je ne souhaite pas désigner de personne de confiance je souhaite
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DP/D/001 FORMULAIRE DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE 1ère désignation Révocation Version : 1 Page 1 sur 2 Date d’application : 01/02/08 Changement Date de la première demande : Je soussigné(e) : NOM Marital : ______________________ NOM de jeune fille : ______________________ PRENOM : ________________________________________________________________ DATE ET LIEU DE NAISSANCE : _______________________________________________ ADRESSE : _______________________________________________________________ TELEPHONE : _____________________________________________________________ FAX/E-MAIL : _____________________________________________________________ Admis à la Clinique Saint-Pierre le : ____________________________________________ je ne souhaite pas désigner de personne de confiance Je reconnais néanmoins avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une personne de confiance pour la durée de mon séjour. Je sais qu’à tout moment je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer l’établissement par écrit en complétant ce formulaire ultérieurement. je souhaite désigner comme personne de confiance : Madame Mademoiselle Monsieur NOM Marital : ____________________ NOM de jeune fille : ____________________ PRENOM : __________________________________________________________ DATE ET LIEU DE NAISSANCE : ___________________________________________ ADRESSE : __________________________________________________________ TELEPHONE : ____________________ FAX/E-MAIL : _________________________ le patient n’est pas en mesure de choisir la personne de confiance (troubles cognitifs- coma). Signature du médecin : Cette personne de confiance, légalement capable, est : un parent un proche mon médecin traitant Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes les démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider dans mes décisions : Oui Non J’ai été informé(e) que cette désignation vaut pour toute la durée de mon hospitalisation. Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit l’établissement Fait à Pontarlier Signature du patient : Le Signature de la personne de confiance : Je souhaite REVOQUER la personne de confiance susnommée Fait à Pontarlier Signature du patient : Le DP/D/001 FORMULAIRE DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE Version : 1 Page 2 sur 2 Date d’application : 01/02/08 La loi du 4 Mars 2002 vous donne de nouveaux droits. Cette loi modifie le code de la santé publique (Art.L.1111-6) et introduit un nouvel interlocuteur dans le système de la prise en charge des patients : la personne de confiance Afin de vous aider à tirer profit de cette évolution de la réglementation, la Clinique SaintPierre vous informe en répondant à vos questions. A quoi sert la personne de confiance ? La personne de confiance est là pour vous aider. Elle est consultée par l’équipe médicale et soignante de la Clinique dans deux cas bien précis : Lorsque vous ne pouvez pas exprimer votre volonté concernant les choix thérapeutiques ou diagnostiques. Lorsque vous n’êtes pas en mesure de recevoir les informations relatives à votre état de santé et votre prise en charge. Si vous le souhaitez, la personne de confiance peut assister aux entretiens avec le médecin pour vous aider dans vos décisions. C’est à travers ces rôles que la personne de confiance se différencie de la personne à prévenir. Qui est la personne de confiance ? C’est vous*qui désignez qui sera la personne de confiance. Elle peut être : un parent un proche votre médecin traitant *vous : à l’exception des personnes mineures et incapables majeures. Vous pouvez révoquer cette personne à tout moment durant votre séjour en informant le personnel du service. Quand désigner la personne de confiance ? Lors de votre arrivée à la Clinique. Remettez le formulaire complété au personnel soignant. Ces informations seront conservées dans votre dossier médical d’hospitalisation. La désignation d’une personne de confiance n’est pas une obligation. La personne de confiance peut avoir un rôle très important dans votre prise en charge. Désigner ou non une personne de confiance est un choix auquel vous devez réfléchir. Si vous souhaitez désigner une personne de confiance, merci de le faire par l’intermédiaire du formulaire au recto. Si vous ne souhaitez pas désigner de personne de confiance, merci de le mentionner sur le formulaire au recto. Nous vous demandons d’informer la personne de confiance que vous avez choisie de sa désignation et de vous assurer de son accord.
