Monographie Centre de la Main Angers
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Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour approfondir la réflexion Monographie Centre de la main (Angers) Mai 2013 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur www.has-sante.fr et sur www.anap.fr Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00 Agence Nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d’Italie – 75013 Paris Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12 © Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013 GE Healthcare Performance Solutions Centre de la main Monographie réalisée dans le cadre du benchmark des 15 établissements de santé les plus performants et représentatifs Experts ANAP : Dr Pierre-Yves Demoulin – Pr Claude Ecoffey ANAP : Dr Gilles Bontemps – M. Jamel Mahcer Consultant GE Healthcare : M. Thomas Pignier Dates de visite : 14 juin, 10 juillet et 13 septembre 2012 Contenu 1 Synthèse générale .............................................................................................................. 6 2 Structure de base................................................................................................................ 9 2.1 3 Configuration architecturale de l’UCA .........................................................................11 2.1.1 Accès ...................................................................................................................11 2.1.2 Modalité d’accueil ................................................................................................11 2.1.3 Circuit patient .......................................................................................................12 2.1.4 Typologie de l’hébergement .................................................................................13 2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................15 2.1.6 Proximité avec le bloc ..........................................................................................15 2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................15 2.3 Organisation des horaires du personnel......................................................................15 2.4 Informatique ................................................................................................................16 2.5 ocuments utilisés dans l’unité .....................................................................................17 Parcours Patient ................................................................................................................18 3.1 Vue schématique des parcours patients .....................................................................18 3.2 Pré-hospitalisation ......................................................................................................18 3.2.1 Consultations .......................................................................................................18 3.2.2 Programmation des lits dans l’UCA ......................................................................19 3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................20 3.2.4 Admission ............................................................................................................21 3.2.5 Gestion des urgences ..........................................................................................21 3.3 Pré-opératoire .............................................................................................................22 3.3.1 3.4 Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................22 Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................22 3.4.1 Organisation des vacations ..................................................................................22 2 3.4.2 Programmation ....................................................................................................23 3.4.3 Ordonnancement .................................................................................................23 3.4.4 SSPI ....................................................................................................................23 3.4.5 Brancardage ........................................................................................................24 3.5 3.5.1 Fluidité de la sortie ...............................................................................................25 3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................25 3.5.3 Sécurisation post-hospitalisation ..........................................................................25 3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................26 3.5.5 Gestion des replis ................................................................................................26 3.6 4 5 6 Post-opératoire ...........................................................................................................25 Post-hospitalisation .....................................................................................................27 3.6.1 Appel J+1.............................................................................................................27 3.6.2 Gestion de la PDS ...............................................................................................27 3.6.3 Suivi post-hospitalisation .....................................................................................27 3.6.4 Lien ville-hôpital ...................................................................................................27 Convictions et pratiques .....................................................................................................28 4.1 Conviction des médecins ............................................................................................28 4.2 Développement du recrutement ..................................................................................28 4.3 Evolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................29 4.4 Evolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................29 Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................30 5.1 Stratégie de développement .......................................................................................30 5.2 Gestion des lits ...........................................................................................................31 5.3 Potentiel......................................................................................................................31 5.4 Facteurs médico-économiques ...................................................................................31 Management de l’unité .......................................................................................................33 6.1 Equipe de management ..............................................................................................33 3 7 6.2 Pilotage opérationnel ..................................................................................................33 6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................33 6.4 Qualité et amélioration continue ..................................................................................34 6.5 Formation et gestion des compétences.......................................................................34 Diagnostic externe .............................................................................................................35 7.1 Les données chiffrés ...................................................................................................35 7.2 L’interprétation corrigée de l’interprétation avec le site ................................................36 4 Préambule Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ». Les bandeaux verts : Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables, des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement Les bandeaux rouges : Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration L’œil de l’expert : L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l’expert et de sa seule responsabilité 5 1 Synthèse générale Le Centre de la Main a été créé en 1987 par les Dr Fouque et Raimbeau. L’ambulatoire a toujours été intrinsèquement lié à cet établissement qui n’a jamais pris en charge de patients en hospitalisation conventionnelle. Le Dr Raimbeau, installé en 1980 à la clinique de SaintLéonard, souhaitait développer la chirurgie de la main. Les orthopédistes ne lui accordant pas « l’espace nécessaire », il décida de constituer, sur les conseils du Dr Foucher (fondateur du SOS Main à Strasbourg), un centre indépendant, profitant également du vide juridique de l’époque (non autorisation de la création de nouveaux des centres Le centre de la main, une idée de indépendants à partir de 1992). précurseurs, convaincus des atouts de la chirurgie Dans les années 1990, l’ARH avait souhaité ambulatoire regrouper l’ensemble des établissements de l’agglomération angevine sur deux sites : un site public autour du CHU et un site privé. Compte tenu des difficultés foncières et de la volonté des établissements, le schéma s’est finalement dessiné autour de deux sites privés (village Santé Angers Loire et clinique de l’Anjou) et un site public (CHU). Trois choix avaient été proposés au CDM par l’ARH : le CHU, la clinique de l’Anjou (aucune réserve foncière) ou le Village Santé Angers Loire. Le CDM a opté pour le Village Santé sur lequel il s’est installé à l’été 2011. Ce déménagement a permis d’augmenter la superficie du centre de près de 40%, d’augmenter fortement son activité et de créer une proximité géographique avec les établissements partenaires : clinique St Léonard, clinique St Claude et clinique St Joseph. Le développement historique de l’ambulatoire repose sur quatre piliers : conviction des praticiens et politique de l’établissement, politique institutionnelle, patient acteur de sa prise en charge et modalités organisationnelles. La politique de l’établissement se caractérise par le rôle moteur des fondateurs du Centre de la Main, précurseurs depuis 30 ans de l’ambulatoire, et par la forte cohésion de l’équipe médicale et soignante. La politique institutionnelle a incité au développement de la chirurgie ambulatoire par ses effets de contraintes (politique des quotas d’activité, politique de restructuration du paysage sanitaire…). L’évolution du rôle du patient vers plus de responsabilisation tout au long de son parcours, devenant un véritable acteur et un moteur de sa prise en charge, a été un déterminant majeur du développement de l’activité. Enfin, les décisions organisationnelles, inhérentes au développement de l’ambulatoire, ont permis de mettre en place un parcours patient optimal (marche en avant) et une démarche d’optimisation des flux du fait de la contrainte architecturale de départ. 6 Le centre de la Main dispose depuis 2011 de locaux neufs, parfaitement fonctionnels pour la main : tous les box (consultation et UCA) sont identiques et adaptés. La performance du centre de la Main repose également sur le parcours patient, optimal : proximité UCA-bloc, circuit « en avançant », prise en charge des patients programmés en deux heures environ. Un circuit marche en avant optimal pour la prise en charge du patient Le centre de la main est le pilier d’Angers Assistance Main qui regroupe la clinique St Léonard, le CHU d’Angers et la clinique de l’Anjou. La clinique St Léonard est son partenaire privilégié : les praticiens du centre de la Main y opèrent une journée par semaine et y assurent les gardes. St Léonard est également l’établissement de recours à l’hospitalisation conventionnelle. Le centre de la Main est également membre du GCS « Bellinière » constitué en 2006 avec St Claude, St Léonard et St Joseph. Enfin, le centre de la Main rayonne largement au-delà de l’Anjou, sur un axe Nord-Sud (de la Mayenne aux Deux-Sèvres). Ces partenariats permettent une hausse d’activité constante, notamment une part de plus en plus importante d’urgences. La responsabilisation des patients est un fait marquant de l’organisation du Centre de la Main. Les patients, mobiles, autonomes, y sont Le patient, acteur du parcours de acteurs à part entière de leur parcours de soins soins. La philosophie du centre de la Main est d’impliquer pleinement le patient dans son parcours de soins. En amont, le patient est responsabilisé (par exemple, les patients se présentant sans accompagnant sont récusés) ; Lors de son hospitalisation, il est pleinement conscient et acteur (pas de brancard, uniquement des ALR) ; en aval, le patient peut solliciter en cas de problème les praticiens (via la ligne rouge). Satisfaits de la qualité de prise en charge et du mode d’hospitalisation ambulatoire, les patients participent à la croissance de l’activité du CDM. Les urgences représentent un tiers de l’activité opératoire du Centre de la Main. L’établissement a mis en place une programmation optimale afin d’intégrer l’urgence dans le programmé ambulatoire et d’avoir une activité journalière relativement lisse (programmé ambulatoire le 7 matin, urgences et un peu de programmé ambulatoire l’après-midi). L’activité d’urgences comprend également 1300 passages non pris en charge au bloc (pansements, consultations simples…). L’urgence s’avère être un véritable Une intégration optimale des levier de développement pour trois raisons : urgences dans le programmé - Elle est attractive pour les praticiens, compte tenu de la spécialité - Elle est considérée comme plus rémunératrice que le programmé - Elle « nourrit » à terme, l’activité programmée. Le centre de la main est constitué de deux sociétés : - Une SARL, détenant les autorisations et le plateau technique, dont le Dr Guy Un modèle juridique audacieux, Raimbeau est le gérant (la SARL adossé à une véritable compte cinq praticiens actionnaires à dynamique d’équipe 20%) ; - Une Société d’Exercice Libérale, regroupant les praticiens du Centre de la Main, créée le 1er juillet 2008, qui a remplacé la Société Civile de Moyens fondée à l’ouverture du CDM en 1987. Si les effectifs peuvent appartenir à l’une ou l’autre société, il y a bien dans les faits, unité d’équipe et de structure économique. Le succès du Centre de la Main est avant tout humain. En témoignent la mise en place des dispositifs permettant de garantir la cohésion de l’équipe et donc aussi la qualité de prise en charge du patient (période d’essai de 2 ans avant l’intégration définitive, part fixe de rémunération pendant trois ans, 25% de rémunération commune…). Du fait de la structure à « taille humaine » du Centre de la Main, sa pérennité passe par une cohésion de l’équipe mais il doit également assurer une gestion rigoureuse (notamment pour compenser les 8M€ investis dans le déménagement et l’explosion des frais de maintenance associés liés aussi à l’augmentation importante de surface). Ainsi, le personnel administratif est très limité en nombre et les intervenants ont souvent de multiples casquettes. 