PREVENTION SECONDAIRE DU RAA
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NOTA BENE : L’arrêt de fabrication de la benzathine benzylpenicilline (BPG), commercialisée sous le nom d’Extencilline® va retentir sur la prise en charge du RAA en Pf. La rupture de stock est prévue en août 2014. Dans un premier temps, le seul médicament disponible devrait être la Sigmacillina®, à la dose de 1.2MU, recommandée uniquement pour les enfants de plus de 30 kgs et les adultes, non miscible avec la lidocaïne. Nous vous tiendrons informés régulièrement de l’évolution de ce dossier. Le groupe de travail RAA DS/CHPF. Programme de lutte contre le Rhumatisme Articulaire Aigu en Polynésie française PREVENTION SECONDAIRE DU RAA 1. Prophylaxie antibiotique Ce traitement prévient les rechutes de RAA responsables d’aggravation des cardiopathies rhumatismales chroniques. Le principal objectif est d’assurer l’observance de ce traitement prophylactique. La voie intramusculaire doit être privilégiée : elle est plus efficace que la voie orale. Le nouveau schéma permet de diminuer la fréquence des injections et la dose administrée. L’efficacité est conservée, la douleur moins importante. NB : L’AMM de Sigmacillina® dosée à 1.2 MU n’autorise pas l’injection aux sujets de moins de 30 kg. Dans ces cas, la seule solution possible est la voie orale. En dehors du cas des enfants pesant moins de 30 kg, la voie orale ne doit être utilisée qu’en cas de traitement anticoagulant ou d’allergie à la pénicilline. Elle peut exceptionnellement être proposée en cas de refus ou de problèmes d’observance avec les injections. La voie orale nécessite un suivi plus important de l’observance. Tableau 1 : Modalités du traitement prophylactique ANTIBIOTIQUE DOSE Benzathine benzylpénicilline G ou BPG (Extencilline® ou Sigmacillina®) ≥30 kg : 1 200 000 UI VOIE Injection IM profonde CATEGORIES RAA sans cardite RAA avec cardite légère RAA avec cardite modérée RAA avec cardite sévère Antécédents de chirurgie valvulaire Rechute sous traitement toutes les quatre semaines FREQUENCE Une injection toutes les quatre semaines soit 13 injections par an Une injection toutes les trois semaines soit 17 injections par an NB : le délai entre les injections se calcule en semaines et non pas en mois Phenoxymethylpénicilline (Oracilline®) En cas d’allergie confirmée à la pénicilline : Erythromycine 500 000 UI Voie orale Deux fois par jour 250 mg Voie orale Deux fois par jour 2. Prise en charge de la douleur : recommandations générales La prise en charge de la douleur doit être personnalisée. Elle doit tenir compte de l’expérience du patient. L’objectif est l’observance du traitement. - Accueillir et rassurer le patient Amener la seringue à température ambiante avant de l’utiliser L’application de froid en regard de la zone d’injection permet de diminuer la douleur Le protoxyde d’azote peut être utilisé lorsqu’il est disponible Les patchs anesthésiants peuvent être utilisés Injecter le produit très lentement (2 à 3 min) Distraire le patient pendant l’injection Masser doucement le point d’injection jusqu’à disparition du nodule. NB : La présentation de Sigmacillina® ne permet pas le mélange avec la lidocaine dans la même seringue. Prévention secondaire du RAA – Recommandations du groupe de travail n°2 – Comité de pilotage de la lutte contre le RAA en Polynésie française - Juillet 2014. 