livret de préparation

L’ensemble des professionnels
de la Clinique Sud Vendée
vous souhaite un bon rétablissement et
se tient à votre disposition pour tous
renseignements complémentaires.
EN CAS D’URGENCE
DE JOUR COMME DE NUIT
VOUS POUVEZ CONTACTER
LA CLINIQUE AU : 08 26 30 44 44
Information et conseils aux futurs
opérés à la Clinique Sud Vendée
(CHIRURGIE AMBULATOIRE)
Madame, Monsieur,
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée :
Le : .......................................................................... à ...................................
Votre chirurgien sera le Docteur : ..........................................................
Selon votre acte opératoire, la durée de votre
hospitalisation pourra varier de quelques heures à une
journée.
Pour tous renseignements, vous pouvez joindre
une infirmière du
Service de Chirurgie Ambulatoire
au 02 51 53 45 40 de 7h30 à 19h
DE / SOI / 061 - 4
Version Juin 2012
PENDANT VOTRE SEJOUR ET POUR VOTRE SÉCURITÉ
LE PERSONNEL VOUS DEMANDERA SOUVENT
DE DECLINER VOTRE IDENTITE.
DÉPILATION À EFFECTUER LA VEILLE DE
L’ENTRÉE À LA CLINIQUE EN FONCTION DE
L’INTERVENTION
DÉPILATION :
PAS DE RASOIR
Si une dépilation est nécessaire, utiliser la veille de l’intervention

une crème dépilatoire
 en cas d’allergie, ou si vous ne pouvez pas réaliser la
dépilation vous-même, la préparation sera effectuée par les
infirmières du service avant l’intervention.

DANS TOUS LES CAS LE RASAGE EST INTERDIT
Toute microcoupure peut entraîner un risque d’infection
d’où l’annulation et donc le report de l’intervention.
LA ZONE À DÉPILER EST VARIABLE EN FONCTION DE
L’INTERVENTION PRÉVUE
LES SCHÉMAS CI-APRÈS VOUS AIDERONT À RÉALISER
CETTE DÉPILATION
LA PERSONNE DE CONFIANCE
(art. L.1111-6 du Code de la Santé Publique)
Vous allez être hospitalisé(e) à la Clinique Sud Vendée. Dès votre
admission, vous avez la possibilité de désigner UNE PERSONNE DE
CONFIANCE.
Il s’agit d’une personne majeure, suffisamment proche de vous pour
connaître vos convictions, et à qui vous faites confiance (un membre de
votre famille, un ami, un voisin, votre médecin traitant).
Cela n’empêche pas que vous puissiez désigner un ou plusieurs autre(s)
personne(s) à prévenir en cas de besoin, (par exemple : personne à
prévenir pour le retour à domicile).
Mission de la personne de confiance (Extrait : art. L.1111-6)
 La personne de confiance doit être consultée lorsque le patient est
hors d'état d'exprimer sa volonté et ne peut plus recevoir l'information.
Dans ce cas, elle ne se substitue pas au patient, mais elle oriente le
praticien afin d'adapter au mieux le traitement en fonction des
impératifs médicaux et des convictions du patient ;
 La personne de confiance peut accompagner le patient et l'aider à
prendre une décision, quand ce dernier est lucide et le souhaite. Le but
est d'aider le patient à choisir le traitement le mieux approprié au regard
de ses convictions. Le secret médical est dans ce cas partagé car la
personne peut être amenée à assister aux entretiens médicaux.
Cependant, le secret médical demeure si le patient souhaite que certaines
informations demeurent secrètes ;
Cette désignation est facultative, elle doit être faite par écrit et figure
dans le dossier médical.
POUR UNE EPAULE
Page 2
POUR UNE MAIN
POUR UN POIGNET
Elle dure le temps de votre séjour. Néanmoins, elle est révocable à tout
moment par écrit : il vous suffit d’en avertir le personnel et de
désigner, le cas échéant, une nouvelle personne de confiance.
Page 11
APRES L’INTERVENTION EN SERVICE DE
CHIRURGIE AMBULATOIRE :
Avant votre sortie, l’anesthésiste et/ou le médecin qui vous ont
opéré passera (ont) vous voir. Ils peuvent décider, pour une raison
médicale, de vous faire passer la nuit à la Clinique.
Conditions indispensables à votre séjour
EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
INTERVENTION SUR
UN SEIN
POSE DE
CHAMBRE IMPLANTABLE
VOUS N’ETES PAS AUTORISÉ(E) A REPARTIR SEUL(E).

Pour les enfants, la personne qui accompagne ne peut être celle
qui conduit la voiture.