8 2 Structure de base Le centre de la Main est situé à Trélazé, en proche périphérie d’Angers, au cœur du Village Santé Angers Loire. Il est important de noter qu’il existe trois unités de chirurgie ambulatoire au village santé Angers Loire : - Le centre de la main - Les praticiens du centre de la Main y opèrent une demi-journée par semaine des patients, y compris des patients pris en charge en ambulatoire. Il est important de souligner que les chirurgiens de la Main réalisent 26% de l’activité chirurgicale de SaintLéonard. Ces 1800 séjours (chiffres Hospidiag) ne sont en effet pas tous de la chirurgie conventionnelle (cf plus de 700 canaux carpiens). La pertinence de la réalisation de ces actes à Saint-Léonard, dont le flux ambulatoire est moins bien organisé qu’au centre de la Main, peut être remise en question. - Celle de Saint-Joseph, qui accueille principalement une activité de chirurgie digestive et gynécologique. Il est également important de souligner que les établissements du village se sont constitués en Groupement de Coopération Sanitaire : - Centre SSR Saint Claude : Établissement mutualiste (ex-PSPH) / activité de SSR polyvalents 9 - Clinique Saint Léonard : Clinique chirurgicale privée / activité d’orthopédie Clinique Saint Joseph : Clinique médicochirurgicale privée / activité de cardiologie, cancérologie et chirurgie viscérale Centre de la Main : centre ambulatoire privé de chirurgie de la main Ce GCS inclut des moyens supports gérés en commun : - Une équipe de maintenance des bâtiments et des équipements (7 ETP + 2 sociétés en sous-traitance) - Deux unités de stérilisation - La communication externe du Village Santé (site internet, insertion publicitaire…) Mais aussi des moyens gérés par le groupement : - Une pharmacie à usage interne (7 ETP et une consommation médicaments de 7M€/an) - Une restauration patients / personnels - Un bâtiment des activités communes (PUI, cuisine, chambre mortuaire, point presse, culte, stérilisation, groupes électrogènes, fluides médicaux…) « L’œil de l’expert » : Le bâtiment du Centre de la Main comprend deux étages : - Le RDC est dédié à la rééducation (kinés) - 1er étage : accueil, deux secteurs de consultations programmées et une consultation d’urgences et de soins externes ; tous les box sont identiques, les patients sont dans une large salle d’attente commune séparée en 3 secteur par des sièges de couleurs différentes - 2ème étage : partie UCA et bloc ; avec salle d’attente, 6 box pour ALR et attente d’intervention, sas de passage au bloc, bloc opératoire, salle de réveil, vestiaire et salle de repos détente. Séparation des locaux soins et de la partie bureaux médecins et partie administrative 10 2.1 Configuration architecturale de l’UCA Le centre de la Main dispose, depuis son installation au village santé Angers Loire de locaux neufs, parfaitement adaptés à la prise en charge des pathologies de la main. La fonctionnalité du site est renforcée par la création de box identiques en consultation (3 box de consultation programmée pour chacun des deux secteurs de consultation, 6 box d’urgence) et dans l’UCA (6 box). 2.1.1 Accès Le Village santé Angers Loire est relativement mal desservi par les transports en commun : seule une ligne de bus s’y rend. De ce point de vue, le centre de la Main est moins accessible que lorsqu’il se trouvait en centre-ville, en face de la gare SNCF. La plupart des patients s’y rendent en voiture. « L’œil de l’expert » : Accès en voiture aisé (proximité des grands axes routiers) Transport en commun : une ligne de bus, mais globalement l’accès par les transports en commun est très insuffisant ; cela devrait s’améliorer dans le futur (projet autres lignes bus et projets tramway) Peu de transports en commun 2.1.2 Modalité d’accueil L’accueil est bien fléché en consultation (1er étage) ou dans l’UCA (2ème étage – cf ci-dessous). Il existe un bureau des admissions dédié et une salle d’attente en UCA. « L’œil de l’expert » : En consultations, les patients sont dans une large salle d’attente commune séparée en 3 secteurs par des sièges de couleurs différentes (consultation A, consultation B, urgences) Bureau des admissions dédié UCA 11 2.1.3 Circuit patient Le parcours patient est optimal : c’est une « marche en avant », sans croisement de flux, sur une distance très réduite (moins de 50 mètres en tout). Les dix étapes identifiées sont les suivantes : 1°) Présentation au bureau d’admission - 2°) Installation en box -3°) Passage au sas bloc (changement de prise en charge IDE) - 4°) Salle opératoire - 5°) salle de réveil - 6°) Passage en sas salle de réveil (changement de prise en charge IDE) - 7°) Salle de repos/collation - 8°) Salle d’attente accompagnant - 9°) Dossier patient et règlement - 10°) Sortie Si ce circuit patient est optimal, l’augmentation de la surface de 40% par rapport à l’ancien site du centre de la main a nécessité des réajustements importants (notamment en termes d’organisation des équipes paramédicales), un allongement du parcours patient et également une certaine inertie en début de programme (davantage de retards au démarrage, moins de contrôle et de visibilité sur l’ensemble des équipes). Il est intéressant de noter que l’anesthésiste occupe une place centrale sur le plateau ambulatoire. Son bureau comporte trois portes lui donnant accès à la fois : 12 - Au bloc opératoire (sas privé pour se changer) Aux box de l’UCA (pour poser les ALR) A la salle d’attente pour prendre en charge ses consultations programmées Il dispose par ailleurs d’une surveillance via écrans vidéos sur l’ensemble de l’unité. Il peut ainsi immédiatement intervenir en cas de problème. En cas de problème, l’activation d’un bouton d’urgence, présent à plusieurs endroits dans le centre de la main, permet d’alerter l’ensemble du personnel. « Marche en avant », salon de sortie, salle d’attente, pas de retour en box en post opératoire, « positionnement stratégique » du bureau de l’anesthésiste 2.1.4 Typologie de l’hébergement Consultations 13 UCA et bloc Le choix de créer un hall opératoire avec deux fauteuils plutôt que deux salles d’opération a été déterminé par deux éléments principaux : Mutualiser les équipements lourds tels que les amplis de brillance Permettre aux praticiens d’échanger / de s’aider pour certaines pathologies Il est important de souligner que la confidentialité et l’intimité des patients sont dans tous les cas parfaitement respectées : ils sont de dos et sont généralement équipés d’un casque. L’outil du Centre de la Main apparaît aujourd’hui sous-exploité : trois des six box et un des deux fauteuils du bloc sont inoccupés. Cette relative sous-utilisation est logique compte tenu de l’augmentation récente des capacités, qui ne peut se traduire par une augmentation immédiate de l’activité. Les ressources médicales sont aujourd’hui le facteur limitant de l’activité : les plannings des praticiens sont surchargés. L’augmentation récente d’activité tend à confirmer le choix du dimensionnement opéré par les praticiens : ~3 000 passages au bloc en 2010, ~4 000 prévus en 2012, jusqu’à 6 000 interventions possibles. Fauteuils de couleur par parcours de soin 14 2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Le confort hôtelier est parfaitement adapté à la prise en charge en ambulatoire : équipe moderne sans superflu (pas de télévision). Dans l’ensemble du bâtiment du centre de la main (bloc, UCA, consultation, bureau de l’anesthésiste), des boutons d’urgence sont accessibles pour signaler à tout le personnel un besoin d’intervention immédiat. 2.1.6 Proximité avec le bloc La proximité entre l’UCA et le bloc (une dizaine de mètres, séparation par un sas avec deux portes vitres automatiques) permet d’assurer un parcours patient optimal. 2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge L’UCA est logiquement dédiée à la chirurgie de la main. Il est cependant intéressant de noter que des urgences non différées sont prises en charge dans l’UCA. Unité Début Fin Bloc 8h 20h UCA 8h 20h Salle de réveil 8h 20h 2.3 Organisation des horaires du personnel IDE Les 5 IDE présentes dans la journée se répartissent sur les postes suivants et tournent chaque jour : o Box UCA (7h45 – 13h45 / 13h30 – 19h30) o Bloc (8h-16h / 14h-20h) o Salle de réveil (8h-14h / 13h-20h) o Box consultations urgence (8h15-14h15 / 14h-20h30) o Navigante, majoritairement aux admissions des urgences au 1er étage et chargée d’accompagner les blessés au bloc au 2ème étage (8h30-13h / 14h-18h30) Praticiens La semaine des six chirurgiens du centre de la main s’organise de la manière suivante : o Une journée opératoire au centre de la Main o Une demi-journée opératoire à St Léonard o Le reste en consultation et activités transverses Au centre de la main, sont présents sur place, du lundi au vendredi (et le samedi en consultation) : 15 o o o o o Un anesthésiste Un chirurgien au bloc Un chirurgien en consultation d’urgences Deux chirurgiens en consultations programmées Le 6ème chirurgien est occupé par des fonctions transverses Le ratio consultations/blocs est de 7 environ selon le Dr Raimbeau, ce qui explique qu’un temps plus conséquent