://www.nccn.org
Congrès San Antonio (SABCS Décembre 2011)
ACOSOG Z0011
IBCSG 23-01
Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD et al.
Strategies for subtypes-dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.
Ann Oncol. 2011;22:1736-47.
Fitoussi A, Alran S, Couturaud B, Charitansky H et al.
Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein.
EMC, Techniques chirurgicales - Gynécologie 2008 ; [41-975]
Accès aux documents de l'ANAES (Octobre 2002) "Technique du ganglion sentinelle dans le cancer du sein Rapport d'étape" : rapport (90 pages - Format PDF) et synthèse (10 pages - Format PDF).
La reconstruction mammaire et la chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition
génétique sont détaillées dans d'autres chapitres.
Chirurgie des tumeurs opérables d'emblée
Tumeur opérable d'emblée par chirurgie conservatrice : tumeur permettant une exérèse
complète avec résultat esthétique satisfaisant et des marges histologiques saines et suffisantes.
Carcinome in situ
Voir le document INCa (www.e-cancer.fr) : Cancer du sein in situ.
Il existe une place pour la procédure du ganglion sentinelle dans les CCIS ; elle est définie au
chapitre "Ganglion sentinelle".
En cas de chirurgie conservatrice, les techniques d'oncoplastie peuvent être proposées afin
d'atténuer les séquelles esthétiques.
La radiothérapie du sein est systématique après chirurgie conservatrice ; un boost peut être
proposé dans certains cas (extrapolation des résultats des études concernant les cancers
infiltrants). L'inclusion des patientes dans un essai testant l'intérêt du boost est recommandée.
43/122
Eléments décisionnels péjoratifs
La décision de mastectomie dans les CCIS est multifactorielle et fonction des éléments cités cidessous :
Eléments radiologiques
Présence de micro calcifications diffuses, très étendues ou regroupées en plusieurs foyers dans
le sein (témoignant d'une atteinte multifocale qui peut être confirmée par des microbiopsies à
plusieurs endroits).
Eléments histologiques
Marges d'exérèse insuffisantes.
Références
Clough K.B. Giard S.
in monographie AFC cancer du sein.
Classe & Descamps 2007, Arnette ed. p.74 et 76-77.
Institut National du cancer
Recommandations de prise en charge spécialisée : Cancer du sein in situ.
Synthèse des recommandations. Décembre 2009. 16 p.
Bilan d'extension
Pas de bilan d'extension dans les carcinomes in situ puisqu'il n'y a pas de risque métastatique.
Traitements
Voir les rubriques chirurgie et radiothérapie (principes de prise en charge).
L'hormonothérapie n'est pas un standard dans le traitement des carcinomes in situ. Elle est en
cours d'évaluation.
44/122
Recommandations pour la pratique du
ganglion sentinelle (hors essai clinique)
Généralités
La technique du ganglion sentinelle (GS) constitue aujourd'hui la technique de référence pour
l'exploration axillaire dans les cancers du sein unifocaux T1 T2 N0 sans atteinte ganglionnaire
clinique
Elle
doit
être
réalisée
par
une
équipe
entraînée
(chirurgien,
médecin
nucléaire,
anatomopathologiste) ayant rédigé des procédures chirurgicales, anatomo-pathologiques et
isotopiques communes.
Techniques
Actuellement la double détection isotopique et colorimétrique (méthode combinée)
constitue la méthode de référence, permettant non seulement d'améliorer le taux de détection
mais aussi de réduire le risque de faux-négatifs. L'utilisation de la méthode isotopique seule est
une option mais l'utilisation de la technique colorimétrique seule n'est pas recommandée.
Site d'injection : l'injection péri-aréolaire est reconnue comme étant la technique la plus
fiable, procurant le taux le plus élevé de détection du ganglion sentinelle et la meilleure
concordance entre bleu patenté et isotope.
Technique colorimétrique : même s'il existe un risque allergique lié au bleu patenté, il n'y a
pas d'argument actuel pour changer de colorant.
Cf. RCP du produit.
(Lanitis S, Filippakis G, Sidhu V, Al Mufti R et al.
Atypical anaphylactic reaction to Patent Blue during sentinel lymph node biopsy for breast cancer
Ann R Coll Surg Engl. 2008 ;90:338-9.)
Technique isotopique : la lymphoscintigraphie préopératoire dresse une cartographie qui
peut faciliter l’exécution du geste d’adénectomie sélective (nombre de GS - localisation dans
le creux axillaire - mise en évidence de GS extra-axillaire). En cas de lymphoscintigraphie
blanche, la double détection est recommandée.
Anatomie
pathologique :
l'examen
extemporané
du
GS
est
possible,
mais
non
systématique, avec pour objectif de réduire le taux de réintervention en cas de ganglion
sentinelle positif.
Palpation peropératoire : lors de la réalisation du prélèvement du GS, le creux axillaire doit
être palpé et tout ganglion suspect dur doit être prélevé.
45/122
Indications
Dans les carcinomes canalaires in situ
La procédure sentinelle est proposée dans les situations suivantes :

en cas d'indication de mastectomie

en cas de présentation nodulaire

en cas de suspicion de microinfiltration à la biopsie préopératoire

en cas d’exérèse étendue nécessitant un geste d'oncoplastie.
En cas d'échec d'identification du ganglion sentinelle dans les situations précédentes, s'abstenir
de curage d'emblée.
Dans les cancers infiltrants
La procédure sentinelle est indiquée en cas de cancer infiltrant, histologiquement prouvé, sans
adénopathie axillaire palpable, ≤ 5 cm, unifocale.
Les indications peuvent être élargies aux situations suivantes :

en cas de ganglion axillaire palpable mobile (N1) après une échographie axillaire
éventuellement complétée par une cytoponction ou une microbiopsie ganglionnaire
confirmant l'absence d'atteinte ganglionnaire

en cas de tumeurs bifocales bénéficiant d'un traitement conservateur (bifocaux de
proximité)

en situation néo-adjuvante : ganglion sentinelle possible en pré-chimiothérapie et
exclusivement dans le cadre d'essai contrôlé en post-chimiothérapie

après chirurgie tumorale préalable, par technique combinée avec injection de bleu
sur le site opératoire.
Résultats pour les cancers infiltrants
L'échec de détection du ganglion sentinelle impose l'indication d'un curage axillaire.
Tout ganglion dur, suspect à la palpation systématique du creux axillaire doit être enlevé.
Un curage axillaire doit être réalisé d'emblée dans les situations suivantes :

N1 sauf si une échographie axillaire complétée par une cytoponction ou une
microbiopsie ganglionnaire négative confirme l'absence d'atteinte ganglionnaire

T3

T4

cancers du sein multifocaux (sauf si le risque ganglionnaire est très faible).
L'examen extemporané est une option pendant la réalisation du ganglion sentinelle.
Pour les équipes réalisant un examen extemporané, un curage axillaire sera réalisé en cas de
ganglion sentinelle positif.
46/122
Curage axillaire complémentaire
En dehors de ces situations, l'indication d'un curage axillaire complémentaire peut être modulée
en fonction du degré d'envahissement de ce GS :

en cas de cellules isolées pN0(i+) : pas de curage systématique après
validation en RCP.

en
cas
de
GS
micrométastatique
pN1(mic) :
un
curage
in
pas
plus
axillaire
complémentaire doit être évité si :

T1-2
et
traitement
conservateur
sano
et
de
2
GS
micrométastatiques et pas de rupture capsulaire ni de conglomérat
ganglionnaire et radiothérapie du sein et traitement adjuvant systémique
(chimiothérapie et/ou hormonothérapie)

les informations obtenues par un curage axillaire complémentaire ne
modifieraient pas les indications de traitements adjuvants

après validation par la RCP.
Une information éclairée de la patiente est nécessaire. Cette
attitude doit être présentée à la patiente comme une alternative au
curage complémentaire en l'informant des limites actuelles de nos
connaissances.

en cas de GS macrométastatique : un curage axillaire complémentaire reste
aujourd'hui la règle, mais l'abstention peut se discuter si :

1 seul GS macrométastatique et pas de rupture capsulaire ni de
conglomérat ganglionnaire et ≥ 3 GS prélevés et traitement conservateur
in sano du sein et traitement adjuvant systémique (chimiothérapie et/ou
hormonothérapie) et radiothérapie

les informations obtenues par un curage axillaire complémentaire ne
modifieraient pas les indications de traitements adjuvants

décision validée par la RCP.
Une information éclairée de la patiente est nécessaire. Cette
attitude doit être présentée à la patiente comme une alternative au
curage complémentaire en l'informant des limites actuelles de nos
connaissances.

en cas de chimiothérapie néo-adjuvante : curage systématique hors essai
thérapeutique.
47/122
Surveillance
Le creux axillaire doit être surveillé avec la même périodicité que le sein.
Références :
Recommandations pour la pratique clinique :
Nice–Saint-Paul-de-Vence 2009 « cancers du sein» et « soins de support ».
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Recommandations pour la pratique clinique :
Nice–Saint-Paul-de-Vence 2009 « cancers du sein» et « soins de support ».
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Intérêt de la lymphoscintigraphie dans la procédure du ganglion sentinelle en cancérologie mammaire.
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Preoperative lymphoscintigraphy predicts the successful identification but is not necessary in sentinel lymph nodes
biopsy in breast cancer.
Ann Surg Oncol 2007;14:2215-2220
48/122
Recommandations pour la reconstruction
mammaire (RM)
La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle doit être
systématiquement évoquée lors de l’annonce de la maladie et proposée après (ou pendant) la
prise en charge du cancer.
La reconstruction peut intervenir dans le même temps que l’ablation partielle du sein (chirurgie
oncoplastique) ou totale du sein (reconstruction mammaire immédiate RMI) ou à distance
(reconstruction mammaire différée RMD).
On distingue deux grandes familles de procédés de reconstruction : les reconstructions avec
prothèse et les reconstructions sans prothèse, c’est-à-dire à partir des tissus de la patiente
(technique autologue).
Les techniques diffèrent par la technicité des interventions (microchirurgie pour les lambeaux
libres), le nombre d’interventions (greffe(s) adipocytaire(s)), les séquelles ou bénéfices au
niveau du site donneur, la qualité et la stabilité du résultat esthétique. Les reconstructions par
prothèse font appel aux prothèses mammaires définitives ou aux prothèses d’expansion et
peuvent être associées à des lambeaux (grand dorsal).
Les reconstructions autologues font appel aux transferts de tissus vascularisés (lambeaux) sous
forme pédiculé (grand dorsal, TRAM) ou libres (aux dépens de l’abdomen DIEP pour Deep
Inferior Epigastric Perforator, de la fesse SlGAP et IGAP pour Superior et Inferior Gluteus Artery
Perforator, de la cuisse (TMG Transverse Myocutaneous Gracilis)). Les reconstructions
autologues peuvent également faire appel aux greffes d’adipocytes potentialisées ou non par
système de dépression externe.
Idéalement, plusieurs procédés de reconstructions doivent pouvoir être proposés et le choix
laissé à la patiente.
Le choix de la technique dépend des souhaits de la patiente, des antécédents, des comorbidités,
de la pratique sportive et de la morphologie.
La reconstruction mammaire différée étant une démarche volontaire, une information claire et
loyale sur les principes de l’intervention, les risques, les complications et les résultats que l’on
peut espérer doit être donnée. Le soin apporté à la cicatrice et une épargne cutanée lors de la
mastectomie peuvent faciliter la reconstruction. Des massages de la cicatrice avant toute
reconstruction peuvent faciliter la reconstruction.
La reconstruction mammaire immédiate (RMI)
La RMI est réalisée en même temps que la mammectomie.
49/122
Indications de la RMI
La mastectomie totale suivie de RMI peut être une alternative à un traitement conservateur dans
le but d'éviter une irradiation locorégionale (en l'absence d'atteinte ganglionnaire). Elle doit être
discutée en RCP pré-thérapeutique.
Les indications idéales sont :

mastectomie prophylactique

carcinome in situ étendu

récidive suite à un premier traitement conservateur

traitement conservateur d'un carcinome canalaire infiltrant dont les berges
contiennent du carcinome in situ, la RMI intervenant alors à la fin de la séquence
chimioradiothérapie (mastectomie dite "de clôture").
Pour ces indications idéales, la RMI doit systématiquement faire partie de l'information donnée
aux patientes lors de la consultation d'annonce.
La mammectomie est totale avec ou sans préservation de l'étui cutané mais avec ablation
systématique de la PAM en cas de carcinome mammaire. Cependant, en cas de mastectomie
prophylactique, la conservation de la PAM peut se discuter.
Une radiothérapie postopératoire prévisible n'est pas une contre-indication absolue à la RMI.
Si une radiothérapie est finalement nécessaire après l'analyse histologique du sein, son efficacité
n'est pas altérée par la présence d'une prothèse. La patiente doit être prévenue du risque élevé
de coque périprothétique.
La reconstruction mammaire secondaire (RMS)
La reconstruction est alors réalisée au plus tôt 6 à 12 mois après la fin d'une radiothérapie.
Il peut être proposé aux patientes qui en feraient la demande, la mise en place d’un implant
d’expansion au décours de la mastectomie, et ce avant la radiothérapie dans le but d’une
reconstruction différée. La mise en place de prothèses définitives et/ou d'expansion, ne gène pas
la pratique de la radiothérapie.
Chaque femme doit pouvoir rencontrer un chirurgien pratiquant la reconstruction mammaire,
afin d'être informée des différentes possibilités ou non de reconstruction. La mise en place d'une
prothèse mammaire externe est une alternative.
Le chirurgien qui va pratiquer la reconstruction doit avoir connaissance de l'histoire de la
maladie et informer les praticiens impliqués dans la surveillance.
50/122
En cas de chirurgie radicale, l'injection de graisse est validée. En revanche, pour le traitement
des séquelles esthétiques de traitements conservateurs (déformation ou manque de volume du
sein), les greffes graisseuses doivent être réalisées par des équipes où la collaboration entre
radiologues et chirurgiens est forte. Les patientes doivent recevoir une information particulière
(recommandations de la Société française de chirurgie plastique).
Les recommandations concernant les injections de graisse émises par la SoFCPRE (SOciété
Francaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique) sont la réalisation d'un bilan
d'imagerie mammaire strict réalisé par un radiologue spécialisé en imagerie mammaire
(échographie, mammographie voire IRM) avant l'intervention puis à 1 an, 2 ans voire 3 ans
après l'intervention. Un recul de 3 ans après chirurgie du cancer est préconisé. À noter que le
transfert de graisse ne peut pas provoquer un cancer du sein mais il n'en empêchera pas la
survenue si celui-ci devait apparaître (risque de récidive locale après traitement conservateur
d'un cancer du sein est de 1,5 % par an).
L'échéance du délai de 10 ans chez une porteuse de prothèse mammaire aux normes CE n'est
pas synonyme d'indication chirurgicale de révision et/ou de remplacement d'implant.
Récidive locale après traitement conservateur
L’évaluation du caractère unifocal ou multiple d’une récidive peut bénéficier de l’IRM complétée
d’une échographie post IRM.
En cas de récidive locale après traitement conservateur radiochirurgical, le traitement de
référence fait appel à la mastectomie totale. Toutefois, à la demande de la patiente, l'option
d'une deuxième conservation peut faire l'objet d'une analyse en RCP, en y associant de
préférence une forme de ré-irradiation partielle.
51/122
Radiothérapie
Généralités
Les indications de la radiothérapie sont définies selon qu'il y a eu un traitement chirurgical
conservateur ou non.
Indications
Aire mammaire
Après traitement conservateur : Sein
L’irradiation du sein est systématique en postopératoire

50 Gy équivalent, par photons

+ complément dans le lit tumoral : 16 Gy équivalent par photons ou électrons.