Prévoyez une personne valide et responsable qui vous
raccompagnera. Si nécessaire, un taxi-ambulance pourra être appelé.
CETTE PERSONNE DOIT VENIR VOUS CHERCHER
DANS VOTRE CHAMBRE
VOUS DEVEZ PRÉVOIR UNE PERSONNE QUI
RESTERA AUPRÈS DE VOUS A VOTRE DOMICILE
DURANT LA NUIT SUIVANTE.
POUR UN GENOU OU
POUR UN PIED

Nous attirons votre attention sur le fait qu’à la suite d’une
anesthésie générale, une somnolence peut parfois s’observer pendant
24 h.  Ne conduisez pas de véhicule, n’utilisez pas d’appareil
potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante,
car votre vigilance peut-être abaissée sans que vous vous en rendiez
compte.
Page 10
KYSTE SACRO- COCCYGIEN
Page 3
DOUCHE PRÉ-OPÉRATOIRE LA VEILLE ET LE
JOUR DE L’INTERVENTION
STRIPPING (VARICES)
HERNIE SOUS
COELIOSCOPIE
HERNIE PAR
LAPAROTOMIE
Information :
Pour les enfants,
Pour les interventions sur l’œil (cataracte, etc.),
Pour les interventions ORL (amygdales, etc.),
Pour les interventions en dermatologie,
Pour les examens par coloscopies ou fibroscopies,
Une dépilation n’est pas nécessaire, MAIS, le protocole de douche reste
identique aux autres interventions (voir pages suivantes)
Page 4

RESTER A JEUN DEPUIS
+
DE 6 HEURES
 NE PAS BOIRE, NE PAS MANGER, NE PAS
FUMER, NE PAS MACHER DE CHEWING-GUM



Ne pas se maquiller
Ne porter aucun bijou (y compris l’alliance)
Se brosser les dents sans avaler d’eau
Page 9
AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE
SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR
ET/OU
D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE
Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………
Domiciliés à :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
POUR TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES
EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations
relatives
à
l’hospitalisation
en
SERVICE
AMBULATOIRE,
(voir page 11 de ce livret), nous vous demandons de signer cette
certifions donner l’autorisation au docteur : ………………………………………
feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée.
ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste,
Nom et Prénom du patient : ........................................
d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que les soins
inhérents à l’acte chirurgical effectués à
NOTRE ENFANT :……………………………………………………………………………
L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : …………………………………………
Nous acceptons les modifications de méthodes qui pourraient
s’avérer nécessaires pendant l’intervention.
Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités
du chirurgien à l’égard :
de notre enfant........................................... (a)
de M ou Mme …………………………………………………………………………………… (a)
Date :
Qualité : (
Signature :
Père,
Mère,
Tuteur légal)
LE JOUR DE L’INTERVENTION
Rester A JEUN depuis plus de 6 heures 
ne pas BOIRE, ne pas MANGER, ne pas FUMER,
ne pas MÂCHER de chewing-gum.
Nom et téléphone de la personne qui restera auprès de
vous la 1ère nuit à votre domicile : ....................................
..............................................................................
Date :............................
Signature:
(a) Rayer la mention inutile
Page 8
Page 5
FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Loi du 4.03.2002 relative aux droits du malade
article L.1111-6 du code de la santé publique
IMPORTANT : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de
son article L. 1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer
sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.
(Voir information page 10)
Je soussigné (e), Nom marital_____________________________________ Prénom (s) : ____________________________Né(e) le : __________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________
Patient(e) majeur(e) admis (e) au sein de la CLINIQUE SUD VENDEE en vue d’une
 Hospitalisation ambulatoire
 Ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une
personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment je peux
procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE.
 Désigne comme personne de confiance :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom marital: __________________________________ Prénom (s) : ________________________________________Né(e) le : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________
Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance. Cela vaut pour toute la durée de l'hospitalisation, sauf si je la révoque
ainsi que la loi m'y autorise à tout moment.
Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider
dans mes décisions.
Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE
Fait à
Le
Signature du patient
Cadre réservé à la personne de confiance
M, Mme ; Mlle ................................................................. certifie avoir été informé (e) de ma désignation en qualité de personne de confiance :
Fait à ............................. Le ...................................... Signature de la personne de confiance
Annulation de la précédente désignation de la personne de confiance
Je soussigné (e), Nom marital
Prénom (s) :
Date de naissance :
souhaite revenir sur ma précédente décision concernant ma désignation de M°, Mme, Melle ................................................en qualité de
personne de confiance. ... ............................ Fait à Le
Signature du patient
Document à photocopier : un exemplaire pour le patient, un exemplaire pour la personne de confiance. Archiver l’original dans le dossier patient
Page 6
Feuillet détachable à remettre complété (recto-verso) au personnel soignant au moment de votre accueil dans le service où vous serez hospitalisé(e).
Page 7