D-dimères et maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) Etre à jeun : pourquoi et pour qui ? D-DIMERES Dosage : La structure hétérogène des D-dimères explique, en partie, les problèmes de standardisation. La méthode ELISA, de sensibilité proche de 98%, est désormais la seule acceptable pour l’exclusion de la MTEV. Valeurs de référence : Les techniques ELISA ont retenu une valeur de référence inferieure à 500 ng/ml, correspondant au seuil d’exclusion de la MTEV. Interprétation : Augmentation dans les situations physiologiques suivantes : femmes enceintes et pendant le post-partum (1 mois), traitement par estrogènes, personnes âgées. Augmentation dans les situations pathologiques suivantes : CIVD, MTEV (élevé plusieurs mois même sous traitement), fibrillation auriculaire, dissection aortique, néoplasies, pathologies hépatiques, inflammation, infection, hématome, traumatisme chirurgical, thrombopénie induite par l’héparine de type II. Dans le cas de patients sous AVK, le taux est abaissé. En conséquence, le dosage des D-dimères ne doit pas être effectué dans ce contexte sauf suivi chez un même patient. Indication du dosage: CIVD : des taux supérieurs à 500 ng/ml contribuent au diagnostic, au pronostic et au suivi thérapeutique des CIVD. Exclusion de la MTEV : Le dosage des D-dimères s’est imposé comme aide au diagnostic en cas de suspicion de MTEV. Avec les techniques ELISA, la valeur prédictive négative (VPN) d’une concentration plasmatique en dessous de 500 ng/ml est excellente (98%). Les performances sont quasi identiques pour les TVP et les EP. A contrario, un taux élevé ne permet pas de conclure à l’existence d’une TVP ou EP. Seule l’imagerie permet de poser le diagnostic avec certitude. Il convient de ne pas utiliser ce paramètre dans l’aide au diagnostic dans les cas suivants : patients âgés de plus de 80 ans ou atteints de cancers, femmes enceintes, états infectieux ou inflammatoires, post chirurgie ou traumatisme récent. Dans de très rares cas (<2%), il existe des faux négatifs (véritables thromboses et D-dimères sous le seuil de 500 ng/ml). Trois situations peuvent l’expliquer : Thrombose de petite taille et souvent distale Délai trop long entre symptômes et prélèvement Anomalie de la fibrinolyse Place du dosage dans la conduite à tenir devant une suspicion de MTEV : Le dosage des D-dimères est utile essentiellement lorsqu’il s’intègre dans la stratégie diagnostique qui tient compte de la probabilité clinique faible ou modérée. Ainsi, les cliniciens disposent de systèmes de score (score de Wells et score de Genève) qui permettent de Laboratoire de Lameilhé – Castres Mars 2010 classer les patients en faible, moyenne, forte probabilité, correspondant à une prévalence croissante de thrombose veineuse. Bien évidemment, le dosage n’a pas de place dans le cas d’une EP massive (patient à fort risque). A noter que le dosage pourrait nous aider dans la localisation du thrombus (plus il est proximal et plus le taux est élevé) et sur l’âge du thrombus (formation récente pour D-dimères plus élevés) D-dimères et pronostic : La durée du traitement par AVK dans la prévention secondaire est un sujet encore débattu. Des études récentes suggèrent qu’une concentration normalisée en D-dimères 3 semaines ou 1 mois après l’arrêt du traitement est associée à une probabilité de récidive plus faible. De fait, ce dosage pourrait constituer une aide pour identifier les patients à risque de récidive et aider à la décision quant à la durée même du traitement. ETRE À JEUN Etre « à jeun » cela veut dire ne pas avoir mangé depuis 12h, éventuellement le patient peut avoir bu de l’eau… A ne pas confondre avec le « A jeun strict» du chirurgien moins permissif : ni eau, ni aliment, ni cigarette. Pour certains paramètres à doser (tels cholestérol, triglycérides, glycémie), cela parait évident. En effet, ces paramètres sont apportés par l’alimentation. Dans d’autres cas, c’est une action indirecte (physiologique ou physico-chimique) moins évidente qui interfère sur les dosages : Sérum opalescent suite au passage de chylomicrons pouvant interférer sur les méthodes colorimétriques (créatinine, bilirubine, protides, …) Hypersécrétion physiologique par la teneur du bol alimentaire (la teneur en protides du bol alimentaire agit directement sur la sécrétion de prolactine) Modification du pH sanguin et des charges électriques en surface des hématies (modification de la VS) En dehors des bilans glucido-lipidiques, il peut être préconisé un prélèvement le matin après une collation légère pauvre en matières grasses (sans apport protidique pour la prolactine). Le prélèvement s’effectuera 2 heures après. ! Rubriques D-dimères : dosage et place dans l’interprétation et le pronostic Etre à jeun : pourquoi ? Ces points de vue sont désormais disponibles également sur le site Web du laboratoire. http://www.labolam.com Score de Wells : probabilité clinique de TVP Cancer évolutif : traitement en cours ou récent (<6 mois) Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente des membres inférieurs Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure récente (12 semaines) Douleur provoquée localisée à la palpation des axes veineux profonds Augmentation du diamètre de tout le membre inférieur (mollet et cuisse) Augmentation du diamètre > 3 cm du mollet : diamètre mesuré 10 cm en dessous de la tubérosité tibiale antérieure comparé à la jambe a moins symptomatique Œdème prenant le godet prédominant à la jambe symptomatique Collatéralité de suppléance par veines superficielles non variqueuses dilatation veineuse : persistante malgré l’élévation du membre ou située à l’aine Diagnostic alternatif au moins aussi vraisemblable que TVP Total (T) T<1 : P faible ; T= 1 ou 2 : P modérée ; T>3 : P forte +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 -2