option : boost à discuter si patiente >70 ans, marges saines, T1, RH+
La mise en place de clips dans le lit tumoral avant remodelage du sein est systématique.
Le chirurgien doit préciser dans le compte-rendu opératoire la position et le nombre de clips.
La cicatrice cutanée opératoire peut ne pas être incluse en totalité dans le boost, sauf dans
certaines circonstances, comme la présence d'un envahissement cutané, ou de lymphangites.
L'absence de surimpression peut se discuter après 70 ans, les données de la littérature ne
permettant pas d'évaluer le bénéfice du boost au-delà de cet âge (essai EORTC).
Les techniques d'irradiation partielle du sein ne sont pas recommandées en dehors d'un essai
thérapeutique ; la participation aux essais en cours à ce sujet est recommandée.
Après traitement non conservateur : Paroi
Indications :

en cas d'envahissement ganglionnaire macro N+, l'irradiation de la paroi
thoracique est systématique

pour les pN- elle est proposée :

si T≥ 5 cm

si envahissement musculaire ou cutané

si 2 cm <T <5 cm et ayant au moins 1 facteur de risque supplémentaire
(âge <40 ans ou grade 3 ou présence d'emboles ou tumeur triple négative)


pas d'indication pour les tumeurs de moins de 2 cm.
pour les microN+ : Cf. Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle
positif.
52/122
Dose :

50 Gy équivalent

1,8 à 2 Gy par séance, 5 séances par semaine

photons et/ou électrons.
Aires ganglionnaires
pN-
et
tumeur
interne :
irradiation
CMI
et
sus-claviculaire
(Cf.
ci-dessous)
s'envisage uniquement si pT >2 cm et au moins 1 des critères suivants sont présents :

âge <40 ans

grade 3

présence d'emboles

tumeur triple négative.
pN- et tumeur externe : à proposer pour les T3 T4 et à discuter si multiples facteurs de
risques.
pN+ macrométastase : irradiation CMI et sus-claviculaire.
Chaîne mammaire interne (CMI)
45 à 50 Gy équivalent.
Mixage systématique alterné par photons et électrons.
Les indications d'irradiation de la CMI restent débattues depuis de nombreuses années. Trois essais randomisés
(français, de l'EORTC et canadien) ont tenté de répondre à cette question. Un seul a été publié et les deux autres
ont été présentés en communication orale. Les critères d'inclusion ne sont pas identiques pour les 3 essais. L'essai
français a inclus 1334 patientes traitées par mastectomie, toutes pN+ ou pN0 mais avec une tumeur centrale ou
interne. Les taux de survie à 10 ans ont été de 59,3 % pour les patientes non irradiées (mais traitées au niveau de
la paroi et des régions sus- et sous-claviculaires) et de 62,6 % pour celles ayant reçu en plus une irradiation de la
CMI (p=0,8). Cet essai n'a donc pas montré de bénéfice en survie, mais il était sous-dimensionné pour évaluer
précisément ce point. Les essais de l'EORTC et MA-20 (Canada) ont inclus respectivement 4004 et 1832 patientes et
font apparaitre pour les deux, un bénéfice de 1,6 % en survie globale.
Référence
Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S, Maingon P et al.
Ten-year survival results of a randomized trial of irradiation of internal mammary nodes after mastectomy.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86:860-6.
A l'heure actuelle, il est encore difficile de définir le sous-groupe de patientes pouvant bénéficier
réellement de l'irradiation de la CMI. D'après la récente revue, il s'agirait des patientes avec
envahissement ganglionnaire axillaire (en particulier pN >3), et/ou avec une tumeur centrale
avec des critères d’agressivité associés (femme jeune, grade SBR3, récepteurs négatifs, emboles
vasculaires).
53/122
Référence
Hennequin C, Fourquet A.
Controverse sur l’irradiation de la chaîne mammaire interne dans le cancer du sein.
Cancer Radiother. 2014;18:351-5.
Dans tous les cas, une dosimétrie optimisée est indispensable de sorte à minimiser la dose à
l'aire cardiaque et éviter ainsi la toxicité cardiaque à long terme observée dans plusieurs études
anciennes avec des techniques inappropriées.
Irradiation sus-claviculaire
45 à 50 Gy.
Mixage photons et électrons ou photons seuls.
Champ plus ou moins large selon qu'on inclut ou pas le 3 ème étage de Berg (région sousclaviculaire/apex de l'aisselle) en fonction de l'atteinte ganglionnaire axillaire (et/ou du nombre
de ganglions prélevés).
Irradiation axillaire
50 Gy équivalent, photons.
Indications rares à discuter en RCP en cas d'absence de curage, de curage insuffisant ou
d'envahissement massif de l'aisselle.
Option : en cas de ganglion sentinelle positif, possibilité de ne pas faire de curage
complémentaire au profit d'une irradiation : discussion en RCP.
Référence
Donker M, Straver ME, van Tienhoven G, van de Velde CJ et al.
Comparison of the sentinel node procedure between patients with multifocal and unifocal breast cancer in the
EORTC 10981-22023 AMAROS Trial: identification rate and nodal outcome.
Eur J Cancer. 2013;49:2093-100.
54/122
Proposition de conduite à tenir après ganglion sentinelle
positif
pN0i+

pas de curage

pas de radiothérapie ganglionnaire

pas de modifications des tangentiels.
pNmic et curage réalisé

si traitement conservateur :

radiothérapie par tangentiels standards

radiothérapie des aires ganglionnaires : à discuter en RCP si présence d'au
moins 1 facteur : triple négative, emboles, grade 3, taille T >2 cm, âge
<40 ans.

mastectomie totale : radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (susclaviculaire, CMI±) selon la présence d'un facteur de risque (idem traitement
conservateur).
pNmic et pas de curage

si traitement conservateur :

radiothérapie par tangentiels "élargis"

+ radiothérapie des aires ganglionnaires (CMI, sus-claviculaire ± axillaire)
si présence d'au moins 1 facteur : triple négative, emboles, grade 3, taille T
>2 cm, âge <40 ans
± ratio GS+/GS prélevés.

mastectomie totale : radiothérapie de la paroi et des aires ganglionnaires (susclaviculaire, CMI ± axillaire) selon la présence d'un facteur de risque (idem
traitement conservateur).
pN1 et curage : radiothérapie standard (sein ou paroi) et aires ganglionnaires sus-claviculaire
± CMI.
pN1 et pas de curage : radiothérapie axillo-sus-claviculaire ± CMI.
Cas des personnes âgées
L'échelle G8 est à généraliser après 75 ans (intérêt de l'évaluation oncogériatrique après échelle
G8 si score ≤ 14 : discuter avec le gériatre d'un second niveau de sélection si le nombre de
demandes d'évaluation est trop important).
Pas d'argument pour considérer la radiothérapie moins efficace ou plus toxique chez les
personnes âgées.
55/122
Chez des patientes étiquetées démentes ou à troubles cognitifs, ne pas décider d'abstention de
radiothérapie sur dossier ; on peut proposer un scanner de centrage pour évaluer la capacité de
la patiente à réaliser les séances dans de bonnes conditions.
Plusieurs schémas hypofractionnés sont possibles :

45 Gy/15 fr, 3 fois par semaine, sur la paroi et les aires ganglionnaires, voire le
sein si les contraintes dosimétriques sont respectées.

sur le sein seul : 3 schémas hypofractionnés sont possibles :

42,4 Gy/16 fr en 22 jours (Whelan, 2010)

41,6 Gy/13 fr en 5 semaines (START A, Bentzen, 2008)

40 Gy/15 fr en 3 semaines (START B, Bentzen, 2008).

l'ajout d'un boost séquentiel est possible selon le schéma de l'étude concernée.

pour les patientes très âgées et/ou avec comorbidités majeures, sur le sein
seul :

1 séance de 6,5 Gy par semaine

5 séances au total en postopératoire

6 séances sur tumeur en place.
Cas particuliers
En cas de traitement néo-adjuvant

effectuer une cytologie ganglionnaire pour tout ganglion suspect à l'échographie

si conservation mammaire : irradiation du sein avec complément systématique sur
le lit opératoire

si cytologie ganglionnaire initiale positive ou ypN+ : irradiation ganglionnaire CMI
sus-claviculaire, ainsi que de la paroi après chirurgie non conservatrice

si ypN- : l'irradiation des aires ganglionnaires et/ou de la paroi peut ne pas être
retenue en RCP en l'absence d'atteinte ganglionnaire initiale, en fonction des
caractéristiques tumorales initiales.
Dans
le
cas
de
mastite
carcinomateuse,
de
tumeurs
localement
avancées
ou
inflammatoires :

la radiothérapie préopératoire est possible et doit être discutée en RCP

une radiothérapie locorégionale systématique après chimiothérapie néo-adjuvante
et chirurgie est recommandée.
Dans le cas de récidives locales après traitement conservateur

la mastectomie totale est le standard

la reconstruction immédiate est parfois possible puisqu'il n'y a que peu d'indication
de 2ème irradiation (sauf cas particuliers : discussion en RCP)
56/122

une 2ème chirurgie conservatrice peut être discutée en RCP. Une ré-irradiation de
l'ensemble du sein n'est pas recommandée mais une irradiation partielle est
possible notamment par curiethérapie.
Patientes métastatiques d'emblée (Le Scodan, 2009, 2010) :

un traitement locorégional doit être discuté, si la malade métastatique est
contrôlée, surtout chez les patientes oligo-métastatiques et présentant des
métastases osseuses

le traitement peut comporter :

une chirurgie suivie ou non de radiothérapie locorégionale

une irradiation exclusive

un curage axillaire.
Bibliographie
Recommandations professionelles de l'INCa : http://www.e-cancer.fr/soins/recommandations/cancers-du-sein
Recommandations professionnelles de l'INCa : cancer du sein infiltrant non métastatique : questions d'actualité,
juillet 2012.

n°4 :quelles sont les indications de la surimpression du lit tumoral (boost) ? p 23-27

n°5 : quelles sont les indications d'un schéma d’irradiation mammaire hypofractionné ? p28-34

n°6 : quelles sont les indications de l’irradiation partielle mammaire ? p35-39

n°7 : quelles sont les indications de l'irradiation de la chaîne mammaire interne ? p40-46

n°8 : quelles sont les indications de l'irradiation post opératoire en cas de chimiothérapie néoadjuvante ?
Belkacémi Y, Fourquet A, Cutuli B, Bourgier C et al.
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Pour la radiothérapie post mastectomie : NWallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, et al.
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Pour indication de radiothérapie après chirurgie conservatrice :
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Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death:
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Lancet. 2011 12;378:1707-16.
Clarke M, Collins R, Darby S, Davies S, et al.
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Lancet 2005 ; 366: 2087-106
Pour le boost :
Bartelink H, Horiot JC, Poortmans PM, Struiksmans H, et al.
Impact of a higher radiation dose on local control and survival in breast conservating therapy of early breast cancer:
10 years results of the randomized boost versus no boost.
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Pour traitement non conservateur : N+
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58/122
Overgaard M, Jenssen MB, Overgaard J, Rose C, et al.
Post operative radiotherapy in high risk post menopausal breast cancer patients given adjuvant tamoxifen . Danish
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Pour indication radiothérapie après traitement conservateur et après mastectomie :
Fourquet A, Kirova Y, Bollet MA, Tournat H et al.
Méta analyses des effets de la radiothérapie dans le cancer du sein : la preuve absolue ?
Cancer Radiotherapy, 2008; 12 : 554-8
Cancer du sein métastatique d'emblée :
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59/122
Arbres de décision : radiothérapie après chirurgie
Radiothérapie après traitement conservateur
Boost ou complément systématique de 16 Gy. En option, pas de boost si : patiente âgée (>70
ans), marges saines et facteurs de risque faibles (absence d'emboles, petite taille, grade
faible...).
Radiothérapie après traitement non conservateur
60/122
Traitement médical adjuvant
Généralités
Le traitement médical adjuvant comporte trois modalités :

la chimiothérapie

les anticorps monoclonaux (trastuzumab)

l'hormonothérapie.
L'indication dépend de la surexpression ou non de HER2 et de la présence des récepteurs
hormonaux.
Elle doit être modulée en fonction des bénéfices et des risques. D'autres facteurs peuvent
intervenir :

l'âge

la taille tumorale

le grade

le statut ganglionnaire

le Ki67.
Références
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La participation à un essai thérapeutique est recommandée.
Les tests de signatures génomiques ne sont pas retenus comme un outil de décision pour
l'élaboration de ce référentiel.
Les carcinomes canalaires et lobulaires infiltrants sont traités de la même façon.
Chimiothérapie
Les indications prendront en compte les Référentiels de Bon Usage de la liste hors GHS mis à
jour par l'INCa en mars 2012.
L'instauration de la chimiothérapie adjuvante doit se faire le plus rapidement possible,
notamment en cas de triple négatif ou HER2+ surexprimé.
61/122
Indications (Cf. Arbres de décisions)
Nous définissons 3 catégories :

les tumeurs surexprimant HER2

les tumeurs triples négatives

les tumeurs avec présence de récepteurs hormonaux et sans surexpression de
HER2.
Les indications de chimiothérapie adjuvante sont discutées en RCP en tenant compte des
caractéristiques tumorales, ganglionnaires et immunohistochimiques.
On peut éventuellement s'aider du score Ki67 (dans le cas de tumeur RH+ HER2-):

score faible (≤ 10) : pas d’indication de chimiothérapie

score élevé (>30) : indication de chimiothérapie

10 <score Ki67 ≤ 30 : discussion de l'indication de chimiothérapie.
Moyens et modalités
La pose de site implantable ou de voie veineuse centrale (VVC) est recommandée.
En cas d'indication de chimiothérapie et d'hormonothérapie, ces traitements sont séquentiels
(chimiothérapie puis hormonothérapie).
Traitement par polychimiothérapie comportant une anthracycline et/ou un taxane
(docétaxel ou paclitaxel) selon un schéma séquentiel ou concomitant.
Schémas possibles :

tumeur sans surexpression de HER2 :

3 FEC 100 - 3 docétaxel[1]

4 AC - 4 docétaxel[2]

4 AC - 12 paclitaxel hebdomadaire[3]

4 docétaxel cyclophosphamide (TC)[4]

6 TAC (+ facteurs de croissance)[5]

6 FEC 100[6]

4 FEC 100
Remarque :
la
doxorubicine
liposomale
(MYOCET®)
peut
remplacer
l'épirubicine chez les patientes >65 ans.

tumeur avec surexpression HER2 :