soit consacré aux consultations. NB : Le Centre de la Main a également un interne à mi-temps (autre mi-temps au CHU d’Angers), rémunéré par la SARL. « L’œil de l’expert » : 6 chirurgiens, très unis et s’estimant « interchangeables ». Celui de bloc est de garde le soir. 2 anesthésistes (un recrutement est envisagé à l’automne prochain) : 1 présent chaque jour pour les consultations programmées et urgentes et pour les ALR Pas de matériel spécifique tout est commun et chaque nouveauté se discute lors du staff tous les mois Cohésion très forte de l’équipe médicale, praticiens « interchangeables » 2.4 Informatique Osoft6 est le logiciel utilisé aussi bien pour la programmation des consultations que pour la réservation des créneaux opératoires et le suivi en temps réel du programme opératoire. Un code couleur indique si le patient est toujours présent dans le service. « L’œil de l’expert » : Programmation informatisée L’opérateur au bloc peut voir en temps réel la programmation des urgences de l’après-midi. 16 2.5 ocuments utilisés dans l’unité A la consultation de chirurgie, une pochette contenu de nombreux documents sont remis au patient : désignation de la personne de confiance, date et convocation de la consultation d’anesthésie, information sur l’anesthésie et la prise en charge de la douleur, photo des lieux du parcours de soins pour le jour de l’hospitalisation, informations sur les conditions de l’intervention, présentation du centre de la Main… Tout est fait pour le rassurer (notamment la présentation du parcours) mais aussi le responsabiliser (insistance sur le respect des consignes préopératoires). 17 3 Parcours Patient 3.1 Vue schématique des parcours patients La prise en charge des patients programmés est très efficace (environ deux heures de l’entrée à la sortie). Trois bonnes pratiques sont particulièrement intéressantes à souligner : Le parcours est une « marche en avant » : le patient ne repasse jamais deux fois au même endroit / ne revient jamais en arrière Le patient effectue la majorité de ses déplacements en marchant (hormis le transfert en fauteuil au bloc puis vers la salle de réveil). Il s’agit d’un flux « tiré » et non « poussé » : l’intervenant en aval (IDE du bloc par exemple) sollicite l’intervenant en amont (IDE de l’UCA par exemple) dès que le hall opératoire est disponible. Les temps inter-opératoires sont ainsi réduits et les goulets d’étranglement limités. 3.2 Pré-hospitalisation 3.2.1 Consultations L’organisation des plages de consultations de chirurgie et des créneaux opératoires s’effectue de manière identique. Les chirurgiens qui consultent/opèrent disposent quotidiennement de dix ou onze plages horaires pour leur activité programmée : 8h, 8h30, 9h, 9h30, 10h, 10h30, 11h, 11h30, 14h, 15h et éventuellement 16h. L’après-midi est consacré principalement à l’activité d’urgence (aussi bien en consultation qu’au bloc). Pour l’activité programmée, le délai est d’environ un mois entre la consultation et le bloc opératoire. Cette organisation est la même depuis la création du centre de la main même si des patients programmés ont été ajoutés l’après-midi récemment pour éviter les périodes de creux (qui existaient lorsque l’après-midi était réservé à l’urgence). 18 Les consultations d’anesthésie sont relativement espacées tout au long de la journée afin de permettre à l’anesthésiste de réaliser les ALR des patients dans l’unité ambulatoire et également les consultations en urgence. L’anesthésiste présent dans l’unité voit une trentaine de patients par jour : une douzaine de consultations programmées d’anesthésie, 5-6 urgences nécessitant un passage au bloc à J0 et la dizaine de patients programmés de l’UCA. Deux secrétaires, qui communiquent en temps réel, sont chargées à la fois de la consultation de chirurgie, d’anesthésie et de l’inscription du programme opératoire dans le logiciel de bloc Osoft6. L’UCA a accès sur le logiciel de programmation au programme opératoire. Cette organisation standardisée est également rendue possible par un casemix resserré, les canaux carpiens représentant environ les ¾ de l’activité programmée. La prise en charge en ambulatoire est automatique : si le patient doit être hospitalisé, il est inscrit au programme de St Léonard (dans la vacation du chirurgien de la main concerné). « L’œil de l’expert » Dès la consultation, l’information est donnée au patient par tous les acteurs (secrétaire, médecins, infirmières). Le patient est responsabilisé : remise d’une pochette contenant les documents administratifs et informatifs sur la prise en charge et les suites de l’intervention. La consultation se fait dans la structure, au 1er étage, ce qui permet au patient de repérer tout de suites les lieux (l’hospitalisation se faisant au 2ème étage). S’il existe un doute sur le mode d’hospitalisation (AG ou risque élevé de conversion), le patient est généralement programmé à la clinique St Léonard, éventuellement en ambulatoire. La consultation d’anesthésie est programmée dès l’intervention décidée, éventuellement le jour même si le patient vient de loin (recrutement hors département important) : le circuit est de nouveau expliqué. 3.2.2 Programmation des lits dans l’UCA L’organisation du programme opératoire permet une activité à la fois dense et plutôt lisse sur la journée. Le matin et trois créneaux de l’après-midi sont réservés au programmé. L’urgence occupe les plages de l’après-midi, jusqu’à 20h, avec un adressage possible à St Léonard voire au CHU d’Angers en cas d’activité trop importante. Tous les patients étant hospitalisés en ambulatoire, la procédure est identique et simple pour tous. Il est intéressant de noter que contrairement à plusieurs structures, les réservations de places se font bien en fonction du nombre de créneaux opératoires : les box ne sont en aucun cas un goulet d’étranglement (les patients n’y passent qu’une heure environ et les infirmières ne prévoient pas à l’avance dans quel box le patient va être affecté). D’ailleurs, il est important de souligner que le facteur limitant l’activité est le manque de praticiens. La perspective d’ouverture du deuxième fauteuil dans la salle opératoire et de l’arrivée d’un chirurgien début 2013 devrait permettre d’y répondre partiellement (pour ouvrir en permanence le second fauteuil, il faudrait en effet quasiment doubler l’équipe chirurgicale compte tenu du temps de consultation nécessaire). 19 L’activité programmée est parfaitement connue et identique selon les jours (11-12 patients, en majorité des canaux carpiens). Si l’activité d’urgence connaît des pics (de 3 à 10 patients), elle s’avère relativement stable et les pics peuvent de toute façon être absorbés par un adressage vers le CHU d’Angers ou st Léonard. Il est intéressant de noter qu’une partie du programme opératoire est basculé à St Léonard, y compris des patients ambulatoires. Les praticiens du CDM ont en effet une journée opératoire à occuper dans la clinique voisine. Cependant, ce mode de fonctionnement interpelle : en effet, si cela permet de réduire les files d’attente, ce transfert d’activité constitue une perte sèche pour le centre de la main (estimée à 1800 séjours chirurgicaux par an). Il est important de noter que la chirurgie de la main représente le quart des patients de la clinique Saint Léonard. Les praticiens du CDM reversent 5% de leurs honoraires à St Léonard lorsqu’ils y opèrent. « L’œil de l’expert » Les opérateurs se considèrent comme interchangeables et réalisant des interventions qu’ils ont protocolisées entre eux, ils proposent parfois que l’intervention programmée soit réalisée par un autre opérateur, pour des problèmes de jours opératoires (patient voulant impérativement un mercredi par exemple) ou pour avoir un délai plus court ; mais également pour optimiser les vacations opératoires. Intégration de l’urgence dans le programmé, standardisation du programme opératoire, uniformisation des règles de programmation 3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient L’appel à J-1, réalisé par l’infirmière des box l’après-midi