3. Durée de la prophylaxie secondaire La prévention secondaire du RAA est prescrite pour une durée variable selon le stade de la maladie (tableaux 2 et 3). Après une période initiale allant de 5 ans à 10 ans, le patient est réévalué par un examen clinique couplé à un examen échocardiographique. Cette consultation permet de déterminer la durée totale de la prévention secondaire (figure 1). En cas de rechute, la situation du patient est de nouveau examinée et la durée de prévention secondaire adaptée (figure 2). Tableau 2 : Classification des cardites Catégorie Définition et critères échographiques Pas de cardite Pas de régurgitation mitrale ou aortique pathologique mais possibilité de modifications morphologiques mineures des valves mitrales ou aortiques à l’échocardiographie. Cardite légère Régurgitation mitrale ou aortique légère : cliniquement et à l’échocardiographie, sans signe clinique d’insuffisance cardiaque, sans dilatation des cavités cardiaques à l’échocardiographie. Cardite modérée Toute lésion valvulaire de sévérité modérée cliniquement (par exemple dilatation légère à modérée des cavités cardiaques à l’échocardiographie). Régurgitation mitrale modérée, avec régurgitation aortique modérée à l’échocardiographie. Sténose mitrale ou aortique peu serrée. Toute lésion valvulaire pulmonaire ou tricuspide co-existant avec une lésion valvulaire gauche. Cardite sévère Toute lésion valvulaire sévère cliniquement ou à l’échocardiographie (par exemple : dilatation cavitaire modérée à sévère à l’échographie et/ou insuffisance cardiaque clinique) Tout antécédent de chirurgie valvulaire cardiaque pour une CRC ou toute indication chirurgicale imminente Tableau 3 : Durée de la prophylaxie secondaire en fonction de la situation initiale Durée minimale de prophylaxie avant réévaluation Diagnostic échocardiographique RAA sans cardite ou cardite légère Minimum 5 ans après le dernier épisode de RAA Ou jusqu’à l’âge de 16 ans (choisir la durée la plus longue) RAA avec cardite modérée ou sévère Minimum 10 ans après le dernier épisode de RAA ou jusqu’à 21 ans (choisir la durée la plus longue) Prévention secondaire du RAA – Recommandations du groupe de travail n°2 – Comité de pilotage de la lutte contre le RAA en Polynésie française - Juillet 2014. Figure 1 : Prophylaxie secondaire après réévaluation Période initiale de 5 à 10 ans de traitement préventif Echocardiographie Pas de cardite Cardite légère Pas d’aggravation Arrêt prophylaxie Arrêt prophylaxie Cardite modérée Cardite sévère Aggravation Poursuivre la prophylaxie pendant 10 ans Poursuivre la prophylaxie jusqu’à 35 ans Poursuivre la prophylaxie jusqu’à 40 ans Le risque de récidive est très faible chez les sujets de plus de 40 ans. Dans certains cas, lorsque le patient décide qu’il veut réduire au minimum le risque de récidive, la prophylaxie peut être poursuivie après l’âge de 40 ans, voire à vie. Références : Lutte contre le RAA en Polynésie française. Document médical de référence. Direction de la Santé. Décembre 1997. Recommandations australiennes pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge du rhumatisme articulaire aigu et des cardiopathies rhumatismales – 2012 (2nde édition). Prévention secondaire du RAA – Recommandations du groupe de travail n°2 – Comité de pilotage de la lutte contre le RAA en Polynésie française - Juillet 2014. Figure 2 : CAT en cas de rechute confirmée Situation avant la rechute Pas de cardite Cardite légère Rechute confirmée Pas de cardite Cardite confirmée Cardite sévère Cardite modérée Pas d’aggravation par rapport à la situation initiale Poursuivre la prophylaxie selon le schéma initial, 5 à 10 ans selon le stade (cf tableau 3) sans dépasser 40 ans Echocardiographie Aggravation par rapport à la situation initiale Poursuivre la prophylaxie selon le schéma initial, au moins 10 ans (cf tableau 3) sans dépasser 40 ans Références : Lutte contre le RAA en Polynésie française. Document médical de référence. Direction de la Santé. Décembre 1997. Recommandations australiennes pour la prévention, le diagnostic et la prise en charge du rhumatisme articulaire aigu et des cardiopathies rhumatismales – 2012 (2nde édition). Prévention secondaire du RAA – Recommandations du groupe de travail n°2 – Comité de pilotage de la lutte contre le RAA en Polynésie française - Juillet 2014.
