Lésions traumatiques du rachis cervical
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Lésions traumatiques du rachis cervical Docteur Jean Paul Vanhove Bleusy mars 2013 Anatomie • 7 vertèbres • 8 paires de racines nerveuses motrices et sensitives Bleusy mars 2013 Bleusy mars 2013 Epidémiologie • 3% des lésions polytraumatisés • 25 a 75% de lésions instables • 30 a 70 % associés à des troubles neurologiques Bleusy mars 2013 Mécanisme à risque Chute de plus de 5 marches ou d’une hauteur Choc axial sur la tête : plongeon Accident à haute vitesse Éjection du véhicule Tonneaux Accident avec conducteur 2 roues Bleusy mars 2013 90 cm Traumatismes rachis cervical Posent un • Blessures dévastatrices moelle épinière • Hospitalisations, réhabilitations et • Dommages émotionnels importants Bleusy mars 2013 Physiopathologie Fracture, tassement, luxation : risque majeur de lésion moelle épinière La vascularisation est très vulnérable Des hémorragies au centre de la moelle sont observés par contusion ou compression Elles conduisent à un œdème voir à une nécrose en 6 à 24 heures Bleusy mars 2013 Organes atteints Rachis cervical Artères et veines Arbre laryngo trachéo bronchique œsophage Bleusy mars 2013 •Lésion médullaire •2 types de lésions : non hémorragique : œdème •Et hémorragique Bleusy mars 2013 3 a 25 % des lésions de la moelle épinière surviennent durant la première phase des soins Cad. Stabilisation et transport vers l’hôpital 8% des lésions passent inaperçus durant l’évaluation 20% des fractures cervicales s’associent a une ou plusieurs autres fractures Bleusy mars 2013 Prise en charge sur site Objectif : éviter l’aggravation de l’instabilité osseuse potentiellement présente Restaurer les fonctions vitales Rechercher et traiter les lésions associés Corriger la détresse respiratoire, circulatoire et neurologique Un blessé médullaire se distingue par un déficit moteur ou, et, sensitif Un choc neurogéne: hypotension, bradycardie Peut se confondre voire coexister avec un choc hémorragique Bleusy mars 2013 Signes d’alerte Emphysème sous-cutané = penser à la trachée Peut évoluer vers un pneumo médiastin compressif Hématome = se méfier de l’hématome disséquant Dysphonie = lésion du larynx Maître symptôme = dyspnée Bleusy mars 2013 Détérioration brutale de la fonction respiratoire par lésion du nerf phrénique au niveau C3 C4 C5 Le nerf phrénique contrôle le diaphragme Bleusy mars 2013 Evaluation du rachis cervical Un patient conscient et indolore n’a probablement pas de lésion du rachis cervical On n’exclut pas une fracture du rachis en pré hospitalier Un traumatise cervical doit être immobilisé C’est qui doit être stabilisé Bleusy mars 2013 Dispositif d’imobilisation Bleusy mars 2013 patient suspect de lésion rachidienne Minerve, décubitus dorsal Examen clinique complet neurologique et sphinctérien +++ Radiographie standard normal standard + scanner pathologique consultation chir avec clichés dynamiques à J8 scanner normale Pathologique Doute IRM Prise en charge Spécialisée Bleusy mars 2013 Radiologie L’évaluation standard comporte obligatoirement 4 clichés : face, profil, trois quarts Si possible : odontoïde L’ensemble du rachis cervical doit être visible : y compris la jonction C7/D1 20% des fractures concernent C7 Un CT scan est a conseiller dans tous les cas Une IRM n’est indiquée que si une lésion médullaire est suspectée Il est de mise de garder une immobilisation cervicale jusqu’à l’exclusion d’une lésion ostéo articulaire Bleusy mars 2013 STRATEGIE D’EXPLORATION En cas de traumatisme cervical mineur sans trouble neurologique : face, profil, les deux ¾ et la face « bouche ouverte » de la charnière cervico-occipitale. Il sera complété, en cas de lésions ostéo-articulaire, par une exploration TDM volumique. Dans le cas d’un bilan initial négatif et si l’évolution est défavorable: bilan dynamique est proposé après un délai de 7 à 10 jours du traumatisme. En cas de traumatisme cervical avec trouble neurologique: bilan radiologique initial sera également complété en cas