3 FEC 100 - 3 docétaxel + trastuzumab

4 AC - 12 paclitaxel + trastuzumab

6 carboplatine-docétaxel + trastuzumab[7]

docétaxel cyclophosphamide[4] + trastuzumab.[8]
62/122
Un schéma séquentiel comportant anthracycline, cyclophosphamide et taxanes est recommandé
face à une tumeur triple négative. Cependant c'est une analyse de sous-groupes (l’étude PACS
04 n’a pas montré de supériorité du schéma concomitant ET par rapport au schéma FEC 100.
Une analyse rétrospective montrait une supériorité de FEC 100 par rapport à ET pour le sousgroupe triple-négatif).
Nous recommandons de privilégier le schéma séquentiel en raison du risque de cardio-toxicité
tardive augmentée avec le TAC.[9]
Le type de protocole est à adapter à l'âge physiologique : une évaluation oncogériatrique est
recommandée pour les patientes âgées de plus de 70 ans.
Avant la mise en place des anthracyclines et du trastuzumab, une évaluation cardiaque est
nécessaire. La surveillance est ensuite adaptée au cas par cas.
Références
1.
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FNCLCC PACS 01 Trial.
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2.
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operable breast cancer:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27.
J Clin Oncol. 2006, 24:2019-27..
Extrapolation du schéma d'étude NSABP-B27 (Aberdeen).
3.
Mamounas EP, Bryant J, Lembersky B, Fehrenbacher L, et al.
Paclitaxel after doxorubicin plus cyclophosphamide as adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer :
results from NSABP B-28
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4.
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Phase III trial comparing doxorubicin plus cyclophosphamide with docetaxel plus cyclophosphamide as adjuvant
therapy for operable breast cancer.
J.Clin.Oncol 2006, 24: 5381-87.
5.
Martin M., Pienkowski T. , Mackey J., Pawlicki M. , et al.
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The New England Journal of Medicine 2005, 352 : 2302-13.
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Benefit of a high-dose epirubicin regimen in adjuvant chemotherapy for node-positive breast cancer patients with
poor prognostic factors: 5-year follow-up results of French Adjuvant Study Group 05 randomized trial.
J.Clin.Oncol. 2001, 19 : 602-11.
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Breast Cancer International Research Group.
Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer.
N Engl J Med. 2011 ;365:1273-83.
63/122
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Jones SE, Collea R, Paul D, Sedlacek S et al.
Adjuvant docetaxel and cyclophosphamide plus trastuzumab in patients with HER2-amplified early stage breast
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Lancet Oncol. 2013;14:1121-8.
9.
Mackey JR, Martin M, Pienkowski T, Rolski J et al.
Adjuvant docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide in node-positive breast cancer: 10-year follow-up of the
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Lancet Oncol. 2013;14:72-80.
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Phase III study of doxorubicin/cyclophosphamide with concomitant versus sequential docetaxel as adjuvant
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J Clin Oncol. 2011 ;29:3877-84.
Bedard PL, Di Leo A, Piccat-Gebhart MJ
Taxanes. optimizing adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer.
Nat Rev Clin Oncol 2010; 7:22-36.
Bria E, Nistico C, Cuppone F et al.
Benefit of taxanes as adjuvant chemotherapy for early breast cancer : pooled analysis of 15,500 patients.
Cancer. 2006 ;106 :2337-44.
Polychimiothérapie
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R et al.
Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer : meta-analyses of long-term
outcome among 100,000 women in 123 randomised trials.
Lancet. 2012 ;379:432-44.
Anticorps monoclonaux (trastuzumab)
Population concernée
Carcinome mammaire avec une surexpression de HER2 (définie par : soit immunohistochimie
+++, soit ++ ET FISH ou CISH amplifié).
Fonction ventriculaire gauche normale (FEV supérieure ou égale à la normale).
Modalités de traitement
En cas de surexpression HER2 :
Le traitement de référence des tumeurs surexprimant HER2 est le trastuzumab.
La durée du traitement par trastuzumab est de 1 an.
Il n’y a pas d’indication à un traitement par trastuzumab sans chimiothérapie associée.
64/122
La chimiothérapie doit contenir un taxane.
Schéma séquentiel (Cf. schémas possible dans le chapitre chimiothérapie)
Schémas d'administration : en milieu hospitalier, avec soit une dose de charge à 8 mg/kg, puis
une dose à 6 mg/kg toutes les 3 semaines pendant 52 semaines au total, soit une dose de
charge de 4 mg/kg suivie d'une dose hebdomadaire de 2 mg/kg pendant 52 semaines au total.
La formulation sous-cutanée du trastuzumab est à utiliser sans aucun ajustement de dose par
rapport au poids (600 mg toutes les 3 semaines).
(Hamizi S1, Freyer G, Bakrin N, Henin E et al.
Subcutaneous trastuzumab: development of a new formulation for treatment of HER2-positive early breast cancer.
Onco Targets Ther. 2013;6:89-94.)
Surveillance cardiaque
Mesure de la Fraction d'Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) par méthode isotopique ou par
échographie bidimensionnelle (formule de Simpson) : la valeur normale se situe au-dessus de
50 %.
La méthode échographique est privilégiée lorsqu'il existe sur l'examen initial des anomalies ECG
et/ou des facteurs de risque tels que des antécédents cardiaques, une HTA, une valvulopathie.
Pour une patiente donnée, la même méthode de surveillance doit être utilisée tout au long du
traitement.
Périodicité de la surveillance cardiaque : avant l'initiation du traitement par trastuzumab puis
tous les 3 mois durant le traitement (soit à 0-3-6-9-12 mois).
Une évaluation cardiologique est indiquée en début de traitement s'il existe des troubles
cardiaques détectés lors du premier examen.
Un contrôle après la fin du traitement est indiqué à 6 mois en raison de la durée d'action du
trastuzumab. La patiente et le médecin traitant doivent être parfaitement informés de l'attention
à apporter en cas d'apparition d'une symptomatologie de type insuffisance cardiaque sur des
antécédents de traitement par trastuzumab avec avis cardiologique.
Référence
Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, Canney PA et al.
Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National
Cancer Research Institute recommendations for monitoring.
British Journal of Cancer 2009 ; 100 : 684 - 692
65/122
Conduite à tenir avec le traitement par trastuzumab chez les patients asymptomatiques, à partir
de la surveillance de la FEVG :
FEVG en donnée par rapport aux valeurs de référence
de chaque patiente :
FEVG en donnée brute
diminution ≤ 10 diminution de 10
points %
à 15 points %
diminution ≥ 15
points %
Suspension du
dans les limites de la
normale de la méthode
utilisée
Poursuite du
Poursuite du
traitement
traitement
Suspension du
Suspension du
traitement
traitement
réévaluation à 4
réévaluation à 4
semaines[2]
semaines[2]
Poursuite du
Suspension du
Suspension du
traitement
traitement
traitement
réévaluation à 4
réévaluation à 4
réévaluation à 4
semaines[1]
semaines[2]
semaines[2]
Poursuite du
points % sous la normale
traitement[1]
normale
réévaluation à 4
semaines
diminution de 1 à 5
≥ 6 points % sous la
traitement
1.
Avis cardiologique ± traitement par inhibiteur de conversion (IEC) à discuter
2.
Avis cardiologique et indication de traitement (IEC, bêta-bloquant).
D'après : Cardiac management during adjuvant trastuzumab therapy: recommendations of the Canadian Trastuzumab
Working Group.
Mackey JR, Clemons M, Côté MA, Delgado D et al.
Curr Oncol. 2008 ;15:24-35.
Biphosphonates
Les données publiées ne permettent pas de recommandations sur la prescription de
biphosphonates en adjuvant (Cf.communiqué de la SFSPM).
66/122
Hormonothérapie
Définitions
Récepteurs
(Cf. chapitre Anatomo-pathologie)
RE : récepteur d'estrogènes
RP : récepteur à la progestérone
RH+ : pour RE+ et/ou RP+
RH- : pour RE et RP-
Femme ménopausée
Femme satisfaisant à un ou plusieurs des critères suivants :

castration chirurgicale

âge >60 ans

âge entre 45-59 ans avec aménorrhée de plus de 12 mois.
Si l'aménorrhée est de moins de 12 mois au diagnostic de cancer du sein :

chez patiente hystérectomisée avec conservation ovarienne : faire un bilan
biologique (FSH, œstradiol)

chez patiente sous œstro-progestifs : la considérer comme non ménopausée.
Si l'aménorrhée est chimio-induite, le dosage de la FSH n'est pas suffisant pour affirmer la
ménopause : considérer la patiente comme non ménopausée.
Traitement
L'hormonothérapie est prescrite si un des 2 récepteurs hormonaux (RE, RP) est exprimé. Ce
bénéfice n'est pas retrouvé dans la méta-analyse de l'EBCTGC (2011) pour les tumeurs RE/RP+.
La réflexion sur la prescription d'hormonothérapie est effectuée indépendamment du statut
HER2.
L'hormonothérapie de référence dure 5 ans.
Les médicaments sont, utilisés dans le cadre de leur AMM :

tamoxifène[1] 20 mg/j

anastrozole[2] 1 mg/j

letrozole[2] 2,5 mg/j

exemestane[2] 25 mg/j.
1. (TAM)
2. (Inhibiteur de l’Aromatase : IA)
Le statut hormonal de la patiente à considérer est celui d'avant le diagnostic.
67/122
Modalités d'administration
L'hormonothérapie par tamoxifène est démarrée après la fin de la radiothérapie. Les données de
la littérature (sur le létrozole et le TAM) ne montrent pas de différence significative entre un
schéma séquentiel et concomitant mais il s'agit de données rétrospectives et d'analyse en sousgroupes.
Dans les données de la littérature, il n'y a pas d'études qui contre-indiquent l'utilisation des antiaromatases pendant la radiothérapie (Azria D, 2010).
Références
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Davies C, Godwin J, Gray R, Clarke M, et al.
Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen : patient-level
meta-analysis of randomised trials.
Lancet. 2011 ;378:771-84.
Ahn PH, Vu HT, Lannin D, Obedian E et al.
Sequence of radiotherapy with tamoxifen in conservatively managed breast cancer does not affect local relapse
rates.
J Clin Oncol. 2005;23:17-23.
Pierce LJ, Hutchins LF, Green SR, Lew DL et al.
Sequencing of tamoxifen and radiotherapy after breast-conserving surgery in early-stage breast cancer.
J Clin Oncol. 2005 ;23:24-9.
Azria D, Belkacemi Y, Romieu G, Gourgou S.
Concurrent or sequential adjuvant letrozole and radiotherapy after conservative surgery for early-stage breast
cancer (CO-HO-RT) : a phase 2 randomised trial.
Lancet Oncol. 2010 ;11:258-65.
Bentzen SM, Skoczylas JZ, Overgaard M, Overgaard J.
Radiotherapy-related lung fibrosis enhanced by tamoxifen.
J Natl Cancer Inst. 1996;88:918-22.
Indications d'hormonothérapie
La grande majorité des patientes ayant des RH+ relève d'une hormonothérapie, il n'y a pas
d'indication d'hormonothérapie si RH-.
Chez la femme non ménopausée (au diagnostic)
Le standard est le tamoxifène pendant 5 ans.
La suppression ovarienne peut être discutée en RCP en cas de contre-indication au tamoxifène
(antécédents thrombo-emboliques, obésité morbide), et en plus du tamoxifène chez les femmes
jeunes (<35 ans).
68/122
Il n'y a pas d'indication actuelle à utiliser les anti-aromatases associées à une suppression
ovarienne.
Options :

augmentation de la durée de l'hormonothérapie par tamoxifène s'il est bien toléré
jusqu'à 10 ans (essais aTTom et ATLAS)

passage du tamoxifène vers les IA chez une patiente qui devient ménopausée en
cours de traitement, pour une durée totale de l'hormonothérapie de 5 ans (essai
IES)

possibilité de passage après 2 à 3 ans de tamoxifène, vers les IA pendant 5 ans,
dans certains cas, selon les caractéristiques tumorales (à discuter en RCP).
Après la ménopause (au diagnostic)
IA pendant 5 ans (quel que soit l'IA (stéroïdien ou non stéroïdien))

ostéodensitométrie osseuse et bilan phosphocalcique au début du traitement pour
les IA puis surveillance en fonction des résultats de l'ODM

bilan lipidique tous les 6 mois pendant le traitement.

en fonction de la tolérance, un traitement séquentiel (IA vers tamoxifène) peut être
Options :
administré (essai BIG)

tamoxifène pour les patientes à faible risque.
69/122
Arbres de décisions selon RH et HER2
70/122
71/122
Référence
Goldhirsch A, Wood WC, Coates AS, Gelber RD et al.
Strategies for subtypes--dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St. Gallen International Expert
Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011.
Ann Oncol. 2011 ;22:1736-47.
Traitement médical néo-adjuvant
Chimiothérapie néo-adjuvante
Indications
La chimiothérapie néo-adjuvante, placée avant la chirurgie, ne permet pas d'améliorer la survie
globale par rapport à la chimiothérapie adjuvante.
Le chirurgien qui prendra en charge la patiente à l'issue de la chimiothérapie doit
obligatoirement voir la patiente avant le début de la chimiothérapie.
Il peut être discuté la réalisation d’un ganglion sentinelle avant la chimiothérapie pour adapter
au mieux l’irradiation postopératoire.
La chimiothérapie néo-adjuvante autorise un taux de conservation mammaire plus important.
Elle est un standard :

pour les patientes désireuses d'une conservation mammaire, lorsqu'un tel geste est
impossible d'emblée (en tenant compte de la chimiosensibilité)

en cas de tumeur du sein inflammatoire (PEV 2 et 3, T4d)

elle doit être mise en route rapidement lorsque le risque métastatique est
important : tumeur à développement rapide (PEV 1), adénopathies axillaires
volumineuses, stade III clinique.
Elle est une option dans les autres cas : triples négatifs et HER2+.
72/122
Modalités et moyens de la chimiothérapie néo-adjuvante
Son administration se fait :

sur la base d'une description tumorale détaillée et après consultation chirurgicale
préalable

sur preuve histologique avec détermination des facteurs pronostiques (type
histologique, grade, récepteurs hormonaux, degré de surexpression HER2).
C'est une chimiothérapie à base d'anthracycline et/ou taxanes comportant 6 à 8 cures avec
réévaluation tumorale clinique après chaque cycle, et évaluation radiologique entre les 2
séquences et avant chirurgie. La surexpression de HER2 nécessite l'adjonction de trastuzumab :

il est préférable de réaliser l'ensemble de la chimiothérapie avant la chirurgie. La
réponse à la chimiothérapie appréciée sur la pièce opératoire est un facteur
pronostique important, et une rémission histologique complète est un critère fort de
non récidive.

Il n'y a pas de standard sur la conduite à tenir après intervention
chirurgicale
lorsqu'il
n'y
a
pas
de
signe
de
régression
tumorale
après
chimiothérapie, notamment en cas d'envahissement ganglionnaire important.
73/122
Une adaptation du traitement en fonction de la réponse est une option, à discuter en RCP
(Congrès SABCS 2011).
L'indication de radiothérapie se base sur les mêmes principes qu'en situation adjuvante.
L'irradiation des aires ganglionnaires quel que soit le N, reste à moduler en fonction de la
présentation initiale (Cf. chapitre "Radiothérapie").
Hormonothérapie néo-adjuvante
C'est
une
option
face
à
une
tumeur
fortement
hormonosensible
chez
une
patiente
ménopausée : à discuter en RCP en fonction de l'âge, du type histologique, de la taille tumorale
et autres...
L'indication d'hormonothérapie se base sur les mêmes principes qu'en situation adjuvante.
Référence
Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, et al.
Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant systemic treatment of operable breast
cancer : an update.
J Clin Oncol 2006, 24, 1940-1949.
74/122
75/122
Cancer du sein métastatique
Généralités
Du fait des agents thérapeutiques disponibles, le cancer du sein métastatique devient une
"maladie chronique". Le traitement des formes métastatiques doit être le moins toxique
possible (puisqu'il ne sera pas curatif). Il faut donc privilégier la qualité de vie et encourager ces
patientes à participer à des essais cliniques.
Indications
Le traitement initial doit être décidé en concertation avec la patiente et en considérant le rapport
entre le bénéfice clinique attendu et le risque de toxicité lié à la thérapie ("index
thérapeutique"). Il faut donc adapter le traitement à l’agressivité clinique et biologique du cancer
et à l'état général de la patiente, en évaluant :

le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition des métastases (inférieur ou
supérieur à 1 an)

le type de traitement adjuvant

la présence ou non de RH et/ou d'une surexpression de HER2

le type de métastases : nombre de sites, taille ou localisation (en particulier
viscérale)

l'état général de la patiente (PS)

les comorbidités.
Modalités de traitement
La participation à un essai thérapeutique est recommandée.
Dans la mesure du possible, pour les localisations métastatiques, il est souhaitable de vérifier
la surexpression HER2 et RH quand le tissu tumoral métastatique est accessible et
notamment si la tumeur initiale était RH- ou inconnue et/ou HER2-.
Le choix du traitement sera orienté en fonction des critères d'agressivité :

absence de critères d'agressivité : indication d'hormonothérapie première si
RH+ (il n'y a pas d'indication d'hormonothérapie pour les patientes RH-)

présence de critère d'agressivité : indication de chimiothérapie première

maladie
cliniquement
agressive
(atteinte
viscérale
multiple
et
symptômes) et bon état général (PS ≤ 1) : polychimiothérapie (doublet).

