Fièvre Infection - Sharing Pharma

4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
Fièvre
T° centrale > 37,5 matin (37,8 soir). A distance repas, après 20 min repos.
(+0,5 en buccale). + de 5jours → persistante.
Variation important lors des cycles hormonaux (1°C de plus après ovulation).
= Dérèglement hypothalamique → Du à des facteurs pyrogènes sécrétés par bactéries (exotoxine
pour G+ et endotoxine (LPS) G-). En pratique, Fièvre = infection.
Potentiellement GRAVE car complications surtout chez :
– nourrisson et <4ans : Déshydratation et convulsion. Si perte poids 10Kg ou 10% en 3jours :
hospitalisation.
– Sujet âgé : déshydratation et trouble comportement.
– ID, enceinte, récemment opéré, retour tropicaux, etc.
•
•
Traitement symptomatique = Traitement antipyrétique pour fièvre mal toléré ou >40°
adulte ou >38,5 nourrisson.
Paracétamol sans dépasser 4g/J. Enfant 60mg/Kg/J. Ains en 2nd intention mais attention.
Pas aspirine si virose ou enfant (syndrome de Reye).
Hydratation, baisse du chauffage et retrait de couverture
Si crise de convulsion hyperthermique chez <5ans : bdz po ou rectale.
Antibiothérapie Pas systématique (souvent viral pour enfant) mais impérative si suspicion
bactérienne. Adapté à étio.
Toute fièvre enfant <3mois : hospitalisation pour un bilan
Principales Infections/ situations urgentes : à connaitre
Infections
Traitements
Purpura fulminans, état septique grave
C3G (ceftriaxome ou cefotaxime)
Paludisme
Quinine, atovaquone-proguanil
Méningite purulente
C3G (ceftriaxome ou cefotaxime)
Méningoencéphalite a herpes
Aciclovir et amoxicilline
Erysipèle
Penicilline ou amoxicilline
Infection
Provoqué par micro-organisme, crée une réaction inflammatoire.
•
SRIS : (syndrome de réponse inf systémique) au moins deux signes suivants :
T°> 38 ou <36.
rythme cardiaque >90/min rythme respiratoire>20/min
glycémie >7,7mmol/l ;
leucocyte >12k ou <4k/mm3 ou >10% cell immature (pas le temps de se former),
Myélémie., Altération fonctions supérieures.
Temps recoloration cap>2sec, Lactatémie >2mmol/L
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4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
• Syndrome inflammatoire biologique
↑ protéines inflammation : Fibrinogène, CRP, haptoglobine. ↑VSH (vitesse sédimentation des
hématies), orosomucoide.
Cinétique :
PCT : ↑ très rapide. Pathognomonique d'une infection bactérienne.
Ensuite CRP ↑ dès la 6ème heure, pathologique après 24H et se normalise en 7 à 14J.
VS et fibrinogène plus tardivement (30H) et mettent plusieurs semaines à redescendre.
PCT/CRP → voir efficacité du ttt ≠ VS/fibrinogène → Suivi maladies chroniques à long terme
• Infection nosocomiale
=Absent avant admission à l'hopital, apparaît après 48h. Difficile à traiter car résistance. ID, sujet
affaibli, KT, réa etc.
• Sepsis = SRIS + infection présumée ou identifiée
Septicémie : grave et durable. ≠ Bactériémie : transitoire.
• Sepsis grave= Sepsis + lactate >4mmol/l soit hypoTA soit dysfonctionnement d'un organe.
Score de Glasgow.
• Choc septique = Sepsis grave + hypotension malgré un remplissage vasculaire (inj
macromolécules)
Choc chaud : hypotension, tachycardie, veinodilatation, agitation, polypnée, extrémité chaude
Choc froid : marbrure, extrémité froide.
→ Insuffisance perfusion tissulaire → anoxie cellulaire ↔ déviation anaérobie du métabolisme.
Traitement :→ en réanimation !
Traiter les défaillance associées, spécifique de l'inflammation, et la cause (porte d'entrée, antibio).
– + Amines d'action centrale → restauration de la perfusion tissulaire, assure DC suffisant,
redistribue le débit pour assurer apport O2 au cœur +++ et au cerveau → améliore la survie
pour les états de chocs.
– + Remplissage vasculaire par macromolécules type albumine.
Méningite/encéphalite.