permet de s’assurer de la venue du patient et de rappeler les consignes préopératoires. Une check-list est utilisée par l’infirmière lors de cet appel. Il est important de noter que ces consignes sont rappelées plusieurs fois en amont de l’hospitalisation garantissant un taux d’annulation des interventions extrêmement faible (15 en 2011 soit 0,4%). Checklist J-1 : Apportez vos radiographies et votre carte vitale Prévoyez un chauffeur Pensez à retirer vos bijoux, vernis et à vous couper les ongles Prenez une douche Suivez les consignes de l’anesthésiste pour votre petit déjeuner Signalez-nous les évolutions éventuelles de votre état de santé « L’œil de l’expert » La clarté des informations, rappelées en consultation d’anesthésie, la remise de documents explicites et l’appel de la veille avec « check list » concourent à la sécurisation de l’arrivée du patient. Checklist précise et formalisée, appel J-1 20 3.2.4 Admission La préadmission est réalisée simultanément à la consultation de chirurgie. L’admission a lieu à l’accueil de l’UCA, le jour de l’hospitalisation, dans un bureau dédié. Le mécanisme des arrivées décalées (un patient toutes les 30 minutes) rend impossible tout goulet d’étranglement. Bureau admission dédié 3.2.5 Gestion des urgences Le centre de la Main fait figure de modèle pour l’intégration des urgences. N’ayant qu’une salle opératoire, il a été contraint de réserver des plages pour l’urgence (l’après-midi). Dès que la pathologie du patient le permet, celui-ci est reprogrammé à court terme, généralement dans les 24 heures, afin de mieux maîtriser les flux et l’activité « lissage des urgences »). Sur les huit premiers mois de l’année 2012, 75 patients ont été reprogrammés J+1 pour 1021 blocs en urgence (les autres étant pris en charge le jour même). Ces données d’activité témoignent de la réactivité des équipes (médicales et soignantes). Le CDM a choisi de ne pas suivre la réglementation plaçant la consultation d’anesthésie « plusieurs jours » avant la prise en charge en ambulatoire. Pour les urgences, cette consultation se déroule souvent à J0 si l’anesthésiste est disponible ou à J-1 (urgence différée). La prise en charge des urgences est une nécessité pour le CDM afin qu’il soit pérenne économiquement. Les urgences sont en effet plus rémunératrices que le programmé. Même si le CDM ne bénéficie pas du forfait ATU qui lui permettrait un supplément de recettes de l’ordre de 100k€ (pas de reconnaissance POSU), l’ARS lui reverse 350k€ au titre de la prise en charge des urgences. Cet accord est fixé jusqu’à fin 2012 et doit impérativement être renouvelé pour que le CDM atteigne l’équilibre financier (NB : chiffre d’affaires annuel du CDM de 1,7M€). Mais la prise en charge des urgences est avant tout un facteur d’attractivité pour les praticiens : la chirurgie de la main est intrinsèquement liée à l’urgence et les urgences représentent les interventions les plus intéressantes pour les praticiens. « L’œil de l’expert » Le praticien assurant la vacation de consultation « urgences et soins externes » voit les urgences à J0 et « programme » directement sur informatique les urgences pour l’après-midi. Les interventions urgentes sont assurées par le praticien de bloc opératoire, qui peut suivre la programmation, en direct, sur un l’ordinateur situé dans le bloc. Prise en charge des urgences en UCA, non-respect de la règle fixant à « plusieurs jours » avant l’hospitalisation la consultation d’anesthésie, attractivité pour les praticiens, viabilité économique 21 3.3 Pré-opératoire 3.3.1 Organisation des horaires d’arrivée du patient L’arrivée décalée des patients (toutes les demi-heures), les temps d’anesthésie (ALR, bloc tronculaire) et chirurgicaux très standardisés permettent une réduction drastique des temps d’attente (quasiment inexistants le matin). Les heures de convocation tiennent compte de l’éloignement du patient et de ses pathologies éventuelles (diabète). L’organisation « en décalé » est d’autant plus simple à organiser qu’elle ne porte que sur une salle opératoire. L’infirmière des box peut dédier un temps significatif à l’installation du patient, au rappel des consignes dans la mesure où elle installe les patients au fil de l’eau. L’anesthésiste, qui a une visibilité sur les box (caméra) peut intervenir dès que le patient est douché (généralement seul le premier patient a pour consigne de prendre sa douche à domicile) et en tenue. L’utilisation de l’échographie pour la pose des ALR a considérablement réduit le temps de l’anesthésiste (qui est d’autant plus efficace qu’il ne réalise qu’un seul geste au cours de la journée). Le vestiaire du patient est directement placé dans un sas à la sortie de la salle de réveil dès le départ du patient au bloc, ce qui permet la libération du box. Au total, le patient n’y passe pas plus d’une heure et demie. Les six box de l’UCA sont ainsi largement suffisants pour réaliser l’activité : il y a rarement plus de quatre box occupés au même moment (jamais plus de trois le matin, dédié à l’activité de chirurgie programmée). « L’œil de l’expert » Les admissions décalées toutes les 30 minutes tiennent compte de la programmation et de la distance du domicile des patients. Arrivées décalées, organisation facilitée par appel J-1 3.4 Articulation avec le bloc opératoire Le bloc opératoire est constitué principalement d’un « hall opératoire » dans lequel sont installés deux fauteuils, dos à dos (permettant l’opération simultanée de deux patients), espacés de 5-6 mètres. Tout est fait pour assurer la tranquillité du patient à l’intérieur du bloc opératoire (TV, fond sonore, casque…). 3.4.1 Organisation des vacations De manière logique, le circuit est entièrement dédié à l’ambulatoire. Chaque praticien opère une journée sur un fauteuil du hall opératoire. Une infirmière est dédiée au bloc. L’organisation des vacations sera modifiée avec l’ouverture d’un deuxième fauteuil quelques jours par semaine dans la salle opératoire. Il n’est pas prévu qu’un chirurgien opère sur les deux fauteuils pendant sa vacation : les temps inter opératoires sont relativement courts compte-tenu du circuit défini et doivent être consacrés aux comptes rendus, ordonnances, prescriptions informatisées… Les vacations sont rediscutées tous les ans entre les 6 chirurgiens de l’équipe afin de mettre en adéquation les ressources et l’activité. La taille relativement restreinte de l’équipe chirurgicale 22 permet un fonctionnement consensuel sur la répartition des vacations. Les praticiens n’hésitent pas à prendre en charge un patient vu par un autre praticien en consultation si nécessaire. Praticiens « interchangeables » « L’œil de l’expert » Un seul opérateur par jour qui fait son programme le matin et 1 ou 2 programmé l’après-midi et qui réalise toutes les urgences du jour l’après-midi. Si l’activité est plus importante, et si un chirurgien est disponible, celui-ci peut éventuellement venir aider son collègue et travailler sur le 2ème fauteuil opératoire (notamment en fin de journée pour éviter les débordements). 