maladie non agressive et/ou PS >1 : monochimiothérapie. Les
monochimiothérapies séquentielles donnent souvent des résultats
équivalents à des polychimiothérapies et plusieurs études ont montré qu’un
taxane seul donne de meilleurs résultats en durée de rémission que
certaines associations sans taxane ni anthracycline.
La décision du type de chimiothérapie doit être prise avec la patiente en fonction de l'agressivité
tumorale, du type de métastases, de son état général, et de ses souhaits.
Les habitudes de traitement sont de continuer une chimiothérapie jusqu'à réponse maximale
et/ou toxicité inacceptable.
76/122
En cas de RH+, après une réponse optimale à la chimiothérapie et/ou toxicité inacceptable, un
entretien hormonal peut être envisagé.
Il n'y a pas d'indication de chimiothérapie en cas de PS ≥ 3.
Les soins de support font partie intégrante de la stratégie thérapeutique et doivent être
envisagés à tous les stades de la maladie métastatique.
Absence de critère d'agressivité : HORMONOTHERAPIE
Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >1 an, si la métastase et/ou la
tumeur primitive est RH+ et s'il s'agit de métastases uniquement sous-cutanées ou
osseuses ou viscérales limitées, un traitement initial par hormonothérapie seule peut être
envisagé.
Les différents agents utilisés sont : les inhibiteurs de l'aromatase stéroïdien et non-stéroïdien
(IAs et IA), le tamoxifène (TAM), l'association exémestane + evérolimus, le fulvestrant.
Chez la femme non ménopausée
Par TAM + agonistes de la LHRH (en dehors de contre-indications).
En cas d'évolution sous TAM, le relais par IA/IAs est proposé, associé à une ovariolyse chimique
ou chirurgicale ou aux agonistes de la LHRH.
SO : suppression ovarienne
IA : inhibiteur de l'aromatase non-stéroïdien (létrozole, anastrozole)
IAs : inhibiteur de l'aromatase stéroïdien (exémestane)
77/122
Après la ménopause
Par IA/IAs d'emblée ou TAM (si contre-indications aux IA/IAs).
Si TAM en adjuvant, traitement par IA/IAs ou fulvestrant.
En cas d'évolution sous IA en adjuvant, l'association exémestane + evérolimus peut être
prescrite ou TAM ou fulvestrant.
En cas d'évolution sous TAM et sous IA, association exémestane + evérolimus et si progression :
fulvestrant.
En cas d’évolution sous TAM et un IAs, indication de fulvestrant ou IA ou l’association
exémestane + evérolimus.
Remarques :

traitement par exémestane + evérolimus selon l'AMM, chez les patientes
(RH+/MP+/HER2-)
sans
atteinte
viscérale
symptomatique
dès
récidive
ou
progression de la maladie et précédemment traitées par un IA (essai BOLERO-2)

il n'y a aucun intérêt à associer du fulvestrant à un IA/IAs (essais cliniques
FACT et SOFEA négatifs, 1 seul essai positif (S0226)).
Réferences :
Baselga J, Campone M, Piccart M, Burris HA 3rd et al.
Everolimus in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast cancer.
N Engl J Med. 2012 ; 366:520-9.
Bergh J, Jönsson PE, Lidbrink EK, Trudeau M et al.
FACT: an open-label randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole in combination compared with
anastrozole alone as first-line therapy for patients with receptor-positive postmenopausal breast cancer.
J Clin Oncol. 2012 ;30:1919-25
Chia S, Gradishar W, Mauriac L, Bines J et al.
Double-blind, randomized placebo controlled trial of fulvestrant compared with exemestane after prior nonsteroidal
aromatase inhibitor therapy in postmenopausal women with hormone receptor-positive, advanced breast cancer:
results from EFECT.
J Clin Oncol. 2008 ;26:1664-70
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Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, Torres R et al.
Results of the CONFIRM phase III trial comparing fulvestrant 250 mg with fulvestrant 500 mg in postmenopausal
women with estrogen receptor-positive advanced breast cancer.
J Clin Oncol. 2010 ;28:4594-600
Johnston SR, Kilburn LS, Ellis P, Dodwell D et al.
Fulvestrant plus anastrozole or placebo versus exemestane alone after progression on non-steroidal aromatase
inhibitors in postmenopausal patients with hormone-receptor-positive locally advanced or metastatic breast cancer
(SoFEA): a composite, multicentre, phase 3 randomised trial.
Lancet Oncol. 2013 ;14:989-98
Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, Vandenberg TA et al.
Combination anastrozole and fulvestrant in metastatic breast cancer.
N Engl J Med. 2012 ;367:435-44.
Robertson JF, Lindemann JP, Llombart-Cussac A, Rolski J et al.
Fulvestrant 500 mg versus anastrozole 1 mg for the first-line treatment of advanced breast cancer: follow-up
analysis from the randomized 'FIRST' study.
Breast Cancer Res Treat. 2012 ;136:503-11.
Présence de critères d'agressivité : CHIMIOTHERAPIE
Si le délai entre le traitement adjuvant et l'apparition de la métastase est <12
mois
Maladie cliniquement agressive (atteinte viscérale multiple et symptômes) et bon état
général (PS ≤ 1) : polychimiothérapie (doublet)

aucun essai ayant associé plus de 2 drogues n'a montré de bénéfice sur la survie,
et la toxicité est nettement supérieure

les associations les plus efficaces et validées par publication aux doses habituelles
recommandées sont* :

paclitaxel-bévacizumab (HER2-, 1ère ligne)

capécitabine-bévacizumab (si impossibilité d'utiliser des taxanes) (HER2-,
1ère ligne)

*Miles D, Zielinski C, Martin M et al.
Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a
comprehensive review.
Eur J Cancer. 2012 ;48:482-91.

taxanes et anthracyclines ou anthracyclines liposomales en fonction des
doses déjà administrées

cyclophosphamide-MYOCET® (1ère ligne)

docétaxel-vinorelbine

docétaxel-capécitabine

vinorelbine-capécitabine

paclitaxel-gemcitabine.
(*sans ordre hiérarchique)
79/122
Maladie non agressive et/ou PS >1 : monochimiothérapie :

les
monochimiothérapies
séquentielles
donnent
souvent
des
résultats
équivalents à des polychimiothérapies et plusieurs études ont montré qu’un taxane
seul donne de meilleurs résultats en durée de rémission que certaines associations
sans taxanes ni anthracyclines

les agents les plus efficaces sont donc* :

anthracyclines éventuellement liposomales en fonction des doses déjà
administrées

taxanes donnés éventuellement de façon hebdomadaire

éribuline (selon AMM)

vinorelbine

gemcitabine

capécitabine

sels de platine

cyclophosphamide per os (métronomique)

5-FU en perfusion continue

paclitaxel-albumine (selon AMM).
(*sans ordre hiérarchique)
Remarques :

l'étude RIBBON-2 a retrouvé une amélioration en termes de survie sans
progression
(non
pour
la
survie
globale)
de
l'association
bévacizumab
+
capécitabine ou taxanes ou gemcitabine, pas pour la vinorelbine en 2ème ligne. Une
analyse rétrospective de cette étude a confirmé un avantage encore plus important
chez les patientes triple-négatives.

l'étude TANIA a été récemment publiée et documente l'intérêt de poursuivre le
traitement par bévacizumab associé à la chimiothérapie, dans les tumeurs HER2
négatives en progression après une réponse/stabilisation de maladie par un
traitement de 1ère ligne associant chimiothérapie et bévacizumab.

von Minckwitz G, Puglisi F, Cortes J, Vrdoljak E et al.
Bevacizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone as second-line treatment for
patients with HER2-negative locally recurrent or metastatic breast cancer after first-line
treatment with bevacizumab plus chemotherapy (TANIA): an open-label, randomised
phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2014;15:1269-78.

l'étude AROBASE de phase III a montré une équivalence en termes de survie
sans progression de l'entretien par bévacizumab/exémestane par rapport à la
poursuite de l'association paclitaxel/bévacizumab dans les tumeurs RH+.
80/122

l'étude
IMELDA
montre
l'intérêt
d'un
traitement
d'entretien
par
capécitabine/bévacizumab dans les tumeurs HER2 négatives stables et/ou en
réponse
après
3
à
6
cycles
d'un
traitement
de
1 ère
ligne
par
docétaxel/bévacizumab.

Gligorov J, Doval D, Bines J, Alba E et al.
Maintenance capecitabine and bevacizumab versus bevacizumab alone after initial first-line
bevacizumab and docetaxel for patients with HER2-negative metastatic breast cancer
(IMELDA): a randomised, open-label, phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2014 ;26. S1470-2045 70444-9.

il n'y a pas actuellement de données prospectives pouvant valider l'utilisation de
bévacizumab seul en entretien après l'arrêt de la chimiothérapie.
Si le délai entre traitement adjuvant et métastatique est >12 mois et/ou
Le même protocole que celui du traitement adjuvant peut être envisagé :

si la métastase ou la tumeur initiale est RH-

si les doses maximales cumulées des drogues ne sont pas atteintes

s'il ne persiste pas de toxicité après le traitement adjuvant.
Si la métastase ou la tumeur initiale surexprime HER2
Le blocage HER2 est à maintenir : un traitement anti-HER2 sera débuté selon l'AMM de chaque
produit et au cas par cas :

trastuzumab :

1ère ligne, en association avec un taxane (paclitaxel, docétaxel) ou, chez
les patientes RH+/MP+ non traitées précédemment par trastuzumab, avec
un IA/IAs

en monothérapie, chez les patientes déjà pré-traitées par au moins 2
protocoles de chimiothérapie pour leur maladie métastatique, ayant au
moins une anthracycline et un taxane, à moins que ces traitements ne
conviennent pas aux patientes.

pertuzumab :

1ère ligne, en association avec le docétaxel et le trastuzumab, chez les
patientes
HER2+,
métastatiques
ou
localement
récidivantes,
non
résécables, non traitées précédemment par anti-HER2 ou chimiothérapie
pour leur maladie métastatique.

lapatinib :

en association à la capécitabine après un traitement antérieur ayant
comporté une anthracycline, un taxane et un traitement ayant inclus du
trastuzumab en situation métastatique
81/122

en 1ère ligne, en association à un inhibiteur de l'aromatase (RH+/MP+)

en association avec le trastuzumab (à partir de la 3ème ligne), après
progression de maladie, dans les tumeurs RH-.

trastuzumab emtansine (T-DM1) : en monothérapie chez les patients atteints
d'un cancer du sein HER-2 positif, métastatique ou localement avancé, ayant reçu
au préalable du trastuzumab et un taxane, séparément ou en association, en
situation métastatique ou ayant présentés une progression de maladie pendant un
traitement adjuvant ou dans les 6 mois suivant la fin du traitement.
Remarques :

la durée optimale du traitement par trastuzumab n'est pas connue à l'heure
actuelle mais d'habitude, il est poursuivi jusqu'à toxicité inacceptable.

en cas de progression de la maladie, on peut poursuivre le trastuzumab en
changeant la chimiothérapie ou passer au lapatinib, associé à la capécitabine, ou
évaluer l’association du trastuzumab + lapatinib (tumeurs RH-).

le double blocage par trastuzumab et pertuzumab, associé au docétaxel, a donné
des résultats intéressants en 1ère ligne et représente actuellement le traitement
standard.

Swain SM, Kim SB, Cortés J, Ro J et al.
Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer
(CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 study.
Lancet Oncol. 2013 ;14:461-71.

après échec du trastuzumab, le trastuzumab-emtansine (T-DM1) a obtenu des
résultats favorables en termes de réponse, SSP et SG par rapport à l'association
lapatinib/capécitabine et représente la 2ème ligne standard.

Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE et al.
Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer.
N Engl J Med. 2012 8;367:1783-91.

la formulation sous-cutanée du trastuzumab est utilisée sans aucun ajustement de
dose par rapport au poids (600 mg toutes les 3 semaines).

Hamizi S1, Freyer G, Bakrin N, Henin Eet al.
Subcutaneous trastuzumab: development of a new formulation for treatment of HER2positive early breast cancer.
Onco Targets Ther. 2013;6:89-94.
82/122
* Durée : chimiothérapie continue jusqu'à progression ; arrêt de la chimiothérapie après bénéfice clinique optimal.
En cas de RH+, l'hormonothérapie peut être prescrite en complément de la chimiothérapie après
réponse optimale et/ou toxicité inacceptable (traitement d'entretien).
83/122
Recommandations
possibles
en
fonction
des
AMM
disponibles
actuellement
84/122
Tableau reprenant les protocoles référencés dans la littérature
Traitement adjuvant sans
Traitement adjuvant par
Traitement adjuvant par
anthracycline ou métastase
anthracycline sans taxane
anthracycline et taxane
d'emblée
Monothérapie :
Monothérapie :
Monothérapie :
- anthracycline ou taxane
- reprise anthracyclines
- capécitabine
- anthracycline suivie de taxane - docétaxel toutes les 3
- gemcitabine
semaines
- vinorelbine
- paclitaxel hebdomadaire
- reprise taxane ou
anthracycline selon intervalle
libre
Association[1] :
Association[1] :
Association[1] :
- anthracycline + taxane
- bévacizumab + paclitaxel
- gemcitabine + vinorelbine
- FEC
- docétaxel + gemcitabine
- capécitabine + vinorelbine
- paclitaxel + gemcitabine
- sels de platine + gemcitabine
- docétaxel + capécitabine
- paclitaxel + carboplatine
- anthracycline + taxane
- docétaxel + vinorelbine
Thérapies ciblées si HER2+
Thérapies ciblées si HER2- :
- trastuzumab en 1ère ligne
- capécitabine + bévacizumab
- pertuzumab en 1ère ligne
- paclitaxel + bévacizumab
- trastuzumab+lapatinib à partir
de la 3ème ligne
- lapatinib +capécitabine
- trastuzumab-emtansine (TDM1) en 2ème ligne
1.
Toutes les associations n'ont pas bénéficiées d'essai de phase III, il s'agit alors d'accord d'experts.
85/122
Cas particuliers
Les cas particuliers sont à discuter en réunion multidisciplinaire, en s'appuyant sur le contexte
régional.
Métastases accessibles à des traitements spécifiques en
complément des traitements généraux
Métastases cérébrales
Chimiothérapie :

sels de platine (CDDP/CBDCA) + étoposide

capécitabine

lapatinib + capécitabine (étude LANDSCAPE : tumeur HER2+ et progression après
trastuzumab)
Remarques :

résultats intéressants avec l'association RTH + trastuzumab

traitement chirurgical ou traitement par radiothérapie ciblée : Cf. Métastases
cérébrales (ANOCEF)
Métastases osseuses
Traitement chirurgical

préventif : en cas de risque de fracture pathologique ou de tassement vertébral

curatif : en cas de fracture pathologique ou de tassement vertébral

de décompression associé à une corticothérapie.
Traitement par radiologie interventionnelle, cimentoplastie
Traitement radiothérapique

de consolidation (post-chirurgical ou comme traitement local)

antalgique.
Traitement général complémentaire par diphosphonate (adaptation de dose de l'acide
zolédronique
par rapport
à la fonction rénale) ou
dénosumab (supplémentation par
calcium/vitamine D requise (500 mg/400 UI/j au moins), sauf en cas d'hypercalcémie) ;
expérience limitée du dénosumab chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère
(clairance à la créatinine <30 mL/min).
Traitement de l'hypercalcémie par diphosphonate injectable (acide zolédronique,
pamidronate), hyperhydratation et corticothérapie.
86/122
Métastases pulmonaires ou hépatiques accessibles à un traitement
chirurgical ou à un traitement par radiologie interventionnelle
Pulmonaires (0,4 %)
Bénéfice de la chirurgie (données rétrospectives) en termes de survie globale.
Les facteurs pronostiques les plus importants sont :

intervalle libre entre le diagnostic de la tumeur primitive et l'apparition des
métastases (>/<36 mois)

nombre de métastases

taille

résection complète (R0)

expression des récepteurs hormonaux

PS.
Pas d'études prospectives comparant la chirurgie à la chimiothérapie (comparaison indirecte,
analyses rétrospectives comportant d'anciens protocoles de chimiothérapie).
Il conviendra de réserver la résection des métastases pulmonaires isolées aux
patientes en bon état général, sans comorbidités importantes et en fonction de la
réponse à une chimiothérapie première.
En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement locorégional (radiofréquence) pourra
être évalué.
Hépatiques (4 à 5 %)
Bénéfice de la chirurgie (hépatectomie) en cas de métastase(s) hépatique(s) isolée(s) (petites
études rétrospectives).
Les facteurs pronostiques les plus importants sont :

taille des métastases

résection complète (R0)

expression des récepteurs hormonaux

présence d'un envahissement ganglionnaire portal.
Il conviendra de réserver la résection des métastases hépatiques isolées aux patientes
en bon état général, sans comorbidités importantes, ayant obtenu une réponse aux
traitements médicaux, avec des métastases radicalement opérables, sans atteinte
ganglionnaire hilaire, de taille <4 cm et sans autre métastase, sauf osseuse(s).
En cas de contre-indication à la chirurgie, un traitement locorégional (radiofréquence) pourra
être évalué.
87/122
Métastases méningées
Cf. Référentiel Méningite carcinomateuse (ANOCEF)
Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres métastases.
Les facteurs pronostiques sont regroupés dans le tableau suivant (Groves, ASCO 2008) :
Mauvais pronostic
Bon pronostic
Index de Karnofsky <60 %
Index de Karnofsky ≥ 60 %
Déficits neurologiques minimes non
Déficits neurologiques multiples et fixes
Cancer
systémique
évolué
avec
fixes
des
possibilités Possibilité
thérapeutiques limitées
Encéphalopathie
ou
de
prise
en
charge
du
cancer systémique
envahissement
tumoral
méningé
macroscopiquement massif
Traitements recommandés : chimiothérapie systémique + chimiothérapie intrathécale, celleci jusqu'à cytologie négative (ponction lombaire ou cathéter intraventriculaire préférable).

