CONDUITE A TENIR DEVANT UN PATIENT FEBRILE
I. Introduction
A. Température et fièvre
Devant un patient qui arrive avec de la fièvre on prend la température du patient. Pour une
température supérieure à 37°C on a une hyperthermie.
Le patient est en :
 Fébricule si on a une température inférieure à 38°C. Attention, une hyperthermie ne signe
pas toujours une infection.
 Hyperthermie si on est supérieur à 38°C
 Hypothermie si on est inférieur à 35°C. On peut se retrouver en hypothermie en cas
d'infection par des bactéries à Gram négatif, en cas de noyade ou lorsque des patients sont
restés en contact de façon prolongée avec un sol froid (hypothermie).
B. Types de fièvre
Il existe deux types de fièvre :
 La fièvre aigüe dans, par exemple :
 L'angine
 La pneumonie
 La pyélonéphrite
 La fièvre au long cours qui peut être de cause infectieuse (tuberculose, SIDA, l'endocardite,
…). Mais elle peut aussi se rencontrer au cours :
 De cancer, d'hémopathie (lymphomes)
 Des maladies de systèmes (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn).
 Des nécroses tissulaires (thyroïdites, infarctus, hépatite, …)
C. Courbe de température
Quand on trace la courbe des températures on peut avoir :
 Une fièvre en plateau (Patient toujours à 40°C)
 Une fièvre ondulante (la température varie)
 Une fièvre intermittente (Patient à 40°C pendant 3 jours, puis plus rien, puis de nouveau de
la fièvre)
 Une fièvre hectique (Fièvre qui varie ente 37,5°C et 40°C)
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D. Eléments de la pancarte
1. Poids et taille
Premièrement on a le poids du patient rapporté à sa taille. Le poids n'a de sens que par rapport à la
taille. On peut aussi mesurer l'indice de masse corporelle (IMC).
La notion de poids antérieur est aussi importante. La perte de poids peut avoir une certaine valeur
(étiologie).
2. Pouls et courbe
On prend aussi le pouls et on réalise une courbe.
On peut avoir une tachycardie en rapport avec une température de 39°C et 100 de pouls/min.
A l'inverse, on peut avoir une dissociation avec :
 39°C de température et 60 pouls/min
 38°C de température et 120 pouls/min
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3. Diurèse
La courbe de diurèse est aussi importante.
Si un patient a une diurèse impossible, il faudra sonder le patient.
 Pas de diurèse : Anurie (absence d’urine)
 Peu de diurèse : Oligoanurie
 Diurèse normale