3.4.2 Programmation Le bloc opératoire fonctionne du lundi au vendredi de 8 heures (premier patient à 8 heures 30) à 19 heures 30 (heure limite d’entrée dans le centre de la main). Les débordements de programme sont relativement fréquents compte tenu du volume important d’urgences. Le circuit de programmation est relativement simple. Comme pour les consultations, chaque chirurgien dispose de onze créneaux au cours de sa journée opératoire. Les réservations sont effectuées par la secrétaire de consultation. Les déprogrammations sont quasiment nulles. Durée des actes standardisée pour la chirurgie programmée 3.4.3 Ordonnancement Tous les patients étant pris en charge en ambulatoire, le casemix étant très resserré, l’ordonnancement du programme opératoire est relativement simple. Les plages sont réservées dans l’ordre chronologique. Seuls les créneaux programmés de l’après-midi (14h, 15h et 16h) sont susceptibles d’être décalés en fonction des urgences (les patients en sont informés lors de la consultation et à leur arrivée dans l’UCA). Les urgences sont prises en charge jusqu’à 19h3020h. Créneaux libres pour l’urgence 3.4.4 SSPI Il convient de parler de salle de réveil et non de SSPI dans le cas du centre de la main (moins de 6 emplacements et deux postes paramédicaux). Le passage en salle de réveil, compte-tenu des pathologies des patients et de l’anesthésie, s’apparente à un temps de surveillance, d’environ 30 minutes. Les patients, généralement assis, sont sous la surveillance d’une 23 infirmière dédiée, qui prépare parallèlement les dossiers des patients du lendemain (et réalise les appels J+1). Il y a rarement plus de deux patients dans la salle de réveil et ils y sont toujours assis. Deux documents sont utilisés en salle de réveil : - Le patient est invité à répondre à des questions sur l’intervention, la douleur, son passage au bloc… - L’infirmière utilise un score de sortie joint au dossier A la fin de son passage en salle de réveil, le patient est installé dans un sas où va le chercher l’infirmière des box de l’UCA (pour le conduire en salle de collation). « L’œil de l’expert » Le patient est transféré en salle de réveil où il est le plus souvent en fauteuil. Elle est située juste à côté du bloc, le patient y est conduit par l’IDE de bloc. En salle de réveil, la prise en charge est assurée par une IDE dédiée. Les patients sont monitorés dès lors arrivée en box, durant l’ALR, au bloc et jusqu’en salle de réveil (appareil portatif et relié au bureau de l’anesthésiste). Score de sortie, questionnaire sur la qualité de prise en charge 3.4.5 Brancardage Le centre de la main a fait le choix de ne pas avoir de brancardier. Les rôles sont cependant très bien définis : l’IDE de l’UCA pousse le patient vers le sas de bloc où il est pris en charge par l’IDE de bloc. Celle-ci conduit le patient en salle de réveil à la fin de son intervention. L’IDE de salle de réveil le transfère dans le SAS où il est pris en charge à nouveau par l’IDE de l’UCA. L’absence de brancardier dédié est au centre de la main un facteur de fluidité de la prise en charge et s’avère en même temps peu nécessaire compte tenu du flux de patient. « L’œil de l’expert » Personnel polyvalent, rotation sur les différents postes Absence de brancardier 24 3.5 Post-opératoire 3.5.1 Fluidité de la sortie Le chirurgien signe l’autorisation de mise à la rue en sortie de salle opératoire. Les dossiers de sortie sont complétés en salle de réveil par l’IDE dédiée. L’IDE prend le soin de faire signer les ordonnances au chirurgien à la sortie de la salle opératoire. Le délai de surveillance est d’environ 30 minutes mais il n’existe pas de minimum obligatoire. L’anesthésie étant très standardisée (ALR, bloc tronculaire ou plexique), la durée de surveillance varie très peu d’un patient à un autre. La levée d’un bloc n’est pas obligatoire pour la sortie. « L’œil de l’expert » Signature de sortie, ordonnances et compte rendu opératoire signés par l’opérateur (sauf pour certaines urgences ou le CRO peut être fait à J+1) Levée du bloc non obligatoire 3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations L’organisation des rotations est facilitée par l’organisation de la prise en charge « au fil de l’eau » des patients. La durée de séjours étant très courte (une heure à une heure trente avant le passage au bloc), quatre ou cinq rotations peuvent avoir lieu sur le même box. Il est d’ailleurs intéressant de constater que les 15 passages par jour sont très concentrés sur 3 des 6 box de l’UCA (trois étant de facto inutilisés). Le vestiaire mobile et le salon de sortie (pas de retour en box après le passage au bloc) permettent d’optimiser la rotation sur les box de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire. Concernant le vestiaire mobile, le patient dépose ses affaires dans une housse transposée au moment de son départ au bloc dans le sas de sortie de la salle de réveil. Une fois la surveillance en salle de réveil achevée, le patient retrouve ses affaires dans le sas et s’y rhabille. « L’œil de l’expert » Marche en avant, pas de box attitrés Le patient ne repasse pas 2 fois au même endroit Dispositif de vestiaire mobile, pas de retour au box en post opératoire, salon de sortie 3.5.3 Sécurisation post-hospitalisation Tous les patients sont appelés le lendemain de leur opération par l’infirmière de la salle de réveil afin de connaître leur état de récupération. Son dossier contient également de nombreux documents comportant les consignes post-opératoires. La gestion de la douleur est assurée par les chirurgiens (antalgiques péros ou sublingual uniquement). Le patient dispose de plus, à sa sortie, du numéro de la « ligne rouge des opérés », qui permet de joindre l’IDE de la salle de réveil en journée et le dernier chirurgien ayant opéré pendant la 25 nuit. Ce dernier n’hésite pas à faire revenir le patient, même s’il réside à une centaine de kilomètres (pas de logique d’adressage vers un SAU). Une consultation post-opératoire est réalisée au centre de la Main dans le mois suivant l’intervention chirurgicale. « L’œil de l’expert » Le dossier comporte les consignes post opératoires. « Ligne rouge des opérés » 3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation Des comptes rendus opératoires type ont été créés. Ils sont systématiquement donnés au patient et adressés au médecin traitant, par courrier (à J0 pour les programmés, à J+1 pour les urgences). Les comptes rendus sont tapés par le secrétariat composé d’une équipe de cinq personnes, dédiées à la frappe. Le patient quitte également systématiquement l’unité de chirurgie ambulatoire avec ses ordonnances (on note l’existence d’un « passe-plat » dédié aux documents – ordonnance, arrêt de travail… - permettant à l’IDE de l’UCA de récupérer les documents de sortie sans pénétrer à l’intérieur du bloc opératoire – cf photo ci-dessous). CR type 3.5.5 Gestion des replis Il est très rare que les patients du centre de la main nécessitent une hospitalisation conventionnelle. Néanmoins, notamment pour les urgences, une procédure de repli existe avec St Léonard. Les patients peuvent également être adressés au CHU d’Angers. « L’œil de l’expert » Accord avec la clinique st Léonard, située à proximité. Tous les praticiens du centre y travaillent à tour de rôle (1 chirurgien présent chaque jour à St Léonard) 26 3.6 Post-hospitalisation 3.6.1 Appel J+1 L’appel à J+1 est réalisé systématiquement, pour tous les patients, par l’IDE de la salle de réveil. Pour les patients opérés le vendredi, l’appel à J+1 est réalisé le samedi par la secrétaire de consultation. Les opérateurs réalisent eux-mêmes l’appel lors des jours fériés. Cet appel comporte plusieurs questions standardisées portant notamment sur les douleurs éventuelles du patient. Appel du lendemain systématique 3.6.2 Gestion de la PDS La permanence des soins est assurée par St Léonard qui prend en charge les urgences la nuit et le weekend. Les praticiens du centre de la Main y sont d’astreinte. Les SAU du CHU et de la clinique de l’Anjou basculent les urgences main à Saint-Léonard. Le SOS main est assuré par le centre de la Main dont un chirurgien détient en permanence la ligne. 3.6.3 Suivi post-hospitalisation Le centre de la main n’a pas établi de partenariat formalisé avec les médecins de ville même s’il est fréquent que ceux-ci assurent la consultation post-opératoire notamment en cas d’éloignement géographique important du patient. L’établissement a clairement identifié le patient, davantage que son médecin traitant, comme le vecteur du développement de l’activité. 