méthotrexate

cytarabine (hors AMM)

cytarabine lyposomale (hors AMM)

thiotepa (hors AMM)

méthotrexate IV hautes doses : possible, à discuter

si tumeur HER2+ : possibilité théorique d'utiliser le trastuzumab intrathécale (hors
AMM).
Références:
Zagouri F, Sergentanis TN, Bartsch R, Berghoff AS et al.
Intrathecal administration of trastuzumab for the treatment of meningeal carcinomatosis in HER2-positive
metastatic breast cancer: a systematic review and pooled analysis.
Breast Cancer Res Treat. 2013;139:13-22.
Hofer S, Mengele K, Stemmler HJ, Schmitt M et al.
Intrathecal trastuzumab: dose matters.
Acta Oncol. 2012;51:955-6.
Lombardi G, Zustovich F, Farina P, Della Puppa A et al.
Neoplastic meningitis from solid tumors: new diagnostic and therapeutic approaches.
Oncologist. 2011;16:1175-88.
88/122
Remarques :

la radiothérapie ne semble pas améliorer les déficits neurologiques focaux, mais
parait pouvoir soulager les douleurs radiculaires et les symptômes d'encéphalite

la radiothérapie pourrait retarder ou prévenir l'apparition de nouveaux déficits
neurologiques

le traitement par radiothérapie des sites de blocage du LCR peut être efficace.
Métastases pleurales
Traitement systémique
A discuter en fonction des facteurs pronostiques, de l'âge, des comorbidités, du PS et de la
présence ou non d'autres métastases.
Traitement local
Pleurodèse (talc ou bléomycine) si épanchement récidivant après 2 ponctions pleurales malgré le
traitement systémique (poumon non trappé : réexpansion pulmonaire possible).
En cas de poumon trappé (réexpansion pulmonaire impossible) et/ou espérance de survie courte
(<3 mois) et/ou mauvais état général, drainage pleural sous-cutané tunnelisé.
Métastases péricardiques
Traitement systémique
A discuter en fonction des facteurs pronostiques, de l'âge, des comorbidités, du PS et de la
présence ou non d'autres métastases.
Traitement local
Péricardiocentèse en cas d'épanchement important ± tamponnade :

si stabilisation : thérapie systémique + surveillance échographique
89/122

en cas de persistance ou de récidive : drainage chirurgical sous-xiphoïdien avec
fenêtre péricardique ou péricardiodèse (bléomycine) ou CDDP intra-péricardique.
Traitement des personnes âgées
Il faut donner aux femmes âgées les mêmes possibilités de traitements qu'aux plus jeunes.
Toutes les personnes âgées doivent avoir une évaluation gériatrique soit par un score simplifié
soit par un oncogériatre.
Cf. chapitre Oncogériatrie.
Références
Fossati R, Confalonieri C, Torri V et al.
Cytotoxic and hormonal treatment for metastatic breast cancer : systematic review of published randomized trials
involving 31 510 women.
J clin Oncol 1998 ; 16 :3439.
Mcquellon RP, Muss HB, Hoffman SL et al.
Patient preferences for treatment of metastatic breast cancer : a study of women with early-stage breast cancer.
J clin Oncol 1995 ;13 :858.
Miles D, Zielinski C, Martin M et al.
Combining capecitabine and bevacizumab in metastatic breast cancer: a comprehensive review.
Eur J Cancer. 2012 ;48:482-91.
90/122
Oncogénétique
Modalités de prise en charge en oncogénétique
Consultation de génétique
La consultation de génétique initiale vise à informer le proposant (premier individu qui consulte),
le cas-index (patient qui va être testé) et/ou ses apparentés sur la notion de prédisposition
héréditaire, la notion de gènes, du mode de transmission, du risque de cancers associé à la
présence d'une mutation, des analyses moléculaires possibles en fonction du diagnostic familial,
des limites de ces analyses, de la possibilité d'existence de cas sporadiques (non héréditaires),
du retentissement en terme psychologique de se savoir porteur, du bénéfice attendu en terme
de prise en charge.
Le conseil génétique initial pourra être réalisé par un médecin généticien ou un spécialiste
faisant partie d'une équipe pluridisciplinaire comportant un médecin généticien. Il peut consulter
en tandem avec un conseiller génétique. Ce dernier peut également consulter seul sur
délégation du médecin généticien. Un(e) psychologue peut également être présent(e) lors des
consultations. Les dossiers familiaux sont discutés avant et/ou après la consultation en réunion
d'équipe.
Un consentement libre et éclairé est signé par le patient. Une information doit être donnée au
patient concernant le décret relatif aux conditions de mise en œuvre de l'information de la
parentèle (Cf. Décret n° 2013-527 du 20 juin 2013).
L'information fournie au patient doit être précédée d'une évaluation familiale soigneuse
reposant sur l'établissement d'un arbre généalogique détaillé visant à établir le(s) diagnostic(s)
familial(aux) et à définir la stratégie d'analyse à adopter ou non. Elle permettra de préciser qui
est(sont) le(s) cas-index auquel(s) sera(ont) proposé(s) les analyses génétiques. Cette
évaluation peut s'appuyer sur un questionnaire familial adressé au patient avant la
consultation initiale associé à une lettre d'information expliquant le déroulement de la
consultation.
Le proposant est la première personne de la famille qui vient en consultation d'oncogénétique.
C'est lui qui informe le reste de la famille et en particulier le cas-index si ce n'est pas lui qui est
venu consulter le premier.
Le cas-index est la personne vivante atteinte de la maladie qui a la probabilité (p) la plus
élevée d'être porteuse d'une mutation (le cas probant peut être le proposant).
Le résultat d’analyse (quel qu’il soit) devra être remis et expliqué au cours d’une consultation
individuelle (décret n°2570). Le patient recevra une copie du résultat (arrêté du 27 mai 2013).
La prise en charge du patient et de ses apparentés sera discutée au cours de cette consultation
et un Plan Personnalisé de Suivi (PPS) sera proposé, soit immédiatement, soit après discussion
multidisciplinaire selon les cas.
91/122
Le patient sera informé de la nécessité d’informer sa parentèle en cas de découverte d’une
mutation prédisposant aux cancers et un document d’information lui sera remis.
Références
Besoins en oncogénétique de la population,
Catherine Boraïti-Pellié
Bulletin du cancer septembre 2009, volume 96 - n° 9
Rapport sur l'estimation des besoins de la population pour les 10 années à venir en termes d'accès aux
consultations et aux tests d'oncogénétique
INCa, octobre 2008
Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou BRCA2
INCa, avril 2009.
RCP oncogénétique
Elle pourra permettre de discuter :

des stratégies diagnostiques

de l'interprétation de résultat (variant)

de validation de prise en charge et de chirurgie prophylactique qui feront l’objet de
RCP dédiées en présence de sénologues et de radiologues.
92/122
Prédisposition aux cancers associée aux gènes BRCA1/2
Indications de consultation : prédisposition aux cancers associés aux
gènes BRCA1/2
1) Pour un cas-index et/ou proposant (premier cas venant consulter dans une
nouvelle famille)
Une consultation de génétique est indiquée :

s'il existe au moins 3 cas de cancer du sein chez des apparentés au 1 er ou 2ème
degré, quel que soit l'âge au diagnostic

lorsqu'il n'existe que 2 cas de cancers du sein, si l'un des deux a été diagnostiqué à
moins de 50 ans, ou s'il s'agit d'un cancer du sein bilatéral, ou d'un cancer du sein
masculin

lorsqu'un cas de cancer du sein est associé à un cancer des ovaires chez le même
individu


lorsqu'il n'existe qu'un seul cas de cancer du sein :

si diagnostiqué à moins de 40 ans

s'il est associé à un cancer de l'ovaire, quel que soit l'âge au diagnostic

s'il est diagnostiqué chez un homme de moins de 60 ans

s'il s'agit d'un cancer du sein triple négatif diagnostiqué à moins de 50 ans.
patiente atteinte d'un cancer de l'ovaire à moins de 70 ans.
Un score clinique peut nous aider à préciser s'il existe dans une famille une indication ou non
de consultation de génétique dans le cadre d'une prédisposition associée aux gènes BRCA1/2. Ce
score sera affiné au moment de la consultation grâce aux données de l'enquête familiale (après
établissement de l'arbre généalogique) ainsi qu'aux données concernant la personne qui devra
être testée dans la famille (cas-index). Les personnes devront donc être adressées en
consultation avec les éléments de leur dossier clinique (compte-rendu de biopsies, comptesrendus chirurgicaux, compte-rendu anatomo-pathologique, résultats des récepteurs hormonaux
et HER2).
Pour calculer ce score, il est nécessaire d'additionner les poids respectifs correspondant aux
cancers des personnes atteintes au sein d'une même branche parentale (branche paternelle ou
maternelle), si celle-ci peut être précisée, sinon au sein de la fratrie. Deux individus atteints
dans la même branche parentale mais séparés par deux femmes indemnes de 65 ans ou plus,
ne seront pas comptabilisés. En revanche, il faut tenir compte de deux individus atteints séparés
par un ou plusieurs hommes même s'ils sont indemnes. Une personne atteinte de plusieurs
cancers indépendants (par exemple cancers du sein bilatéraux synchrones ou métachrones…)
est comptabilisée en ajoutant les poids correspondant à chaque cancer (en tenant compte, s'il y
a lieu, des âges différents).
93/122
Le score retenu dans le cas d'une hérédité dans les 2 branches parentales est le score le plus
élevé.
Le tableau suivant permet d'affecter le poids correspondant à chaque cancer pour le
calcul du score de Manchester (que nous utilisons à la place du score de l'INSERM)
Localisation
Poids
Cancer du sein <30 ans
11
Cancer du sein 30-39 ans
8
Cancer du sein 40-49 ans
6
Cancer du sein 50-59 ans
4
Cancer du sein >59 ans
2
Cancer du sein masculin <60 ans
8
Cancer du sein masculin >59 ans
5
Cancer de l'ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) <60 ans
8
Cancer de l'ovaire épithélial (sauf borderline et mucineux) >59 ans
5
Cancer du pancréas
1
Cancer de la prostate <60 ans
2
Cancer de la prostate >59 ans
1
On considérera comme :

indication possible de consultation, un score familial ou individuel ≥ 8

forte indication de consultation, un score familial ou individuel ≥ 11

en dessous de 8, l'indication de consultation devra être discutée au cas par cas
(taille de la famille...).
Ce score peut être pondéré par l'introduction de données anatomo-pathologiques (un cancer
triple négatif grade 3 chez le cas-index par exemple augmente le total de 4 points).
La notion d'un cancer du sein ou de l'ovaire chez une femme juive d'origine ashkénaze
(mutations fondatrices BRCA1/2 dans cette population) constitue une indication de consultation.
Le calcul du score de Manchester ou autre sera révisé en consultation de génétique
après enquête familiale exhaustive et confirmation si possible des diagnostics allégués par le
proposant. L'évaluation familiale permettra de préciser au mieux les indications de tests
moléculaires, confirmer ou infirmer la prédisposition associée aux gènes BRCA et/ou de
réorienter l'analyse vers un autre gène.
94/122
2) Apparenté d'un patient porteur d'une mutation
L'identification d'une mutation délétère chez le cas-index constitue une indication de consultation
pour ses apparentés majeurs qu'ils soient atteints ou non de cancers dans la branche d'hérédité
concernée, si elle peut être précisée.
Référence
Robertson L, Hanson H, Seal S, Warren-Perry M et al.
BRCA1 testing should be offered to individuals with triple-negative breast cancer diagnosed below 50 years.
Br J Cancer. 2012 13;106:1234-8..
Bilan des expériences pilotes pour la prise en charge multidisciplinaire des personnes prédisposées héréditairement
au cancer - Années 2010 et 2011 (1er janvier – 31 mai)
INCa, janvier 2012.
Bonaïti B, Alarcon F, Bonadona V, Pennec S et al.
A new scoring system for the diagnosis of BRCA1/2 associated breast-ovarian cancer predisposition
Bull Cancer. 2011;98:779-95
DG Evans, Lalloo F, Cramer A, Jones EA et al
Addition of pathology and biomarker information significantly improves the performance of the Manchester scoring
system for BRCA1 and BRCA2 testing.
J Med Genet. 2009;46:811-7.
Prédisposition génétique au cancer du sein chez les
femmes dont le résultat BRCA est non informatif
Un résultat non informatif doit être distingué d'un résultat négatif dans une famille où la
mutation est connue.
Il concerne les familles pour lesquelles une mutation n'a pu être identifiée.
Le résultat est rendu en consultation de génétique. Cette consultation vise alors à réévaluer
l'histoire familiale afin :

de préciser si un autre cas-index peut être testé

de proposer l’analyse d’un ou plusieurs autres gènes de prédisposition. Dans le
cadre du développement du séquençage à haut débit (NGS : Next-GenerationSequencing), ces familles pourront être réévaluées

d'évaluer le risque d'avoir un cancer du sein pour les apparentés non atteints et
proposition de surveillance avec établissement d'un PPS.
En cas d'histoire familiale forte de cancers du sein, ce risque sera évalué grâce au logiciel
Boadicea chez les apparentés du cas-index.
Références
Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage
HAS, mars 2014
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (INCa, août 2009)
Boadicea : https://pluto.srl.cam.ac.uk/cgi-bin/bd2/v2/bd.cgi (avec mot de passe)
95/122
Prédisposition associée au gène Tp53 (syndrome de Li et
Fraumeni)
Indications de consultation
En présence des critères diagnostiques de Chompret 2009, le diagnostic de syndrome de Li et
Fraumeni sera évoqué et une consultation d'oncogénétique devra être proposée :

devant un patient présentant une tumeur du spectre du Syndrome de Li et
Fraumeni (SLF) diagnostiqué avant 46 ans (sarcome des tissus mous, ostéosarcome,
tumeur cérébrale, cancer du sein préménopausique, corticosurrénalome, leucémie, carcinome
pulmonaire bronchiolo-alvéolaire)
ET au moins un apparenté au premier ou au second
degré présentant une tumeur du spectre diagnostiqué avant 56 ans (sauf cancer du
sein si le cas-index est atteint lui-même d'un cancer du sein)
OU

patient avec des tumeurs multiples, deux ou moins appartenant au spectre tumoral
du syndrome (cancers multiples du sein exclus), au moins diagnostiqué avant l'âge
de 46 ans
OU

patient avec un corticosurrénalome ou une tumeur des plexus choroïdes quels que
soient l'âge et l'histoire familiale.
Référence
Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, Vasseur S, et al.
2009 version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome.
J Clin Oncol. 2009; 27:1250-6.
Prédisposition associée au gène CDH1
Indications de consultation
Première personne consultant dans une nouvelle famille :

au moins 2 cancers du sein de type lobulaires invasifs associés ou non à un cancer
gastrique de type diffus (ou à cellules indépendantes) chez les apparentés au
premier degré ou au deuxième degré

histoire personnelle de cancer lobulaire invasif du sein et d'un cancer gastrique de
type diffus (ou à cellules indépendantes ou de cancer colorectal à cellules
indépendantes)

deux cancers lobulaires du sein (bilatéral avant 50 ans) chez une femme ou dans
une famille sans cancer de l'estomac à cellules indépendantes.
Pour un apparenté à un cas-index muté : la présence d'une mutation identifiée chez un
apparenté symptomatique ou non constitue une indication de consultation.
Référence
Recommandations professionnelles
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, cancer gastrique diffus héréditaire
INCa août 2009
96/122
Syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK 11 (transmission
autosomique dominante)
Indications de consultation
Cancer du sein.
Associé à une des lésions suivantes :

lentiginoses péri-orificielles (péribuccales, muqueuses buccales, régions génitales et
anales)

hamartomes multiples

polypes gastro-intestinaux adénomateux.
Référence
Fiche GENMAD-Février 2009 : conseils de prise en charge de la maladie de Peutz-Jegher
Syndrome
de
Cowden :
autosomique dominante)
gène
PTEN
(transmission
Indication de consultation
En l'absence de tout contexte familial, devant :

