formulaire de designation d`une personne de confiance

DE / DP / 024 - 3
FORMULAIRE DE DESIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE
Loi du 4.03.2002 relative aux droits du malade
article L.1111-6 du code de la santé publique
IMPORTANT : En application de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et notamment de
son article L. 1111-6, le patient peut désigner une personne de confiance qui sera consultée dans l’hypothèse où ce même patient serait hors d’état d’exprimer
sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.
Je soussigné (e), Nom marital_____________________________________ Prénom (s) : ____________________________Né(e) le : __________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________
Patient(e) majeur(e) admis (e) au sein de la CLINIQUE SUD VENDEE en vue d’une :
 Hospitalisation complète
 Hospitalisation ambulatoire
 Ne souhaite pas désigner de personne de confiance : Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité qui m’est offerte de désigner une
personne de confiance pour la durée de mon séjour. Toutefois, je ne souhaite pas désigner une personne de confiance, sachant qu’à tout moment
je peux procéder à une désignation. Dans cette hypothèse, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE.
 Désigne comme personne de confiance :
 Madame
 Mademoiselle
 Monsieur
Nom marital: __________________________________ Prénom (s) : ________________________________________Né(e) le : ______________
Adresse : ____________________________________________________________________________________________
Je l'ai informé(e) de sa désignation comme personne de confiance. Cela vaut pour toute la durée de l'hospitalisation, sauf si je la révoque
ainsi que la loi m'y autorise à tout moment.
Je souhaite que cette personne de confiance m’accompagne dans toutes mes démarches et assiste à tous les entretiens médicaux afin de m’aider
dans mes décisions.
Je peux révoquer cette désignation à tout moment et dans ce cas, je m’engage à en informer par écrit la CLINIQUE SUD VENDEE
Fait à
Le
Signature du patient
Cadre réservé à la personne de confiance
M ;, Mme ; Mlle ................................................................. certifie avoir été informé (e) de ma désignation en qualité de personne de confiance :
Fait à ............................. Le ...................................... Signature de la personne de confiance
Révocation de la personne de confiance
Je soussigné (e), Nom marital
Prénom (s) :
Date de naissance :
souhaite revenir sur ma précédente décision concernant ma désignation de M°, Mme, Melle ................................................en qualité de
personne de confiance. ... ............................ Fait à Le
Signature du patient
Fait en trois exemplaires dont un est remis au patient, un conservé dans le dossier du patient, un par la personne de confiance
AUTORISATION D’ACTE CHIRURGICAL ET DE
SOINS AUPRES D’UN ENFANT MINEUR
ET/OU
D’UNE PERSONNE MAJEURE SOUS TUTELLE
Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………
POUR TOUS LES PATIENTS HOSPITALISES
EN SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
Après
avoir
pris
connaissance
de
ces
diverses
Domiciliés à :…………………………………………………………………………………………………
recommandations relatives à l’hospitalisation en SERVICE
……………………………………………………………………………………………………………………………
AMBULATOIRE, (voir page 11 de ce livret), nous vous
certifions donner l’autorisation au docteur : ………………………………………
ET au docteur …………………………………………………, médecin anesthésiste,
demandons de signer cette feuille pour manifester votre
d’effectuer un acte opératoire sous anesthésie ainsi que
accord avec la procédure proposée.
les soins inhérents à l’acte chirurgical effectués à
Nom et Prénom du patient : .......................................................
NOTRE ENFANT (b) :………………………………………………………………......……………
L’ADULTE SOUS TUTELLE M (Mme) (a) : …………………………………………
Nous acceptons les modifications de méthodes qui
pourraient s’avérer nécessaires pendant l’intervention.
Ce document ne constitue pas une décharge des responsabilités
du chirurgien à l’égard :
de notre enfant........................................... (a)
de M ou Mme ………….........................................................................(a)
Date :
Qualité : (
Père,
Mère,
Rester A JEUN depuis plus de 6 heures 
ne pas BOIRE, ne pas MANGER, ne pas FUMER,
ne pas MÂCHER de chewing-gum.
Tuteur légal)
Signature :
(a) Rayer la mention inutile
LE JOUR DE L’INTERVENTION
Nom et téléphone de la personne qui restera auprès de
(b) en cas d’autorité monoparentale
vous la 1ère nuit à votre domicile :
...........................................
............................................................................................
Date :............................
Signature:
Fait en trois exemplaires dont un est remis au patient, un conservé par l’établissement, un par la personne de confiance