= Inflammation des méninges, surtout virales (entérovirus++) et bénigne.
Si bactérienne (rare) peut être grave. Donc pris en charge précoce ! (très rare fong ssi ID)
Méningo-encéphalite = lésion cérébrales surajoutées
• Pt de départ : infection ORL → Colonisation naso-pharyngée → sang → BHE.
Méningite = Pathologie pédiatrique ds 70% des cas, parfois gravissime (purpura fulminans) : C3G
en IV urgence immédiatement (à domicile/pharmacie). (ATB probabiliste)
Syndrome méningé = Céphalée, photophobie, vomissement +Raideur méningé et
position chien fusil.
Nourrisson : trouble comportement et bombement fontanelle.
+ Fièvre parfois hypothermie.
+ Signe gravité : 4C =
Choc septique avec trouble hémo (hypoT, tachy, diurèse diminué), coma, civd, cutanée (purpura) !!
•
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4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
→ Que faire ?
Interrogatoire et examen clinique. Bilan hemato, hemoculture importante, CRP VS hépatique
glycémie. +/- recherche Ag soluble. Radio thorax sinus. Attention : Scanner cérébral avant PL ! La
PL sert au diagnostic différentiel.
Analyse LCR en urgence : macroscopique (clair ou obscur). Cytologique (comptage cellules : 35/mm3). Bactériologique (direct et culture et ATBG). Biochimique (glycorachie (50% glycémie)
protéinorachie (0,02g/dl) + ag soluble). Sérologie+ PCR.
Analyse du LCR → Orientation du diagnostic : Si cellularité élevée pour...
• Polynucléaires ↔ Méningite bactérienne
• Lymphocutes ↔ Méningite virale
Tableau à connaître ++
Age du patient
Germes suspects
ATB de première intention
Moins de deux mois
(infection materno-foetale)
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•
Cefotaxime ou ceftriaxone
Strepto B
Enterobacteries (EColi) + Amoxicilline
+/- aminosides
(Listeria)
2-8 mois
•
•
•
H. influenzae (mais ↓
car vaccins)
Pneumocoque
Meningocoque
•
•
Pneumocoque
Meningocoque
8 ans – 60 ans et +
C3G
Amoxicilline (si pas de
résistance)
Complication neurologiques des méningites :
Encéphalite, abcès, HTIC par cloisonnement. Thrombophlébite cérébrale, ischémie cérébrale.
•
Encéphalite herpétique : Enfant + adulte : HSV1, nouveau né : HSV2 . début brutal,
trouble vigilance, crise épilepsie.
- IRM cérébral
- Electroencephalogramme
- PL ++ (clair, lymphocytaire ++ protéinorachie <1g/L, glycorachie normale (↔infection
virale) , INF augmenté, sero PCR HSV+. Donc en faveur infection virale).Vaccin
DTPCaHI : infanrix.
Infection urinaire haute et basse
IU communautaire : ascendante. Très rare pyélonéphrite par hématogène pour nourrisson.
IU nosocomial : liée à sondes vésicales (80% des cas). Possibilité bactériurie asymptomatique (on
porte les germes mais on a aucun symptôme)
• IU communautaire
=2ème cause infection bactérienne. ATBG. Ecoli en première position.
Signes urinaires témoignant de l'atteinte vésicale: pollakiurie, brûlure, urine trouble ou hématurique
(cystite)
Syndrome infection témoignant d'une atteinte parenchymateuse → fièvre et frisson.
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Pathologies infecteuses : Sémiologie
• Pyélonéphrite
Symptomes pyélonéphrite aiguë : douleur localisée (bas du dos et irradiation vers pubis et organes
génitaux) Attention enfants : troubles digestifs trompeurs.
→ Que faire ?
Seuil leucocyturie significative :
• Bandelette urinaire 2ème jet si possible
>10 élements /mm3 ou 104/ml.
(recherche de nitrites, leucocytes, sang)
Seuil bactériurie significative :
• ECBU : direct, culture, ATBG et hémoculture.
>103-104 germe/ml.
Particularités nourrisons/enfants:
Fréquence uropathie sous jacente : Risque malformation urinaire très fréquent (stt reflux vésicourétral) Faire écho arbre urinaire et cystographie rétrograde. Tableaux cliniques variables (fièvre
nue, troubles digestifs...)
Enfant >3ans :ECBU systématique en cas de cystite.