1 critère pathognomonique

2 critères dont au moins LDD ou macrocéphalie

1 critère majeur et 3 critères mineurs

4 critères mineurs.
Critères pathognomoniques
Trichilemnomes multiples de la face.
Lésions cutanéo-muqueuses avec association de papules faciales, papillomatose orale, kératose
acrale.
Critères majeurs
Macrocéphalie.
Anomalie cérebelleuse, hydrocéphalie (syndrome de Lhermitte-Duclos).
Cancer du sein.
Cancer de la thyroïde.
Critères mineurs
Goïtre multi-hétéro-nodulaire.
Maladie fibrokystique du sein.
Polypes hamartomateux intestinaux.
Lipomes sous-cutanés.
Fibromes cutanés.
Retard mental.
Lésions génito-urinaires (dont cancers de l'endomètre).
Référence
Fiche GENMAD-Janvier 2012 : conseils de prise en charge de la maladie de Cowden
97/122
Consultations d'oncogénétique
Alsace
CRLCC Paul Strauss, Strasbourg
Tél : 03.88.25.86.71
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Tél : 03.88.11.57.85
Hôpitaux Civils de Colmar
Tél : 03.89.12.51.53
Hôpital Emile Muller, Mulhouse
Tél : 03.89.64.87.03
Bourgogne
CRLCC Georges François Leclerc, Dijon
Tél : 03.45.34.80.82
CHU de Dijon (Hôpital d'enfants)
Tél : 03.80.29.53.13
CH d'Auxerre
Prise de rendez-vous au CHU de Dijon
CH de Chalon-sur-Saône
Prise de rendez-vous au CHU de Dijon
CH de Mâcon
Tél : 03.85.27.53.03
Champagne-Ardenne
CHU de Reims
Tél : 03.26.78.90.03
Institut Jean Godinot et Centre Sein, Reims
Tél : 03.26.50.44.18
Polyclinique de Courlancy, Reims
Tél : 03.26.84.02.84
CH de Charleville-Mézières
Tél : 03.24.58.71.56
CH de Troyes
Tél : 03.25.49.49.14.
Franche-Comté
CHRU de Besançon
Tél : 03.81.47.99.99 /03.81.21.86.08
CH de Belfort-Montbéliard - site du Mittan
Tél : 03.81.47.99.99
98/122
Lorraine
Institut de Cancérologie de Lorraine Alexis Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy
Tél : 03.83.59.85.42
CHU de Nancy
Tél : 03.83.15.37.71
CHR de Metz-Thionville Hôpital Femme-Mère-Enfant
Tél : 03.87.34.51.35
Autres régions françaises
Consulter la base de données "Orphanet".
99/122
Traitement du cancer du sein chez l'homme
Le cancer du sein chez l'homme représente moins de 1 % des cancers du sein[1]. Du fait de sa
rareté, tout dossier doit être discuté en RCP. En raison du faible volume glandulaire et de
l'absence de dépistage, le diagnostic est souvent posé devant une tuméfaction palpable. La
survie spécifique chez l'homme est identique à celle chez la femme, à stade égal à condition que
l'on accepte les spécificités de son traitement.
Le carcinome canalaire infiltrant représente le type histologique le plus fréquent chez l'homme
(90 %). Les autres carcinomes infiltrants sont rares (tubuleux, papillaires, mucineux ou
neuroendocrines) et les carcinomes de type lobulaire exceptionnels. Le carcinome in situ
représente moins de 10 % des cas et est fréquemment de type papillaire. Les récepteurs
hormonaux sont plus souvent exprimés par les carcinomes invasifs chez l'homme que chez la
femme, alors que la surexpression de HER2 est moins fréquente (2 à 16 %). L'analyse des
prélèvements diagnostiques anatomo-pathologiques répond aux mêmes critères que chez la
femme, ainsi que l'évaluation des récepteurs hormonaux et du statut HER2.
La chirurgie : en raison du rapport volume du sein/volume de la tumeur, une mastectomie avec
curage est le traitement de référence. Un traitement conservateur est très rarement réalisable.
La place du ganglion sentinelle n'est pas définie car il n'y a pas de séries importantes dans la
littérature. On peut raisonnablement le proposer pour des petites tumeurs, en conseillant une
lymphoscintigraphie préopératoire.
La radiothérapie : en raison du faible volume glandulaire et de la localisation rétro-aréolaire de
la tumeur, l'envahissement du derme est fréquent. La radiothérapie est recommandée même
chez les patients N- après mastectomie totale afin de diminuer le risque de rechute locale
(Réfèrences
[2] [3]
). Une irradiation pariétale et ganglionnaire est systématique en cas de N+ et
en cas d'atteinte cutanée. L'irradiation pariétale seule est conseillée en cas de N-.
La chimiothérapie répond aux mêmes indications que pour le cancer du sein chez la femme.
L'hormonothérapie : seul le tamoxifène est utilisé en cas de RH positifs, les anti-aromatases
n'ayant pour l'instant pas l'AMM dans cette indication.
La surveillance est avant tout clinique, tous les 6 mois pendant 10 ans. Une imagerie du sein
controlatéral peut se discuter selon la morphologie du patient. Une consultation d'oncogénétique
est indiquée.
Références
1.
Ravandi F, Hayes TG
Male Breast Cancer : a review of literature
EJC 1998;34: 1341-1347.
2.
Cutuli B, Le-Nir CC, Serin D, Kirova Y, et al.
Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases.
Crit Rev Oncol Hematol 2010 ;73:246-54 .
3.
Comet B, Cutuli B, Penault-Llorca F, Bonneterre J, Belkacémi Y
Male breast cancer : a review.
Bull Cancer. 2009 ;96:181-9.
100/122
Surveillance
Surveillance des cancers du sein traités
La surveillance d'une patiente, atteinte d'un cancer du sein traité, est effectuée en alternance
par l'oncologue, le gynécologue, le radiologue et le médecin traitant, en veillant à une répartition
régulière dans l'année, à une circulation documentée de l'information et à une cohérence entre
les intervenants.
Cette surveillance doit être adaptée :

aux comorbidités

à l'âge physiologique

à l'espérance de vie des patientes.
L'examen clinique a lieu tous les six mois pendant 5 ans, puis annuellement, sans limite de date.
La surveillance comprend :

un interrogatoire

un examen clinique :

sein opéré ou paroi et sein controlatéral, aires ganglionnaires, membre
supérieur à la recherche d'un lymphœdème


général (examen gynécologique annuel).
un examen mammographique ± échographique 6 mois après la fin du traitement
radiothérapique, puis annuellement sans limite de date

l'IRM mammaire a un certain nombre d'indications, en particulier dans le diagnostic
de récidive sur anomalie douteuse clinique, mammographique ou échographique,
dans le diagnostic différentiel entre fibrose et récidive (cicatrice exubérante), hors
patientes à haut risque.
Les examens d'imagerie spécifiques, notamment l'IRM, ne sont pas nécessaires pour les
patientes ayant bénéficié d'une reconstruction mammaire.
Aucun autre examen d'imagerie n'est nécessaire (TEP TDM-FDG compris), sauf signes cliniques
évocateurs.
Il n'y a, à l'heure actuelle, aucun marqueur suffisamment fiable pour justifier un dosage
systématique. Le dosage des marqueurs tumoraux peut se révéler contreproductif en induisant
un stress chez les patientes et des examens inutiles.
Aspects particuliers
Les cancers triples négatifs et surexprimant HER2 peuvent bénéficier d'un suivi plus rapproché,
tous les 4 mois durant les 3 premières années.
Contre-indication absolue de contraception par voie orale et de traitement hormonal de la
ménopause.
101/122
Pas de contre-indication d'une grossesse, en dehors d'un traitement anti-hormonal, et après un
intervalle libre.
Traitement local trophique à base de promestriène possible.
Pas d'indication des phyto-œstrogènes.
Le raloxifène peut être utilisé, à distance d'un traitement anti-hormonal, dans son indication
rhumatologique.
La densité osseuse est à surveiller par ostéodensitométrie en cas de traitement par antiaromatases ou de tamoxifène pour un traitement au-delà de 3 ans chez la femme ménopausée.
Un contrôle lipidique est conseillé pour les femmes qui sont sous hormonothérapie.
Références
Cancello G, Maisonneuve P, Rotmensz N, Viale G et al.
Prognosis in women with small (T1mic,T1a,T1b) node-negative operable breast cancer by immunohistochemically
selected subtypes.
Breast Cancer Res Treat. 2011 ;127:713-20
Dawood S, Hu R, Homes MD, Collins LC et al.
Defining breast cancer prognosis based on molecular phenotypes: results from a large cohort study.
Breast Cancer Res Treat. 2011 126: 185-192.
Voduc KD, Cheang MC, Tyldesley S, Gelmon K et al.
Breast cancer subtypes and the risk of local and regional relapse.
J Clin Oncol. 2010;28:1684-91.
Cheang MC, Chia SK, Voduc D, Gao D et al.
Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer.
J Natl Cancer Inst 2009; 101: 736-750.
Surveillance des femmes à haut risque de cancer du sein
L'IRM est indiquée pour la surveillance et le dépistage des femmes à haut risque de cancer du
sein, dont les femmes porteuses d'une mutation délétère du gène BRCA1 ou 2.
Elle doit impérativement être réalisée avant mammographie ou échographie.
Le haut risque doit être caractérisé à partir de l'évaluation familiale réalisée en consultation
d'oncogénétique.
Référence
Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage
HAS, mars 2014
102/122
Surveillance spécifique pour les porteuses de mutation
BRCA1/2
Standard
Voir les recommandations INCa
Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de
BRCA1 ou BRCA2 (INCa, avril 2009).
Prise en charge du risque mammaire
Examen clinique (palpation des seins) tous les 6 mois à partir de 20 ans.
Suivi annuel par imagerie mammaire bilatérale à partir de 30 ans.
Elle comportera une IRM mammaire, une mammographie et plus ou moins une échographie
mammaire en cas de seins denses, l'ensemble de ces examens étant réalisés dans un délai
maximum de 2 mois et au mieux dans la même structure. L'examen IRM doit être réalisé en
premier. La mammographie reste indispensable même en cas de forte densité mammaire. Entre
30 et 35 ans, la réalisation d'une seule incidence (oblique) est recommandée chez les femmes
indemnes. La femme doit être avertie du nombre de faux-positifs engendrés par l'IRM et de
biopsies qui en découlent.
Cette prise en charge doit se faire dans un contexte organisé et être coordonnée et conduite
par un médecin référent travaillant au sein d'une équipe multidisciplinaire prenant en charge les
formes héréditaires de cancers. L'accès direct aux microbiopsies mammaires, un accès ou une
équipe recours pour les macrobiopsies, un archivage d'au moins deux ans des examens est
nécessaire (avis d'expert).
Les cas nécessitant un suivi plus précoce (premier cas de cancer du sein avant 35 ans dans une
famille) sont à discuter au cas par cas, et une surveillance par IRM et échographie mammaire
sera réalisée. On ne réalise pas de mammographie avant 30 ans chez les indemnes.
Références
Colin C, Foray N.
DNA damage induced by mammography in high family risk patients: only one single view in screening.
Breast. 2012 ;21:409-10.
Pijpe A, Andrieu N, Easton DF, Kesminiene A et al.
Exposure to diagnostic radiation and risk of breast cancer among carriers of BRCA1/2 mutations: retrospective
cohort study (GENE-RAD-RISK).
BMJ. 2012 :6;345.
103/122
Prise en charge du risque ovarien
Echographie pelvienne annuelle au minimum par voie endo-vaginale réalisée dès l'âge de 35 ans
dans l'attente de la possibilité de faire une chirurgie prophylactique, recommandée à partir de
l'âge de 40 ans ou dès que le projet parental a été réalisé. L'indication dans ce dernier cas sera
discutée en RCP.
Prophylaxie
Mastectomie prophylactique
Une mastectomie prophylactique peut être proposée. Son bénéfice est maximal si elle est
réalisée avant 40 ans. Son indication doit être posée dans le cadre d'une RCP spécifique. Dans la
formulation de sa demande et dans sa décision finale, la femme doit être accompagnée par une
équipe pluridisciplinaire incluant : oncogénéticien, psychologue et chirurgien plasticien. Elle
doit bénéficier d'un temps de réflexion.
Une mastectomie prophylactique n'exclut pas une surveillance clinique ou échographique (à
discuter en fonction du type de chirurgie et de reconstruction).
Annexectomie bilatérale prophylactique
Recommandée chez les personnes porteuses d'une mutation sur un des gènes BRCA à partir de
40 ans ou après réalisation du projet d'enfant, âge modulable en fonction du gène, muté de
l'histoire familiale et de la demande de la femme.
Analyse complète des ovaires et des trompes pour dépister un cancer occulte présent dans 5 %
des cas.
Traitement hormonal substitutif possible à doses réduites sur une durée maximale de 5 ans ou
jusqu'à 50 ans chez les femmes n'ayant pas de cancer du sein et présentant une altération de la
qualité de vie après annexectomie bilatérale prophylactique.
Chimioprévention
Elle pourra être réalisée dans le cadre d'essais cliniques.
Références
Détail des procédures chirurgicales (document INCa)
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (août 2009).
104/122
Prise en charge des hommes porteurs de mutation des gènes BRCA
Surveillance clinique mammaire annuelle à partir de l'âge de 40 ans. L'échographie mammaire
peut se discuter au cas par cas.
En raison de l'augmentation de risque de cancers de la prostate liée à ces gènes, une
surveillance par dosage du PSA et un examen clinique sont justifiés à partir de l'âge de 45 ans.
Compte tenu de l'agressivité des cancers prostatiques associés aux mutations BRCA2, cette
surveillance est débutée à l'âge de 40 ans. Une consultation d'urologie est proposée au porteur
d'une mutation du gène BRCA2.
Enseignement de l'autopalpation.
Références
Thorne H, Willems AJ, Niedermayr E, Hoh IM et al.
Kathleen Cunningham Consortium for Research in Familial Breast Cancer Consortium, Bolton D.
Decreased prostate cancer-specific survival of men with BRCA2 mutations from multiple breast cancer families.
Cancer Prev Res (Phila). 2011;4:1002-10.
Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers du sein et de l'ovaire (INCa, août 2009).
Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 (INCa,
avril 2009).
Friedenson B.
BRCA1 and BRCA2 pathways and the risk of cancers other than breast or ovarian.
MedGenMed. 2005 29;7:60.
Surveillance spécifique chez les femmes dont le résultat BRCA est non
informatif
Dans une famille non informative, la surveillance proposée dépend du risque de cancer qui est
évalué par le logiciel de calcul de risque (Boadicea). Le calcul sera effectué dans le cadre des
consultations d'oncogénétique.
Pour une femme apparenté à une femme atteinte dont le risque cumulé à 70 ans est ≥ 20 %, ou
porteuse d'un variant de signification inconnue, la surveillance par imagerie proposée sera
identique à celle des porteuses de mutation. Une chirurgie prophylactique mammaire peut être
discutée si le risque est >30 %.
Si son risque est intermédiaire (supérieur à 12 % et inférieur à 20 %), la prise en charge pourra
être discutée avec les équipes référentes.
105/122
La surveillance d'un apparenté à une femme atteinte dont le risque cumulé à 70 ans de cancer
du sein évalué avec Boadicea est de 11 % ou moins devra être adaptée à son âge, ses facteurs
de risque individuels et à l'histoire familiale.
Une annexectomie prophylactique pourra être discutée en cas d'antécédent familial de cancer
des ovaires (risque cumulé de cancer de l'ovaire calculé par Boadicea supérieur ou égal à 3 %).
Références
Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique/cancers du sein (INCa, août 2009)
Boadicea : https://pluto.srl.cam.ac.uk/cgi-bin/bd2/v2/bd.cgi (avec mot de passe)
Surveillance : prédisposition
(syndrome de Li et Fraumeni)
associée
au
gène
Tp53
Un examen clinique annuel doit être effectué.
Une surveillance par échographie et IRM mammaire bilatérale annuelle est recommandée à
partir de 20 ans chez les porteuses. La mammographie doit être évitée.
Une IRM cérébrale et une échographie abdomino-pelvienne peuvent être réalisées.
Une mastectomie bilatérale prophylactique sera discutée compte tenu du risque très élevé de
cancer du sein chez les porteuses.
En cas de cancer du sein, la mastectomie pourra être préférée au traitement conservateur pour
éviter le recours à la radiothérapie.
Les autres éléments de surveillance dépendront des pathologies présentes dans la famille. Un
protocole de recherche clinique est en cours pour évaluer l'intérêt de la surveillance par IRM
annuelle du corps entier.
Référence
Tinat J, Bougeard G, Baert-Desurmont S, Vasseur S, et al.
2009 version of the Chompret criteria for Li Fraumeni syndrome.
J Clin Oncol. 2009; 27:1250-6.
Surveillance : prédisposition associée au gène CDH1
La gastrectomie totale prophylactique est recommandée après concertation et consultation
multidisciplinaire chez les personnes porteuses. Un accompagnement psychologique de la
démarche est nécessaire.
Compte tenu du risque de cancer lobulaire invasif du sein, un examen clinique mammaire au
moins tous les 6 mois, un bilan IRM mammaire, une mammographie et une échographie
mammaire annuelle sont recommandés à partir de 35-40 ans.
Référence
Recommandations professionnelles, Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique, Cancer
gastrique diffus héréditaire (INCa août 2009)
106/122
Surveillance : syndrome de Peutz-Jeghers : gène STK11
(transmission autosomique dominante)
Surveillance conseillée :