Beaucoup de diurèse : Polyurie (chez le diabétique par exemple)
II. Signes d'aggravation d'une hyperthermie
A. Signes de gravité
On aura des troubles de la conscience :
 Une désorientation. On peut être désorienté dans le temps, mais aussi dans l'espace
(Désorientation temporo-spatiale).
 Une confusion c'est-à-dire une absence de cohérence des propos du patient
 Une encéphalopathie c'est-à-dire des troubles confusionnels induits par le métabolisme
essentiellement respiratoire ou hépatique (cirrhose alcoolique, hépatite).
Il ne faudra pas confondre les troubles de la conscience avec de la démence (anamnèse). Le
diagnostic se fera lors de l'interrogatoire, de la famille notamment, pour des maladies
neurodégénératives telles que l’Alzheimer.
Tout patient qui a de la fièvre et qui est confus doit faire penser à une méningite.
Il faudra rechercher des troubles méningés. Le patient présentera une confusion fébrile. La
méningite est une infection bactérienne au niveau des méninges. On aura deux signes importants à
l'examen clinique :
 Patient allongé, on essaye de réaliser une flexion du rachis cervical en mettant la main sous
la tête. La raideur est tellement importante que le cou ne se pliera pas : on parle de raideur
méningée. C'est le signe de Kerning.
 Le patient est allongé sur le dos. On essaye de soulever les jambes à 90°. On sent une raideur
et une butée. C'est le signe de Brudzinski
Si on suspecte une méningite on réalisera une ponction lombaire (on observera un liquide purulent).
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B. Etat de choc
On pourra avoir :
 Une cyanose des extrémités, c'est-à-dire les doigts ou les orteils bleutés
 Des marbrures (zones violacées) des membres inférieurs, surtout des genoux
 Un pouls rapide, filant, voire imperceptible
 Une tension basse voire imprenable < 90 mm Hg
 Une oligoanurie
 Un purpura. Ce sont des hématies qui viennent s'immiscer sous la peau. Pour diagnostiquer
ce purpura, on aura une rougeur qui ne disparaîtra pas à la vitropression (ce qui n’est pas le
cas lorsqu’une personne a un coup de soleil par exemple).
C. Purpura
Devant un purpura, il faut rechercher :
 Une fièvre
 Un signe méningé
Si ces symptômes sont présents il faudra évoquer un purpura fulminans. Dans ce cas, il faudra :
 Transférer le patient et prévenir les urgences
 Entourer les lésions de purpura : leur extension rapide est un facteur de gravité.
 On peut administrer d'emblée un antibiotique actif sur le méningocoque : Amoxicilline
2g/IV, C3 G (céphalosporine de 3ème génération) 1g/IM ou IV.
III. En pratique
A. Que rechercher en pratique
En pratique il faut rechercher :
 L'existence de sueurs
 L'existence de frissons qui signe souvent une infection bactérienne
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 La notion de voyage. Tout état grippal au retour d'Afrique ou d'Asie doit faire penser au
paludisme.
 Un contact avec des animaux :
 Morsures – griffures
 Chasseurs
 Pêcheurs
 La prise de médicaments
 Un état immunodépressif
 Cancéreux-neutropénie
 Chimiothérapie
 Corticothérapie
 Greffes-splénectomies
 Déficits immunitaires
 Diabète (toujours observer
d’immunodépression)
 Toxicomanie
 Alcoolisme
le
pied
du
diabétique
qui
reflète
son
état
B. Devant une fièvre…
Devant une fièvre il faut rechercher une infection bactérienne. Pour ceci, il faut trouver la porte
d'entrée de l'infection :
 Cutanée (plaie, escarre, cicatrice)
 Pulmonaire
 Urinaire (sur sonde – à cause de malformations)
 Cystite. On aura néanmoins rarement de la fièvre.
 Pyélonéphrite. Douleurs dans le flanc importantes, avec urines purulentes, fièvre et
sueurs.
 Digestive (diarrhée)
 Gynécologique (Stérilet)
 Prothèse – Cathéter
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On va donc réaliser des examens complémentaires biologiques :
 Des hémocultures qui sont répétées et espacées.
 Un examen direct (analyse de crachats, des urines) pour diagnostiquer la bactérie (Gram +
ou -). On peut aussi faire une culture et un antibiogramme, c'est-à-dire qu'on va chercher la
bactérie, la mettre en culture et voir à quel antibiotique elle est sensible.
Il existe deux types de flacons d'hémocultures : des flacons aérobies et anaérobies. En effet, il existe
des germes qui se développent en conditions aérobies et d'autre en anaérobie.
1. Infections bactériennes à gram positif
Elles sont responsables :
a. D'angine à streptocoque du groupe A
Il existe des strepto-tests où l'on va réaliser un prélèvement. On met ce prélèvement dans un réactif
et en quelques minutes on a la réponse.
Avant, les streptocoques du groupe A non traités donnait des pathologies cardiaques et surtout
valvulaire comme le rétrécissement mitral.
Remarque : si on constate que les symptômes de l’infection sont diffus (angine + mal de gorge + nez
qui coule…), on pensera plutôt à une infection virale et non bactérienne. Dans ce cas les
antibiotiques n’auront aucune efficacité.
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b. Pneumopathies bactériennes à pneumocoques
On a un patient qui a une douleur brutale en coup de poignard dans le flanc avec des crépitants. Le
pneumocoque est sensible à l'amoxicilline et à l’Augmentin.
On aura une visualisation de ces infections à la radiologie via des foyers de condensation.
c. Infections cutanées à staphylocoques
Les staphylocoques peuvent engendrer des infections cutanées.
Devant ce genre de cas, il faut demander au patient s'il s'est piqué et s'il est vacciné contre le
tétanos.
Lésion caractéristique d'une maladie de Lyme avec un halo inflammatoire qui se diffuse avec un
centre clair. Il faudra interroger le patient sur une activité en forêt et il faudra rechercher une tique.
d. Endocardites
On a là aussi des infections à streptocoques mais cette fois du groupe B.
Dans les endocardites (infections au niveau des valves cardiaques), on des petits bouts de valve qui
peuvent partir et donner des petites nécroses au niveau du pied.
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e. Résistances
Les bactéries (pneumocoque, staphylocoque), deviennent de plus en plus résistantes aux
antibiotiques. Ainsi, le facteur de gravité peut aussi être le microbe, en particulier les infections
nosocomiales chez un patient immunodéprimé.
2. Infection à gram négatif
a. Escherichia coli
On peut avoir des infections digestives entraînant :
 Des diarrhées
 Des infections des voies biliaires
Mais on peut aussi avoir des infections urinaires :
 Des cystites (infection de la vessie)
 Des pyélonéphrites (infection du parenchyme rénal)
b. Hémophilius influenzae
On les retrouves dans les sinusites et les bronchites mais aussi dans les pneumonies.
c. Proteus-Klebsielles
On les retrouve dans les pneumonies.
C. Autres recherches
Il faut aussi rechercher :