Chez l'homme : Pas de cystites ! Infection urinaire basse = prostatite.
Symptomes : Pollakurie, douleur ! TR douleur. Volume.
Symptôme en faveur de Prostatite : douleur intense lors de miction, augmentation volume prostate.
PNA adulte
Complications :Risque abcès péri rénal, sepsis grave, lithiase.
Écho voies urinaires dans les 24h pour exclure forme compliquée (lithiase, abcès rénal...)
ATB : C3G inj ou FQ +/- aminosides si sepsis sévère, puis relais oral avec ATBG.
+ ECBU contrôle J2-3 et 4-6semaines apres arrêt.
Angine et rhinopharyngite
•
•
Angine : 9mo/ans. Bénin. 80%viral.
TDR (strepto test) : 20% des cas : positif pour SGA (strepto groupe A) →Risque
endocardite. 5% de porteurs sains.Etiologie bactérienne : Pas avant 3ans et surtout 5-15ans
Rhinopharygite. : fréquent. Toujours viral au début. Rhinorrhée, mucopurulent. Guérie
seule en 7-10J, pas de complication, pas de sur-infection. → pas d'ATB !! Traitement
symptomatique slmnt.
Angine a SGA
Angine Virale
Epidemiologie
Hiver/début printemps. Pic d'incidence
de 5 à 15ans.
Signes
fonctionnels/géné
raux
Début brutal, dysphagie intense
(douleurs ++), pas de toux, fièvre
élevée
Début progressif, dysphagie modérée,
toux ++, diahrées, myalgies,
arthralgies
≡ syndrome grippal
Signes physiques
Erythème pharyngé intense
+/- dépôts blanchâtres
Eruption cutanée (scarlatiniforme) :
macules érythémateux (rouge++),
langue framboisée. 8J après :
desquamation
Syndrome pied-main-bouche
(évocatrice maladie virale)
éruption vésiculeuse (virus coxsackie
et herpès)
Pas de fièvre
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4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
→ Que faire ? Score de mac isaac :
Inférieur à 2 ↔ Infection a strepto peu probable → angine virale
>2 ↔ faire un TDR. Si TDR négatif : rechercher strepto groupe B si facteur de risque
(valvulopathies, RAA)
Angine pseudomembraneuse (= fausses membrannes adhérentes).
Adénopathie, splénomégalie.Asthénie ++. Purpura, allergies.Adolescent.
≡Synd mononucléosique. MNI test → si négatif alors sérologie EBV
Si mononucléose : pas d'ATB ! (rush cutané)
Sinusite
Répartition ≠ selon l'âge : Adulte :Maxillaires et frontales/Enfant : ethmoïdales → Staphylo,
H.influenzae.
H influenza (↓ car vaccins), pneumocoque, moraxella catarrhalis
• Rhinosinusite évocatrice de rhinite virale : rhume banal.
Symptomes bilatéraux. Evolution spontanée 2-3J. Si persistante → bactérienne → on traite.
•
Sinusite ethmoidale : fièvre + écoulement purulent de l’œil (gonflé, rouge) =Semi- urgence.
ATB IV (hospitalisation)
Otite
OMA (otite moyenne aigue) → conséquence d'une rhinopharyngite virale. Surtout pédiatrique. Et à
pneumocoque. Pneumocoque : otalgie intense et fièvre élevée. Sensibilité diminuée à péni donc→
C3G.
→ Que faire ? Examen otoscopique :
• Otite congestive simple : tympan rouge (car rhino virale → inflammation+sécrétions)
• Otite séromuqueuse:épanchement non inflammatoire, pas de douleur, pas atb. =
Conséquence otites aigues à répétition.
• OMA purulente : infection bactérienne, inflammation, hypervasc, épanchement rétrotympanique (tympan bombé), abcès. → ATB.
Paracentèse (on troue le tympan) : nouveau né <3mois, hyperalgique tympan bombé
ou échec thérapeutique.
Endocardite
=inflammation de l'endocarde souvent d'origine infectieuse. Fréquence faible mais mortalité
élevée.
• Etiologie : Bactériémie.
Végétation sur valves cardiaques → amas de fibrine, plaquette, germes. Risque embolie/ischémie.
Lésion de destruction valvulaire : abcès et perforation à l'origine du risque IC.