examen clinique tous les 6 mois

mammographie et IRM annuelles à partir de 30 ans

surveillance digestive et urologique dès l'enfance.
Référence
Fiche GENMAD-Février 2009 : conseils de prise en charge de la maladie de Peutz-Jegher
Surveillance :
syndrome
de
Cowden :
(transmission autosomique dominante)
gène
PTEN
Mammaire : dès la puberté.
Si hypertrophie virginale (juvénile) et mastopathie bénigne précoce :

surveillance échographique et IRM mammaire dès 15 ans

mastectomie à partir de 25-30 ans.
Si mastopathie bénigne mineure : dépistage annuel par mammographie + échographie et
IRM mammaires à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le plus jeune cas familial, pas de
mammographie avant 30 ans).
Gynécologique :

si antécédent familial de cancer de l'endomètre : échographie annuelle endovaginale à partir de 35-40 ans

si symptomatique : traitement chirurgical.
Neurologique : exploration et traitement chirurgical si symptomatique.
Lipomes et malformations vasculaires : traitement chirurgical si symptomatique.
Rénale (surtout en cas d'antécédent de cancer du rein) : échographie rénale annuelle à partir
de 30 ans.
Développement psychomoteur : accompagnement psychologique et orthophonique possible
dès l'enfance.
Une surveillance annuelle cutanée et thyroïdienne est recommandée dès l'enfance.
Référence
Fiche GENMAD-Janvier 2012 : conseils de prise en charge de la maladie de Cowden
107/122
Réseaux de surveillance
Réseau GENECAL
Réseau Génécal Alsace :

Tél : 03.88.11.52.53
Réseau Génécal Lorraine :

Tél : 03.83.15.50.83

Tél : 03.83.15.50.84
Réseau ONCOGENE
Réseau Oncogene Bourgogne :

CHU Bocage : Tél : 03.80.29.53.13

CGFL : Tél : 03.80.73.77.40
Réseau Oncogene Champagne-Ardenne

Tél : 03.26.36.94.07
Réseau Oncogene Franche-Comté :

Tél : 03.81.21.86.08
108/122
Fertilité, grossesse et cancer du sein
Préservation de la fertilité
Plan Cancer 2014-2019 : l'accès à la préservation de fertilité est garantie par les lois de
bioéthique qui prévoient que toute personne dont la prise en charge est susceptible d'altérer la
fertilité peut bénéficier de techniques de préservation et de restauration de fertilité.
5 à 7 % des cancers du sein sont diagnostiqués chez les femmes de moins de 40 ans.
Avec le recul de l'âge des grossesses, de plus en plus de femmes n'auront pas abouti leur
projet parental lors de la découverte du cancer du sein.
Nécessité d'une approche multidisciplinaire et surtout d'une prise en charge précoce dès
le diagnostic de cancer :

aborder la toxicité potentielle des traitements sur la fertilité

prendre en compte :


pronostic de la maladie

âge de la patiente

situation familiale.
référer la patiente à un spécialiste en médecine de la reproduction afin d'aborder
les techniques de préservation disponibles et mettre en œuvre une action
éventuelle de préservation précocement dans le parcours des soins.
Les différentes techniques établies pour préserver la fertilité chez les patientes atteintes d'un
cancer :

vitrification d'ovocytes matures

cryopréservation ou vitrification embryonnaire

cryopréservation de tissus ovarien.
Les greffes ultérieures de tissus ovariens sont encore expérimentales dans le cadre de PHRC
(Projet Hospitalier de Recherche Clinique).
Une évaluation de la réserve ovarienne auprès d'un spécialiste en médecine de la reproduction
serait souhaitable pour les femmes de moins de 35 ans guéries et sans aménorrhée postchimiothérapie afin d'évaluer l'intérêt d'une préservation de la fertilité chez ces jeunes femmes
sans projet de grossesse à court terme.
Cf. Référentiel Cancer et fertilité édité par l'AFSOS.
109/122
Correspondants locaux
Alsace
Clinique du Diaconat : centre d'AMP de Haute-Alsace : 03.89.32.55.20
Schiltigheim : centre clinique CMCO-SIHCUS : 03.69.55.34.12 [email protected]
Bourgogne
CHU de Dijon : centre d'AMP : 03.80.29.36.14
Champagne-Ardenne
Centre Hospitalier de Charleville Mézières : centre d'AMP : 03.24.58.73.93
CHU de Reims :


service de gynécologie : 03.26.78.35.17
CECOS : 03.26.78.85.84
Groupe Courlancy : centre d'AMP : 03.26.77.27.47
Franche-Comté
Besançon :


Polyclinique de Franche-Comté : centre d'AMP : 03.81.41.80.15
CHRU de Besançon : centre d'AMP : 03.81.21.88.04
Lorraine
Metz : CHR de
03.87.34.52.70
Metz-Thionville :
Hôpital
Femme-Mère-Enfant :
centre
d'AMP :
Nancy : CHU de Nancy : antenne maternité : centre d'AMP :


03.83.34.43.09 (biologie)
03.83.34.44.26 (clinique)
Références
Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L et al.
Fertility preservation for patients with cancer:ASCO clinical practice guideline Update.
J Clin Oncol. 2013; 31:2500-2511
ISFP Practice Committee, Kim SS, Donnez J, Barri P et al.
Recommendations for fertility preservation in patients with lymphoma, leukemia, and breast cancer. ISFP
Practice Committee.
J Assist Reprod Genet 2012 ; 29:465-468
Klemp JR, Kim SS; ISFP Practice Committee.
Fertility preservation in young women with breast cancer.
J Assist Reprod Genet 2012; 29: 469-472
Cardoso F, Loibl S, Pagani O, Graziottin A et al.
The European Society of Breast Cancer Specialists recommendations for the management of young women
with breast cancer.
Eur J Cancer 2012; 48:3355-3377
Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra HJ, Pavlidis N et al.
Cancer, fertility and pregnancy: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
Ann Oncol. 2010 ; 21:v266-v273
Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, Patrizio P et al.
American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients.
J Clin Oncol. 2006; 24:2917-2631
110/122
Grossesse et cancer du sein
Le cancer du sein associé à la grossesse (CSAG) complique 1/10 000 à 1/3 000 grossesses.
L'augmentation du CSAG est dûe à la combinaison de 2 phénomènes : l'incidence croissante
des cancers du sein et un âge plus élevé des femmes enceintes.
Nécessité d'une prise en charge multidisciplinaire précoce (discutée systématiquement
en RCP), au sein d'un centre expert pour établir le plan de soins s'apparentant au mieux aux
protocoles standards hors grossesse. L'équipe médicale doit comporter l'équipe de
cancérologie (chirurgien, radiothérapeute et oncologue médical) et l'équipe de néonatalogie
et d'obstétrique.
Importance de colliger les cas : déclaration auprès du réseau CALG (Cancer Associé à La
Grossesse) :
CHU Paris Est - Hôpital Tenon
Service de gynéco-obstétrique et médecine de la reproduction - cancers survenant pendant une
grossesse
4 rue de la Chine
75020 PARIS
Tél : 01.56.01.73.18
[email protected]
Cf. Référentiel Prise en charge des cancers du sein en cours de grossesse édité par le CNGOF.
Références
Koren G, Carey N, Gagnon R, Maxwell C et al.
Cancer chemotherapy and pregnancy
J Obstet Gynaecol Can 2013; 35:263-278.
Cardoso F, Loibl S, Pagani O, Graziottin A et al.
The European Society of Breast Cancer Specialists recommendations for the management of young women
with breast cancer
Eur J Cancer 2012 ; 48: 3355-3377
Amant F, Loibl S, Neven P, Van Calsteren K.
Breast cancer in pregnancy
Lancet 2012 ; 379:570-579
Amant F, Deckers S, Van Calsteren K, Loibl S et al.
Breast cancer in pregnancy : recommendations of an international consensus meeting.
Eur J Cancer 2010 ; 46:3158-3168.
G. Pentheroudakis, R. Orecchia, H. J. Hoekstra, N. Pavlidis et al.
Cancer, fertility and pregnancy:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2010; 21:v266-v273.
32èmes journées nationales du CNGOF 2008.
‘’Structuration nationale pour la prise en charge des cancers en cours de grossesse. Réseau CALG (Cancers
Associés à La Grossesse)’’.
Rouzier. www.cngof.fr
Loibl S, von Minckwitz G, Gwyn K, Ellis P et al.
Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting.
Cancer 2006, 106:237-246.
Effets tératogènes des molécules thérapeutiques :
www.lecrat.org
111/122
Oncogériatrie
Evaluation oncogériatrique
L'évaluation oncogériatrique permet d'apprécier l'âge fonctionnel du patient et son
pronostic individuel et, en fonction de l'évolution de la pathologie cancéreuse, de décider
d'un traitement. Ainsi, le médecin oncogériatre peut aider le médecin oncologue dans la
décision thérapeutique en adaptant le traitement et par la prise en charge conjointe des
comorbidités et des fragilités gériatriques.
La durée de consultation est ± 1h00.
Définition
C'est une procédure diagnostique multidimensionnelle et pluridisciplinaire du sujet âgé qui
permet d'identifier l'ensemble des problèmes médicaux fonctionnels, psycho-sociaux et les
fragilités gériatriques des sujets âgés.
Ces données doivent être intégrées dans le projet de prise en charge de la pathologie
cancéreuse.
Objectif
Déterminer à quel groupe de Balducci le patient peut être rattaché :

sujets âgés sans comorbidité ou vulnérabilité particulière : traitement oncologique
standard (groupe harmonieux)

patients vulnérables avec comorbidités modérées ou présence d’une pathologie
gériatrique ou d’un risque de dépendance nécessitant une adaptation des
thérapeutiques oncologiques spécifiques (groupe intermédiaire)

patients fragiles avec comorbidités importantes et dépendance installée : prise en
charge symptomatique et palliative (groupe très fragile).
112/122
Référence
Balducci L, Extermann M.
Management of cancer in the older person: a practical approach.
Oncologist. 2000;5:224-37.
Bénéfices attendus
Poser les diagnostics gériatriques pertinents et développer des propositions thérapeutiques
qui en découlent.
Faciliter le parcours des personnes âgées dans la filière de soins oncologique et gériatrique.
Evaluer les interactions entre ces nouveaux éléments diagnostiques et les thérapeutiques
oncologiques spécifiques prévues.
Tenter d'estimer la dynamique d'apparition d'une éventuelle dépendance et mettre en place
les mesures préventives nécessaires.
Aider les personnes âgées et leur aidant naturel dans les démarches administratives.
Assurer un suivi des mesures proposées.
Démarche clinique
Etape de criblage ("screening")
Identifier parmi les sujets âgés atteints de cancer, ceux devant bénéficier de la procédure
d'évaluation gériatrique standardisée. La réalisation systématique du questionnaire G8
(validé par l'INCa, étude Oncodage) pour les patients de plus de 75 ans permet d'atteindre
ce but, son remplissage se fait en moins de 10 minutes. Sa sensibilité est de 76,5 % et sa
spécificité de 64,4 %.

Si le score est inférieur ou égal à 14 : une évaluation gériatrique plus
approfondie devra être réalisée.

Discuter avec le gériatre d'un second niveau de sélection si le nombre de demandes
d'évaluation est trop important.

Pour les patientes de moins de 75 ans, cette évaluation pourra également être faite
en fonction des comorbidités et de l'appréciation clinique de l'oncogériatre.
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Procédure d'évaluation gériatrique
L'évaluation oncogériatrique consiste en une évaluation approfondie de la personne âgée à
l'aide d'échelles diverses, afin d'être le plus objectif possible.
La consultation permet d'évaluer notamment l'état général, l'asthénie, la polymédication,
les fonctions cognitives, la douleur, l'aspect neuro-sensoriel, fonctionnel, nutritionnel, la
présence de troubles de l'humeur, de la marche, de la continence ou d'une problématique
sociale.
Les grilles ci-dessous sont proposées dans cette utilisation. Leur passation ne saurait être
systématique et doit être adaptée à chaque situation.

Évaluation de l'état général

Utilisation d'outils non spécifiques type Performance Status

Évaluation des comorbidités : avec les spécialistes d'organes (cardiologue,
pneumologue)

de préférence : Version gériatrique de la CIRS : CIRS-G

options : Score de CHARLSON ou Index de SATARIANO

Évaluation de la polymédication

Évaluation cognitive par l'entretien et :





Épreuve des cinq mots de Dubois

Test de l'horloge

MMS
Dépistage des troubles de l'humeur

Échelle Mini GDS

Échelle GDS
Évaluation des troubles de la marche

Appui monopodal

Timed Get Up and Go

Épreuve de Tinetti statique et dynamique
Évaluation nutritionnelle

Critères anthropométriques : poids, taille, IMC...