Une hépatomégalie
Une splénomégalie
Des adénopathies
Des signes d'état de choc
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D. Autres infections
1. Infections virales
Il existe aussi des infections virales qui peuvent être :
 Aigues :
 Rhinopharyngites
 Grippe
 Gastroentérite
 Angines virales
 Zona. Ce sont des rougeurs cutanées. Néanmoins, elles sont précédées de douleurs ce
qui rend leur diagnostic parfois difficile. Cela correspond à la réactivation de l’agent
infectieux après une certaine période de latence (varicelle par exemple).
Zona
 Chroniques :
 Hépatite chronique virale B et C
 SIDA
2. Infections à champignon
Il existe aussi des infections à champignons, comme des angines qui donne le muguet :
Une angine à muguet chez un sujet jeune doit faire penser à une infection par le VIH sous-jacente.
On a aussi des infections cutanées.
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On aura aussi des dermatophytoses et une septicémie.
Lorsqu’un patient a été infecté par un champignon, il faut toujours rechercher s’il ne souffre pas
d’immunodépression.
E. Devant une infection prolongée
On doit rechercher une maladie infectieuse :




Une endocardite bactérienne
Une tuberculose
Une infection dentaire sinusienne
Des infections digestives (sigmoïdite diverticulaire)
Mais il faudra penser aussi à un cancer :
 Des hémopathies (lymphome)
 Un cancer solide (rein, colon, pancréas, poumon)
Une maladie de système comme la polyarthrite rhumatoïde ou le lupus.
IV. Conduite à tenir
A. Isoler l'agent causal
Il faut essayer d'isoler l'agent causal via :




Un prélèvement au niveau de la porte d'entrée
Un écouvillonnage cutané
Une analyse d'urines, de selles de crachats c'est-à-dire un examen direct
On réalise 3 hémocultures : positives si on a une suspicion d'endocardite
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B. Lutter contre un état de choc
Si le patient présente un état de choc il va falloir :
 L'admettre dans un secteur de surveillance (Réa)
 Réaliser une oxygénothérapie
 Réaliser un remplissage vasculaire
C. Décision d'une antibiothérapie probabiliste
Elle se fait en fonction :
 Du terrain (l'âge, la taille + le poids, l'insuffisance rénale ou hépatique)
 De la porte d'entrée
 Du caractère nosocomial ou non de l’infection. Les germes sont plus résistants lors d’une
infection nosocomiale.
D. Patients à hospitaliser
1. Généralités
On hospitalise les patients :
 Si on a la présence d'un cancer
 Si on a la présence d'une pneumonie d'inhalation (liquide, solide ou autre dans la trachée ou
les bronches).
 Qui présentent des conditions socio-économiques difficiles
 Qui sont suspectés d'inobservance du traitement
2. En réanimation
Il faut hospitaliser en réanimation :
 Les patients en état de choc
 Les patients qui présentent une méningite grave avec purpura
 Les patients qui présentent une hépatite aigue
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





Les patients qui présentent des endocardites aigues
Les patients qui présentent des encéphalites
Les patients qui présentent une pneumonie bilatérale qui s'aggrave
Les patients qui nécessitent un traitement vasopresseur
Les patients qui ont une diurèse horaire < 20 ml/h
Les patients souffrant d’une IRA (Insuffisance rénale aigüe)
E. Persistance d'un état fébrile malgré une antibiothérapie
Si on a la persistance d'un état fébrile malgré l'antibiothérapie c'est peut être que ce n'est pas une
infection bactérienne. (Rappel : les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques)
Ou l'antibiotique administré :
 N'est pas actif sur la bactérie. On vérifiera l'antibiogramme.
 Est administré à une posologie insuffisante
 Ne pénètre pas au site de l'infection. Par exemple dans le cas d'une infection méningée, il
est possible que l’antibiotique ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.
Dans ce cas, l'infection bactérienne a donné lieu :
 A des complications septiques à distance : abcès du foie, de la rate, du rein, du cerveau…
 A des complications aseptiques comme des thromboses du cathéter ou des veines
périphériques empêchant le passage du traitement.
Kevin CHEVALIER
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