3.6.4 Lien ville-hôpital Les réseaux de soins sont difficiles à mettre en place compte tenu du recrutement très large du centre de la Main : de faibles volumes de patients proviennent d’horizons très larges. Par conséquent, les patients ambulatoires ne sortent pas avec des pompes ou des cathéters qui nécessiteraient la prise en charge par un réseau soignant (ils ont pris en charge à St Léonard). La constitution de réseaux de soins, notamment avec des infirmières de ville, permettrait de faciliter le suivi post-opératoire des patients (certains patients doivent revenir trois voire quatre fois au centre de la main pour leur pansement). Absence de réseaux de soin, notamment avec des IDE de ville (pansement) 27 4 Convictions et pratiques 4.1 Conviction des médecins Si le rôle des fondateurs du Centre de la Main a naturellement été prépondérant dans le développement de la chirurgie ambulatoire, il n’y a pas eu spécialement de travail de conviction des praticiens à faire pour développer l’ambulatoire. A partir du moment où un praticien décidait de rejoindre le centre de la Main, il était évident que 100% de son activité se ferait en ambulatoire. Le Dr Raimbeau et ses collègues attachent une importance primordiale à la cohésion de l’équipe médicale et au partage d’une philosophie commune. Cette vision se traduit dans la structure juridique du CDM par exemple (les praticiens sont actionnaires à part égale), dans le mode de rémunération (25% de l’activité est mise en commun, 75% partagés au prorata de l’activité de chacun) ou encore dans la spécificité des contrats de travail (deux ans de période d’essai, trois ans avant d’entrer au capital). Cohésion de l’équipe médicale, PCME et praticiens moteurs 4.2 Développement du recrutement Deux leviers ont prioritairement conduit au développement de l’activité du centre de la main d’Angers : - Le patient, qui, satisfait de cette prise en charge, désireux de ne pas être hospitalisé en unité conventionnelle, a conduit au développement de ce mode de prise en charge. - Les partenariats créés par le centre de la Main qui ont permis d’organiser sur le territoire de santé une véritable répartition des activités, une logique d’adressage mutuelle et de facto une atténuation voire une suppression de la concurrence. Il est important de souligner que le centre de la main rayonne bien au-delà de l’agglomération angevine : en 2011, plus de 25% des séjours chirurgicaux concernant des patients résidant hors du département du Maine-et-Loire (7% de Mayenne, 11% des Deux-Sèvres). Ce pourcentage est a priori en hausse en 2012. Concernant le recrutement des praticiens, un nombre relativement faible de chirurgiens de la main sont formés chaque année. Les postulants ont de ce point de vue l’embarras du choix, ce qui rend importante la problématique du recrutement des praticiens, d’autant plus que la moitié des chirurgiens du centre de la main ont plus de 55 ans. « L’œil de l’expert » : 28 Le Dr Raimbeau insiste sur l’importance de l’unité de l’équipe médicale. Il existe une période probatoire longue (engagement définitif qu’après 2 ans) permettant de garantir la qualité des relations avec le nouveau praticien. Le recrutement tient compte de la pyramide des âges afin de ne pas créer de rupture Attractivité (centre de recours), cohésion de l’équipe PM Difficulté pour recruter des chirurgiens de la main, gestion de la douleur 4.3 Evolution des pratiques d'anesthésie Le développement de l’anesthésie loco-régionale écho guidée (utilisation d’un échographe) a permis de réduire les temps de prise en charge en diminuant les doses d’anesthésie nécessaires et d’améliorer la sécurité du patient (moins de risques intra vasculaires). Toutes les anesthésies générales sont réalisées à Saint-Léonard pour éviter toute mesure de repli. « L’œil de l’expert » : ALR uniquement. MAR très engagés dans la prise en charge de la douleur et très soucieux de trouver le meilleur compromis pour le confort et l’analgésie du patient et sa sortie la plus rapide possible. Anesthésie écho guidée 4.4 Evolution des pratiques de chirurgie Le casemix du CDM est relativement bien borné : en chirurgie de la main, la prise en charge en ambulatoire est le mode d’hospitalisation par défaut. Les pathologies opérées au centre de la main sont les suivantes : canal carpien, Dupuytren, doigt à ressaut, excision de tumeur, ostéosynthèse, fracture poignet. L’élargissement du casmix a été poussé par plusieurs facteurs : Les facteurs médico-économiques : les MSAP ou suppressions des bornes basses entraînant un basculement automatique des patients de St Léonard vers le CDM Les progrès réalisés dans la gestion de la douleur. Celle-ci reste la principale limite à la prise en charge en ambulatoire (ostéotomie du poignet, du bras… nécessitant de faire enlever les drains le lendemain) ; La diminution de l’inquiétude des patients, très satisfaits de la prise en charge au CDM. « L’œil de l’expert » : Consensus partagé par tous les opérateurs concernant les techniques op et matériel commun (par d’instrument spécifique pour tel ou tel chirurgien), si besoin discussions entre les chirurgiens. Définition des actes éligibles, MSAP 29 5 Stratégie de développement et conduite du changement 5.1 Stratégie de développement L’ambulatoire est intrinsèquement inscrite dans le projet du centre de la main. Les leviers décrits ici sont donc ceux qui ont permis de développer l’activité du centre et non le taux d’ambulatoire (toujours de 100%). Le premier levier de développement : les hommes et leur idée novatrice de créer un centre chirurgical non adossé à une unité d’hospitalisation. Le fonctionnement du centre de la Main a peu évolué depuis 1987. Les deux initiateurs, les Dr Raimbeau et Fouque (PCME) étaient convaincus de l’intérêt de la chirurgie ambulatoire et ont pu mener ce projet à bien disposant dans leur deuxième établissement (la clinique St Léonard) des capacités d’hospitalisation pour assurer les replis. Les autres praticiens n’ont pas eu à être convaincus dans la mesure où ils ont accepté de rejoindre un centre dédié à la main et à l’ambulatoire (3ème chirurgien en 1991, 4ème chirurgien en 1997). Les patients ont représenté également un levier puissant de développement en stimulant la demande pour une prise en charge en ambulatoire. Un troisième levier de développement est celui des partenariats, qui a contribué, par une logique gagnant-gagnant, à sortir de toute logique de concurrence. Le centre de la main dispose aujourd’hui compte tenu de son rayonnement et de ses accords aussi bien avec les cliniques que le CHU d’un monopole au moins départemental sur les pathologies de la main. Dans une perspective différente, les tutelles et notamment l’ARH ont également contribué au développement du centre de la main. En contraignant au regroupement des structures privées sur deux sites (Village Santé et clinique de l’Anjou), elle a créé les conditions pour un développement de l’activité : les nouveaux locaux permettront à terme un doublement de l’activité du CDM (NB : +20% d’activité attendue en 2012 par rapport à 2011). Les relations avec les tutelles ont longtemps été très conflictuelles : de l’affaire des quotas au déménagement « contraint » au village santé Angers Loire. Les quotas d’activité chirurgicale ont notamment entraîné une stagnation voire un fléchissement de l’activité du centre de la main. Le verdict de la cour de cassation en 2007, favorable au centre de la main, a permis de dépasser cette stagnation. L’ARS est aujourd’hui beaucoup plus favorable au centre de la Main compte tenu de la qualité de prise en charge et de la mission de service public assurée par le CDM. Un autre levier de développement, plus récent, a été le levier tarifaire qui a conduit, pour assurer la pérennité du centre, au développement des urgences, plus rémunératrices que le programmé. Les projets de développement existent et les capacités architecturales ne sont pas bloquantes (quelques box disponibles, un deuxième fauteuil à court terme, une extension du bâtiment possible à long terme). Le Dr Raimbeau identifie un seuil de 6 000 interventions atteignable (versus 3 200 en 2011 et plus de 4000 en 2012). La croissance doit cependant être constante mais mesurée pour conserver une maîtrise du flux, une unité de l’équipe médicale et une viabilité du modèle économique (effets de seuil). 30 Conviction des praticiens, satisfaction des patients, réseau de partenaires/centre de recours, intégration des urgences, nouveau bâtiment Tutelle, cadre réglementaire 5.2 Gestion des lits La problématique de gestion des lits n’est pas ici applicable dans la mesure où 100% des séjours sont pris en charge en ambulatoire. 