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Marqueurs biologiques de la thrombose
Pourquoi doser les D-dimères?
Les D-Dimères sont des marqueurs d’activation de la coagulation et de la fibrinolyse. La
coagulation entraîne la formation d’un caillot de fibrine, tandis que la dégradation ultérieure
par le système fibrinolytique génère un mélange de produits de dégradation de la fibrine dont
les D-Dimères. Dans de rares situations il n’y pas d’élévation du taux de D-Dimères,
notamment en cas de petits thrombus, de traitements anticoagulants ou d’anomalies de la
fibrinolyse. Néanmoins, de petites quantités de D-Dimères sont présentes dans le plasma de
patients sains, en raison du renouvellement physiologique du fibrinogène plasmatique.
Les méthodes de dosage des D-Dimères.
Les tests validés pour l’EP sont surtout le Vidas DD Exclusion ®, et dans un moindre mesure
le test Tinaquant® (latex quantitatif, Roche) et le STA Liatest® (latex quantitatif, Stago). La
VPN étant influencée à la fois par la sensibilité mais également par la prévalence de la
maladie, le niveau de probabilité clinique auquel un test D-Dimères peut être appliqué
dépend de sa sensibilité. La sensibilité est en lien avec la sécurité du test et doit être
proche de 100% pour réduire le nombre de faux négatifs. La spécificité est quant à elle liée
à son utilité pour la pratique clinique, puisque sa valeur conditionne la nécessité de recourir à
d’autres examens pour confirmer le diagnostique. Du fait d’une valeur prédictive négative
(VPN) élevée, le test D-Dimères est déterminant pour exclure rapidement une maladie
thrombo-embolique veineuse (MTEV).
Devant une suspicion clinique de thrombose, faut-il doser les D-Dimères ?
Le seul dosage biologique qui peut être utile à ce jour est celui des D-Dimères. Après
l’examen clinique, le test D-Dimères est recommandé comme première étape de
l’investigation de patients présentant une suspicion de MTEV. Cette stratégie est efficace en
terme de coûts et permet d’exclure en toute sécurité une MTEV chez 30 à 50% des patients
non hospitalisés présentant une suspicion.
Dans le cas de probabilité pré-test élevée ou de test D-Dimères positif, il est nécessaire de
réaliser des examens d’imagerie. Ainsi le taux mesuré des D-Dimères est intégré dans le
raisonnement clinique global car il ne peut isolément conduire à une décision de mise en
place d’un traitement anti thrombotique aux urgences. En revanche, sa sensibilité proche de
100% permet d’exclure l’embolie pulmonaire chez les patients dont la probabilité est faible
ou intermédiaire, alors qu’en présence d’un taux normal, environ 1 patient sur 10 pourrait
toujours présenter une embolie pulmonaire lors d’une probabilité clinique forte.
Quelles sont les conditions d’interprétation du taux des D-Dimères lors d’une
suspicion de thrombose?
En cas de probabilité clinique non forte, la valeur d’exclusion du test est conservée. De
nombreuses circonstances s’accompagnent d’une augmentation des D-Dimères : infection,
inflammation, cancer, chirurgie, traumatisme, insuffisance rénale, antécédents de thrombose
et traumatismes et brûlures, et les complications thrombotiques secondaires aux
anévrismes, dissections, fibrillation auriculaire et coagulation intravasculaire disséminée. De
même, chez les femmes enceintes, l’utilité du test est réduite, mais les D-Dimères gardent
leur place car il est particulièrement intéressant d’éviter des examens irradiants dans ce
contexte, qui ne sont cependant pas contre-indiqués et qui doivent être réalisés si les DDimères sont positifs. Par ailleurs, leur coût-efficacité est démontré, même dans les
populations où la spécificité est moins importante (sujet âgé, femmes enceintes). Un seuil de
D-Dimères ajusté à l’âge a récemment été proposé (seuil ajusté = âge x 10 après 50 ans).
Sa validation pragmatique est en cours. Si le taux des D-Dimères est associé à l’importance
du caillot, il n’est pas un marqueur pronostique validé. Enfin, il n’y a aucun argument
convaincant pour adapter les doses d’un traitement anticoagulant curatif ou préventif au taux
de D-Dimères.
Perspectives
Actuellement le test des D-Dimères doit être utilisé comme un test d’exclusion lorsque la
probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Des perspectives intéressantes sont en cours
de validation afin de pouvoir adapter le résultat en fonction de l’âge. Parmi les approches en
cours et dans les 5 ans à venir, il est désormais possible d’imaginer qu’un profil personnalisé
de risque de thrombose puisse être associé à chaque patient.
Auteur :
Morgan JAFFRELOT
Service d’accueil des urgences, SAMU 29
CHRU de Brest
157 Bd Tanguy Prigent
29238 Brest Cedex
Courriel : [email protected]
Références :
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