DROIT DU PATIENT : LA PERSONNE DE CONFIANCE

 DROIT DU PATIENT : LA PERSONNE DE CONFIANCE
Madame, Monsieur,
Vous allez être hospitalisé(e) au sein de notre établissement. Afin de réfléchir et de prendre les
décisions les plus judicieuses vous concernant, vous avez, au regard de la loi du 4 Mars 2002, la
possibilité de vous faire accompagner par une personne de confiance.
Cette fiche est à remplir avant votre admission et à remettre dans le service de soins.
 Quel est le rôle de la personne de confiance ?
• Un rôle d’accompagnement
Vous accompagner pour vos démarches au sein de notre établissement.
Assister avec vous aux entretiens médicaux et vous aider éventuellement dans vos prises de
décisions concernant les traitements ou examens nécessaires à votre prise en charge.
• Un rôle consultatif
Si vous deviez ne plus pouvoir exprimer votre volonté, cette personne pourra être consultée
par le médecin afin de recevoir les informations nécessaires à l’évolution de votre prise en
charge.
La personne de confiance ne peut que témoigner d’indications que vous lui aurez données,
mais elle ne peut pas prendre de décisions. C’est le médecin qui doit prendre la
décision. Cependant, il doit consulter la personne de confiance ou la famille pour toutes
investigations ou interventions, sauf en cas d’urgence.
La personne de confiance n’aura pas accès à votre dossier médical sans votre accord
préalable.
 Comment désigne-t-on la personne de confiance ?
Par écrit, par vous et vous seul(e).
• soit par un mot manuscrit sur papier blanc
• soit sur le formulaire ci-joint
 Qui peut être désigné comme personne de confiance ?
Elle peut être un parent, un proche ou votre médecin traitant.
La personne de confiance n’est pas forcément la personne à prévenir.
La personne à prévenir étant la personne qui doit être avertie en cas d’incident ou de décès.
De plus il est possible de nommer plusieurs personnes à prévenir, mais il n’y a qu’une
personne de confiance.
 Quelle est la durée de validité de la désignation de la personne de confiance ?
Vous désignez cette personne pour la durée de votre séjour.
Elle est révocable à tout moment sur simple demande écrite de votre part.
Cette fiche est intégrée, par le personnel soignant,
dans votre dossier patient.
EN USA 001 V1 27/05/2009
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 DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE
En application de la loi du 4 mars 02 relative aux droits des malades et la qualité du système de
santé. Article L.1111- 6 du Code de la Santé Publique
 Identité du patient :
• Je soussigné(e)
• Hospitalisé(e) dans l’établissement :
 souhaite désigner une personne de confiance
 Veuillez compléter l’identité de la personne de confiance et signer
 ne souhaite pas désigner une personne de confiance
 Veuillez signer le présent document
 Identité de la personne de confiance :
• Prénom :
• Nom :
• Adresse :
• Téléphone :
• Portable :
Je l’autorise à m’accompagner dans mes démarches, à assister aux entretiens médicaux.
J’ai bien pris note du fait que la personne de confiance que j’ai désignée pourra être consulté(e)
par le médecin responsable au cas où mon état ne me permettrait pas d’exprimer ma volonté et
de recevoir les informations nécessaires au bon déroulement de ma prise en charge.
Cette désignation en qualité de personne de confiance est valable pour la durée de mon
hospitalisation et est révocable à tout moment.
A:
Le :
Signature de la personne de confiance
EN USA 001 V1 27/05/2009
Signature du patient
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