5.3 Potentiel La problématique de conversion en ambulatoire des séjours d’une ou deux nuits n’est pas ici applicable dans la mesure où 100% des séjours sont pris en charge en ambulatoire. Une réunion « d’éligibilité » a lieu tous les ans entre les chirurgiens et anesthésistes pour discuter du casemix ambulatoire et des types d’anesthésie (plexique, tronculaire…). Ces discussions permettent éventuellement d’élargir le casemix des pathologies prises en charge au centre de la main plutôt qu’à Saint Léonard par exemple. Le potentiel à court terme du centre de la main est de ~6000 séjours annuels (environ 25 patients pris en charge par jour avec une ouverture partielle du deuxième fauteuil du hall opératoire). Réunion annuelle « d’éligibilité » pour le casemix ambulatoire 5.4 Facteurs médico-économiques Les problématiques tarifaires n’ont pas poussé au développement de l’ambulatoire dans la mesure où le taux a toujours été de 100% au CDM. En revanche, elles ont conduit à une prise en charge plus importante (en volume et en pourcentage) des urgences. Les évolutions tarifaires (qui du canal carpien ?) font peser un risque certain sur le modèle économique du centre de la main. Une baisse des tarifs de la main serait très préjudiciable compte tenu de son casemix très resserré. Le centre de la main est en train de mettre en place une véritable comptabilité analytique afin de mieux mesurer ses coûts de production et ses recettes. Cette évolution est nécessaire compte tenu des investissements réalisés dans le cadre du déménagement (~8M€) et du manque de visibilité sur l’évolution des tarifs. Comme indiqué dans la section « gestion des urgences », la prise en charge des urgences est une nécessité pour le CDM. Si le tarif du GHS est le même en urgence ou en programmé, les passages en urgences sont majorés d’une centaine d’euros environ (reconnaissance ARS). De plus, le casemix urgence est généralement plus rémunérateur que le programmé (plaie versus canal carpien par exemple). Tous les chirurgiens du centre de la main sont en secteur 2 mais les tarifs sont les tarifs conventionnés. Il n’y a aucun excès de dépassement d’honoraires. MSAP, mise en place d’une comptabilité analytique, prise en charge des urgences 31 Incertitudes tarifaires, manque de visibilité 32 6 Management de l’unité 6.1 Equipe de management L’UCA du centre de la Main repose sur une organisation (et une prise de décision) collégiale. Il n’y a pas de responsable médical ou soignant clairement et officiellement identifiés. Cependant, le Dr Raimbeau, praticien et gérant de la SARL, et la coordinatrice des infirmières jouent en pratique ce rôle. Binôme médecin-cadre soudé « L’œil de l’expert » : Pas de responsable médical formellement identifié, mais il existe un praticien gérant de la SARL, un président de CME et chaque praticien est au moins responsable d’une commission ou activité transversale (DIM, CLIN, CLUD, etc). 6.2 Pilotage opérationnel L’activité est étroitement pilotée au centre de la Main : réunion trimestrielle sur l’activité, les indicateurs qualité (satisfaction des patients, sortie retardée avec repli en HC, taux d’ISO / infections nosocomiales…). Les tableaux de bord sont produits par la technicienne d’information médicale. Par ailleurs l’ensemble de l’équipe médicale (anesthésistes et chirurgiens) se réunit une fois par trimestre. L’UCA a participé au benchmark de l’ARS sur les temps du parcours patient. « L’œil de l’expert » : Réunions fréquentes des chirurgiens pour avis sur nouvelles techniques ou achat nouveau matériel Pilotage de l’activité, réunions trimestrielles 6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes Les IDE ne sont pas dédiées à l’UCA (cinq infirmières : IDE consultation, IDE bloc, IDE UCA, IDE salle de réveil, IDE circulante). Elles tournent sur chacun des postes (un poste par jour par infirmière) ce qui garantit un développement des compétences et permet une certaine attractivité. L’IDE de consultation gère les 6 box de consultation, aidée par la circulante qui conduit également les patients urgents à l’UCA / au bloc. L’IDE de bloc joue le rôle de panseuse et l’IDE de la salle de réveil assure la surveillance post opératoire des patients, la préparation des 33 dossiers (du lendemain) et l’appel J+1. L’IDE de l’UCA gère les 6 box de l’UCA et l’appel de la veille. La taille du service rend superflu la mise ne place d’un système de management visuel (tous les box sont gérés par la même IDE, une seule salle opératoire…). De plus, l’IDE de l’UCA a une visibilité directe sur la salle d’attente et va ainsi chercher les patients dès qu’ils arrivent pour les installer en box. Le suivi du logiciel Osoft (état sur les arrivées, départs et présences dans le service) permet une prise en charge réactive des patients. La mise en place prochaine d’un logiciel de suivi de l’activité en temps réel permettra d’améliorer encore davantage le parcours des patients. « L’œil de l’expert » : Un poste de coordinatrice des soins qui possède un bureau central permettant de suivre les parcours patient en temps réel Equipe polyvalente 6.4 Qualité et amélioration continue Il existe à la fois une vraie politique de suivi de l’activité avec des chiffres disponibles à la fin de chaque mois et une vraie politique de la qualité, se traduisant par des résultats remarquables (99% de patients satisfaits de leur passage dont 77% très satisfaits, aucune infection nosocomiale en deux ans, 2 hospitalisations après le retour à domicile en quatre ans). La coordinatrice infirmière insiste beaucoup sur la qualité de prise en charge et le relationnel téléphonique qui compose une partie significative du travail des IDE. La définition postes infirmiers « tournants » permet de diversifier les compétences (IDE consultation, IDE bloc, IDE UCA, IDE circulante). 6.5 Formation et gestion des compétences Le déménagement a conduit à sectoriser davantage les postes soignants. Cependant, le fait que les IDE changent de poste chaque jour leur permet d’enrichir/ de conserver leurs compétences. Des entretiens annuels ont été mis en place par la coordinatrice pour faire des bilans individuels et décider des formations, des évolutions des carrières…. Des formations thématiques sont régulièrement proposées à l’ensemble du personnel infirmier (hygiène, douleur…) « L’œil de l’expert » : Les changements de poste permettent de conserver les compétences Chaque année un bilan avec la coordinatrice des soins permet de faire le bilan et de décider de formations. 34 7 Diagnostic externe 7.1 Les données chiffrés 35 7.2 L’interprétation corrigée de l’interprétation avec le site Les chiffres présentés ci-dessus doivent être légèrement amendés compte tenu : De la forte progression récente enregistrée au cours de l’année 2011 (principalement liée à l’accroissement des capacités) : 3321 séjours chirurgicaux en 2011 versus 2980 en 2010. De l’utilisation réelle de seulement quatre des six box de l’UCA (les box étant uniquement occupés en pré-opératoire, pendant environ 30 minutes, il est très rare qu’un 4ème box soit nécessaire) Par conséquent, le taux d’occupation réel n’est pas de 198% mais a minima de 221% (chiffres 2011 sur 6 places) voir de 443% (en ne considérant que trois box). Plus de cinq rotations sont effectuées par place en moyenne ! Cette tendance de croissance devrait de plus se poursuivre : 1 034 patients ayant été pris en charge en UCA au premier trimestre 2012 (projection proche de 4 000 passages). Concernant le potentiel d’accroissement de l’activité, il est intéressant de souligner qu’une partie des séjours de St Léonard pourrait être rapatrié à terme au centre de la main : en effet, 1600 séjours annuels de chirurgie de la main dont 1000 ambulatoires sont réalisés à St Léonard. Pour rappel, les patients sont programmés à Saint-Léonard pour plusieurs raisons : anesthésie générale, patients fragiles, nécessité d’une surveillance en SSPI… 36