Échelles : Mini MNA, MNA

Critères biologiques : albumine, préalbumine...

Enquête diététique
Évaluation de l’état bucco-dentaire.
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Prise en soins oncogériatriques
Prise en charge multidisciplinaire entre oncologue et oncogériatre avec établissement d'une
démarche d'équipe clairement abordée auprès du patient et de son entourage au moment
du diagnostic, du traitement et du suivi.
En pratique
Quoi ?
Réalisation d'un entretien approfondi en présence de l'aidant si possible et d'un examen
clinique complet et d'une série d'échelles dans le cadre d'une évaluation gériatrique
standardisée permettant de repérer les difficultés et de proposer un programme de prise en
charge adapté à ces difficultés.
Par qui ?
Une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un médecin gériatre et une infirmière
rompus aux techniques d'évaluation gériatrique.
Pour qui ?
Pas pour l'ensemble de la population âgée atteinte de cancer.
Dépisté par le questionnaire G8 :

de façon systématique pour les plus de 75 ans

à la demande et en fonction des comorbidités et de l'appréciation clinique pour les
patients de moins de 75 ans.
Comment ?
A l'initiative des médecins oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens spécialistes d'organe
ou généralistes ayant en charge le patient.
Résultats
Les résultats de cette évaluation sont nécessaires pour la présentation du dossier en RCP.
Données limitées du fait de l'exclusion fréquente des patientes >70 ans des essais
thérapeutiques.
L'évaluation de certains facteurs prédictifs en plus de l'âge est importante :

comorbidités

dénutrition

troubles thymiques

état fonctionnel et autonomie

fragilité motrice, équilibre et locomotion

motivation.
Si la décision est difficile le dossier peut être rediscuté en RCP après avis oncogériatrique.
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Annexes
Droits de la personne âgée malade
L'oncogériatrie est confrontée à des questionnements éthiques. Il semble ainsi
important de rappeler l'importance du devoir d'information et de gestion de la
décision des patients âgés en oncologie, en particulier pour ceux présentant des
troubles cognitifs.
Concernant les souhaits exprimés du patient par rapport aux traitements qui sont
susceptibles de lui être proposés, il convient d'évaluer 3 points :

l'aptitude de la personne à prendre des décisions médicales pour ellemême : compte-tenu de la fréquence des troubles cognitifs, il est important
d'introduire un outil d'appréciation et de réaliser une évaluation par un évaluateur
neutre, c'est à dire non impliqué directement dans le processus décisionnel ou dans
les soins médicaux du patient.

les directives anticipées : il est fondamental de prendre en compte ses directives
anticipées et l'avis de la personne de confiance, ou d'informer de l'existence de
telles possibilités, de leurs modalités et de leur portée juridique.

la désignation d'une personne de confiance : lorsque le patient ne peut pas
consentir pleinement et valablement à une intervention médicale, une personne
tierce peut avoir été désignée pour intervenir dans le processus décisionnel.
Sites d'intérêt sur l'évaluation gériatrique
SIOG (International Society of Geriatric Oncology)
SOFOG (Société Francophone d'Onco-Gériatrie)
Portail du CHU de Rouen (évaluation gériatrique)
Société de Formation Thérapeutique du Généraliste - Paris Nord (Outils et documents en
gérontologie).
Les unités de coordination en oncogériatrie (UCOG)
Les unités de coordination en oncogériatrie ont notamment pour objectifs d'améliorer la
prise en charge des personnes âgées atteintes de cancer et de rendre accessible ce
dispositif sur l'ensemble du territoire.
Depuis 2011, l'INCa et la DGOS ont lancé des appels à projets visant à soutenir le
déploiement national d'unités de coordination en oncogériatrie. Ces procédures ont permis
de sélectionner 24 équipes dans 19 régions.
Les quatre principales missions de ces UCOG sont de :

mieux adapter les traitements des patients âgés de cancer par des décisions
conjointes oncologues-gériatres

promouvoir la prise en charge de ces patients dans la région afin de la rendre
accessible à tous

contribuer au développement de la recherche en oncogériatrie, notamment en
impulsant des collaborations interrégionales

soutenir la formation et l'information en oncogériatrie.
Onologik - © Oncolor
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4. Sein – biopsies
DONNÉES D’IDENTIFICATION DU DOSSIER PATIENT
RATTACHÉES AU COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE
Établissement autorisé où a été effectué le prélèvement*
Nom de l’établissement et n° FINESS
Identifiant patient (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir
ces données au pathologiste)*
Nom de famille (de naissance ou d’adoption)
Prénom
Nom d’usage (par exemple nom d’épouse)
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) (en l’absence de date de naissance et par défaut : âge)
Sexe
Identifiant national de santé (INS) du patient s’il existe
Identifiant permanent du patient (IPP) attribué par l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement
Code postal de résidence
Identifiant médecin demandeur (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la
responsabilité de fournir ces données au pathologiste)*
Nom du préleveur
Date de prélèvement
COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE
DONNÉES MINIMALES À RENSEIGNER POUR UNE TUMEUR PRIMITIVE
SEIN (C50) – BIOPSIES
Identifiant médecin pathologiste
N° de compte rendu
Nom de la structure d’anatomie et cytologie pathologiques et n° FINESS
Signataire du compte rendu
Date de signature du compte rendu
Compte rendu de la biopsie
Description de la biopsie (sous la responsabilité du préleveur)*
Type de biopsie
Microbiopsie/macrobiopsie/autre
Organe/région anatomique
Sein
Côté
Droit/gauche
Localisation dans l'organe
QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sousmammaire/autre
Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive
15
>>> Décembre 2011
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Description histopathologique
Type histologique et grade histopronostique1
Une ou plusieurs des lésions suivantes :
3 Lésion bénigne
3 Atypies épithéliales de type canalaire : métaplasie cylindrique atypique/hyperplasie canalaire atypique
3 Néoplasie lobulaire in situ (LIN)/(CLIS) sans lésion infiltrante associée : LIN1 (HLA)/LIN2/LIN3 (CLIS)
3 Carcinome canalaire in situ (CCIS) sans lésion infiltrante associée :
o grade nucléaire : bas grade/intermédiaire/haut grade
o avec micro-invasion : oui/non
3 Carcinome(s) infiltrant(s) (CI)
o type : canalaire/lobulaire/autre
o grade de SBR (Elston et Ellis)
Autre
Autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs
Statut des récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone)2
Statut HER 22
Notes
* Le pathologiste ne peut renseigner ces données que si elles lui ont été transmises.
Un «/» dans le texte équivaut à « ou ».
1
Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser.
2
Si la détermination n’est pas effectuée sur biopsie alors elle devra l’être sur la pièce opératoire.
Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive
16
>>> Décembre 2011
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5. Sein – pièces opératoires
DONNÉES D’IDENTIFICATION DU DOSSIER PATIENT
RATTACHÉES AU COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE
Établissement autorisé où a été effectué le prélèvement*
Nom de l’établissement et n° FINESS
Identifiant patient (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la responsabilité de fournir
ces données au pathologiste)*
Nom de famille (de naissance ou d’adoption)
Prénom
Nom d’usage (par exemple nom d’épouse)
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) (en l’absence de date de naissance et par défaut : âge)
Sexe
Identifiant national de santé (INS) du patient s’il existe
Identifiant permanent du patient (IPP) attribué par l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement
Code postal de résidence
Identifiant médecin demandeur (l’établissement autorisé où a été effectué le prélèvement a la
responsabilité de fournir ces données au pathologiste)*
Nom du préleveur
Date de prélèvement
COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIQUE
DONNÉES MINIMALES À RENSEIGNER POUR UNE TUMEUR PRIMITIVE
SEIN (C50) – PIÈCES OPÉRATOIRES
Identifiant médecin pathologiste
N° de compte rendu
Nom de la structure d’anatomie et cytologie pathologiques et n° FINESS
Signataire du compte rendu
Date de signature du compte rendu
Compte rendu de la pièce opératoire
Description de la pièce opératoire (sous la responsabilité du préleveur)*
Type de prélèvement
pyramidectomie/tumorectomie/tumorectomie large-mastectomie partielle/mastectomie/biopsie chirurgicale/
chirurgie oncoplastique /autre
Localisation du prélèvement dans l'organe (hors mammectomie)
QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sousmammaire/autre
Organe/région anatomique
Sein
Côté
Droit/gauche
Localisation de la/des tumeur(s) dans l'organe, en cas de mammectomie (si autre, cf. supra)
QSE/QIE/QSI/QII/UQS/UQE/UQInt/UQInf/mamelon/central/prolongement axillaire/sillon sous-mammaire
Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive
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>>> Décembre 2011
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Description histopathologique
Type histologique1
Une ou plusieurs des lésions suivantes :
3 Lésion bénigne
3 Atypies épithéliales de type canalaire : métaplasie cylindrique atypique/hyperplasie canalaire atypique
3 Néoplasie lobulaire in situ (LIN)/(CLIS) sans carcinome infiltrant associé : LIN1 (HLA)/LIN2/LIN3 (CLIS)
3 Carcinome canalaire in situ (CCIS) sans carcinome infiltrant associé :
o taille (en mm)
o grade nucléaire : bas grade/intermédiaire/haut grade
o avec micro-invasion : oui/non
3 Carcinome infiltrant (CI) : canalaire (SAI)/lobulaire/autre
Autre
Grade histopronostique1
Grade de SBR (Elston et Ellis)
Extension tumorale
Foyers infiltrants multiples : oui/non/non évaluables
Marges d’exérèse (en mm) : non évaluables/saines/atteintes (préciser type histologique et topographie si
déterminable)
Autres facteurs pronostiques et/ou prédictifs
Emboles vasculaires : non vus/présents
Statut des récepteurs hormonaux (œstrogènes et progestérone)2
Statut HER 22
Appréciation de la réponse histologique après traitement néoadjuvant (Sataloff/autre)
Critères permettant de déterminer le pT/pN
Critères relatifs à la tumeur :
Carcinome in situ pur
Taille de la tumeur maligne infiltrante la plus volumineuse (en mm)
Critères relatifs aux ganglions :
Ganglions régionaux (axillaires, intra-mammaires, mammaires internes, sous-claviculaires, susclaviculaires)
Pour chaque groupe examiné
o Nombre de ganglions examinés
o Nombre de ganglion (s) avec métastases
o Taille de la plus grande métastase
- Si procédure de ganglion sentinelle : le préciser
pT/pN 3
Notes
* Le pathologiste ne peut renseigner ces données que si elles lui ont été transmises.
Un «/» dans le texte équivaut à « ou ».
1
Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilisée est à préciser.
2
Si la détermination n’a pas été effectuée sur biopsie, elle devra être effectuée sur la pièce opératoire.
3
L’année de la classification UICC utilisée est mentionnée dans le texte à la suite du pTNM .
Mise à jour 2011 des comptes rendus d’anatomopathologie : données minimales à renseigner pour une tumeur primitive
18
>>> Décembre 2011
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BLEU PATENTE_RCP_Août 2008
1. DENOMINATION
BLEU PATENTE V SODIQUE GUERBET 2,5 POUR CENT, solution injectable
2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
BLEU PATENTE V SODIQUE
2, 50 g
Chlorure de sodium
0,60 g
Hydrogénophosphate de sodium dodécahydraté
0,05 g
Eau pour préparations injectables
q.s.p. 100 ml
pour 100 ml de solution injectable
3. FORME PHARMACEUTIQUE
Solution injectable.
4. DONNEES CLINIQUES
4.1 Indications thérapeutiques
Repérage des vaisseaux lymphatiques et des territoires artériels.
4.2 Posologie et mode d’administration
La posologie par voie sous-cutanée ou intravasculaire est de 1 à 10 ml.
4.3 Contre-indications
Ce médicament est contre-indiqué en cas d’antécédents d’hypersensibilité au BLEU
PATENTÉ.
Ce médicament est généralement déconseillé pendant la grossesse.
4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d’emploi
Mises en garde :
Avant toute injection, il est indispensable d’interroger le malade au sujet d’antécédents
allergiques ou d’intolérance.
Le BLEU PATENTE peut être à l'origine d'un choc anaphylactique et ne doit être administré
que dans une structure capable de le traiter.
4.5 Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
La mesure de l’oxymétrie par méthode spectrophotométrique est susceptible d’être
transitoirement et faussement abaissée de l’ordre de 5 à 10 % des valeurs de base, au décours
d’un examen au Bleu Patenté V. En cas de doute, il est recommandé de vérifier la gazométrie
sanguine.
4.6 Grossesse et allaitement
Il n’y a pas de données fiables de tératogénèse chez l’animal.
Il n’existe pas actuellement de données pertinentes, ou en nombre suffisant, pour évaluer un
éventuel effet malformatif ou foetotoxique du BLEU PATENTE lorsqu’il est administré
pendant la grossesse.
En conséquence, l’utilisation de ce médicament est déconseillée pendant la grossesse.
4.7 Effets sur l’aptitude à conduire et à utiliser des machines
4.8 Effets indésirables
Réaction d'hypersensibilité immédiate (quelques minutes à quelques heures): urticaire
fréquente, angioedème et choc anaphylactique peu fréquents.
On observe après injection une coloration bleutée des téguments qui disparaît dans les 24 ou 48
h qui suivent. En cas de stase lymphatique ou de troubles circulatoires, il arrive
qu’exceptionnellement cette coloration persiste plus longtemps.
4.9 Surdosage
5. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
5.1 Propriétés pharmacodynamiques
Colorant pour repérage vasculaire.
5.2 Propriétés pharmacocinétiques
Ce colorant est éliminé en 24 à 48 heures principalement par les urines qu’il colore fortement
mais aussi par la bile.
5.3 Données de sécurité précliniques
6. DONNEES PHARMACEUTIQUES
6.1 Incompatibilités
6.2 Durée de conservation
3 ans
6.3 Précautions particulières de conservation
A conserver à une température inférieure à 30 °C et à l’abri de la lumière.
6.4 Nature et contenance du récipient
Ampoule bouteille en verre incolore de type I de 2 ml.
6.5 Mode d’emploi, instructions concernant la manipulation
7. PRESENTATION ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE
312 380-3 : 2 ml en ampoule (verre incolore), boîte de 5
8. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE
9. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Guerbet
BP 57400
95943 Roissy CdG cedex
France
DATE D’APPROBATION/REVISION
5 août 2008
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Questionnaire G8
Le patient présente-t-il une perte d’appétit ?
A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit,
problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
Perte récente de poids (< 3 mois)
Motricité
Problèmes neuropsychologiques
Indice de masse corporelle
(IMC = poids / (taille)2 en kg / m2 )
Prend plus de 3 médicaments
Le patient se sent-il en meilleure ou moins bonne santé que la
plupart des personnes de son âge ?
Age
Anorexie sévère
0
Anorexie modérée
1
Pas d’anorexie
2
Perte de poids > 3 kg
0
Ne sait pas
1
Perte de poids entre 1 et 3
kg
Pas de perte de poids
2
Du lit au fauteuil
0
Autonome à l’intérieur
1
Sort du domicile
2
Démence ou dépression
sévère
Démence ou dépression
modérée
Pas de problème
psychologique
IMC < 19
0
19 ≤ IMC ≤ 21
1
21 ≤ IMC < 23
2
IMC ≥ 23
3
Oui
0
Non
1
Moins bonne
0
3
1
2
0
Ne sait pas
0,5
Aussi bonne
1
Meilleure
2
> 85 ans
0
80-85 ans
1
< 80 ans
2
Si score ≤ 14 réalisation d'une évaluation gériatrique
Le questionnaire G8 est un outil de dépistage gériatrique qui permet aux oncologues d'identifier, parmi les
patients âgés atteints de cancer, ceux qui devraient bénéficier d'une évaluation gériatrique approfondie.
Cet outil a été validé dans le cadre de l'essai ONCODAGE promu par l'Institut National du Cancer. La
généralisation de son utilisation est inscrite dans l'action 23.4 du Plan Cancer 2009-2013.
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