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4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
• Clinique : Forme typique
Synd infectieux (Fièvre, AEG, sepsis) splénomégalie. Souffle cardiaque. Signes extra cardiaques :
Typiques ++ (faux panaris d'osler, tache de roth, plaque de janeway).
Toute fièvre chez valvulaire considéré endocardite jusqu'à preuve.
• Diagnostic
Hemoculture ++ : définit type de germe, ATBthérapie. 3 d'endroit veineux différents et y compris
absence fièvre ou frisson. Répété
Si négative interrompre atb antérieur et recommencer plus tard.
Prélèvement de la porte d'entrée spécifique ou foyer secondaire. Analyses microbiologiques de
prélèvements cardiaques.
Écho transThoracique ETT puis en 2ème intention transoesophagienne ETO.
Infection cutanée
Transmission interhumaine par contact direct. Superficielle ou profond.
Strepto pyogène, staphy aureus (Staphy SARM>5%.), (Candida albicans, dermatophyte.)
Diagnostic clinique.
Rechercher localisation secondaire.
•
•
Impétigo lésion : pustulent
érysipèle : porte d'entrée local plaie, jambe rouge douloureuse, inflammatoire, fièvre,
bourrelet.≠ flébite ! (diagnostic différentiel)
→ hospitalisation si signes généraux importants et si doute du diag, comorbidité, social défavorable,
fièvre, extension signe, nécrose, décompensation. ATB selon R (amoxi, peniG), 10-20J de ttt.
Infection pulmonaire
• Bronchite aiguës et pneumopathies :
Bronchite souvent virales : VRS, grippe, pfs coqueluche.
Pneumonie bactérienne : pneumocoque++ mais aussi mycoplasme, chlamydiae, leigionelle. Touche
le parenchyme lui-meme.
Pneumonies communautaires : 5ème cause décès chez industrialisé. Terrain suit gravité.
Signes d'une infection pulmonaire
Toux, fièvre, expectoration, douleur thoracique (d'un côté). Auscultation :Foyer crépitant :
syndrome de condensation pulmonaire.
Diagnostic par examen complémentaire : syndrome inf (NFS, CRP, VS), ECBC, sero, hémoculture.
Pneumopathie Bactérienne : brutal, >39°C, AEG, polypnée, condensation pulmonaire, douleur
thoracique et abdo, opacité alvéolaire et épanchement pleural à la radio.
Pneumopathie Virale : progressif, <39°C, pas AEG, rhibopharyngite, toux, syndrome bronchique,
exanthème.
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4ème année
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Pathologies infecteuses : Sémiologie
Bronchiolite du nourrisson :<2ans. 80% <6mois. Épidémie hivernal touchant ¼
nourrisson !VRS.Tion directe aérienne, incubation courte (2-4J).
Adulte : simple rhume ≠ Enfant : Peut descendre ds les bronches et les boucher!
→ Hospitalisation nécessaire si : bas age+, détresse respiratoire empêchant de manger. Sifflement
du au blocage d'air dans bronche.
Signe gravité : polypnée >60/min. Creusement des cotes (signe de lutte pour respirer)
Risque : <6semaines, ancien prématuré, cardiopathie, bronchodysplasie.
Score de silverman pour gravité.
Prise en charge kiné après médecin.
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4ème année
Pathologies infecteuses : Sémiologie
Cas clinique 1
18 mois, grognon, crèche, GE, gorge rouge. Il prescrit josacine et antipyrétique dit angine...
Angine souvent viral à cet age. Et si atb amoxi et pas macrolide. Pas tdr car pas facteur risque.
Paracétamol 15mg/kg/J fois 4.
Retourne l'enfant à la crèche mais toujours fièvre et sécrétion nasal, vomis lors de toux.
Sécrétion muco purulente pas toujours bactérienne.
24h après : pas sifflement mais tympan congestif et l'autre bombé opaque. → otite donc
pneumocoque souvent alors C2/3G ou augmentin.
Urgence : hyperleucocyte, crp élevé, procalcitonine élevé. Donc PL : 80 élément surtout pnn donc
bactérienne. Glycorachi abaissé (bactérienne). Protéorachie augmenté et cocci G+ en direct.
Méningite bactérienne par pneumocoque. Donc C3G IV, vancomycine car peur de R.
Surveillance hémodynamique, vigilance attention. CRP et PCT descende. On refait PL pour voir si
se normalise et plus de germe.
Rappel pneumocoque.
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