d’anomalie ostéoarticulaire, par une exploration scannographique. Par contre s’il est négatif, on réalisera une I. R. M. ou a défaut un myéloscanner. Bleusy mars 2013 En cas de poly traumatisme avec coma: un scanner hélicoïdal systématique du rachis cervical est d’emblée préconisé en même temps que la T. D. M. cérébrale. Si le polytraumatisé est conflus ou si l’examen clinique est non fiable: bilan standard , s’il met en évidence des lésions ostéo-articulaires : TDM polytraumatisé est conscient sans signe d’appel cervical: pas de bilan radiologique cervical. Bleusy mars 2013 Imagerie par résonance magnétique Elle est sans équivalent dans l’étude des lésions neurologiques et les lésions disco-ligamentaires et cartilagineuses. Le recours à l’IRM en urgence est de plus en plus indiqué dans les traumatismes cervicaux associant des signes neurologiques surtout en l’absence de lésions osseuses pouvant expliquer le tableau clinique. Bleusy mars 2013 Elle permet la mise en évidence des contusions médullaires, oedémateuses ou hémorragiques ou de très rares sections médullaires. Elle permettra également de visualiser un hématome épidural, une hernie discale, des lésions vasculaires associées particulièrement des artères vertébrales et carotides. L'IRM, conditionne la prise en charge du traumatisé médullaire aigu en mettant en évidence une lésion compressive qui peut être levée chirurgicalement. Bleusy mars 2013 Lesion cervicales aigues • Hyperflexion 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sub luxation antérieure Luxation facettaire bilatérale Fracture compression Fracture Clay-Shoveler Tear drop par flexion Luxation facettaire unilatérale Bleusy mars 2013 Instabilite L’instabilité est définie par: Recul du mur postérieur Ecart inter épineux Déplacement des articulaires Bleusy mars 2013 Schéma Lésions cervicales Bleusy mars 2013 Hyper flexion Subluxation antérieure Tassement corps vertébral antérieur stable instable Dislocation facettaire instable Fracture corps vertébral et ligaments par hyper flexion extrême souvent associé a une lésion médullaire Bleusy mars 2013 Lésions par hyper flexion Bleusy mars 2013 Luxation C4-C5 Bleusy mars 2013 Luxation facettaire bilatérale Bleusy mars 2013 Fracture luxation sévère lésion médullaire Bleusy mars 2013 Fracture tassement C4 Bleusy mars 2013 Tassement global Bleusy mars 2013 Clay shoveler’s fracture Bleusy mars 2013 Fracture en tear drop Survient par hyper flexion Fragment osseux détaché au coin antéro inférieur du corps vertébral Lésion médullaire souvent associée Traitement chirurgical Bleusy mars 2013 Luxation unilatérale • Du à un mécanisme de flexion rotation Interprétation difficile : non superposition des massifs articulaires Ct scan permet de confirmer la luxation Traitement par ostéosynthèse Bleusy mars 2013 Luxation facettaire uni latérale Bleusy mars 2013 Entorse cervicale Bleusy mars 2013 Entorse bénigne ?? Rx dynamique Bleusy mars 2013 Entorses graves Signes radiologiques : écart inter épineux anormal surfaces articulaires non parallèles cyphose discale avec bâillement Bleusy mars 2013 Suite Artère vertébrale Droite invisible Thrombose de l’artère Bleusy mars 2013 Hyper extension Fracture de Hangman Bleusy mars 2013 La fracture de Hangman est une fracture d’hyper extension Fracture du pendu qui met le nœud sous le menton a fin de provoquer une force d’extension maximale considéré comme instable elle provoque rarement des lésions médullaires car la fracture des pédicules permet une décompression médullaire Mais si elle est combinée avec une dislocation c2/c3 : instable et lésion médullaire Bleusy mars 2013 Compression axiale Fracture de Jefferson Bleusy mars 2013 Fracture Odontoïde Bleusy mars 2013 Fracture odontoïde Bleusy mars 2013 Hernie discale traumatique Bleusy mars 2013 Hernie discale + hématome Bleusy mars 2013 Arthrodèse cervicale antérieure postèrieure Bleusy mars 2013 Arthrodèse et cage Bleusy mars 2013 Exemples d’arthrodèses Bleusy mars 2013 Arthrodèse cervicale postérieure Bleusy mars 2013 Bleusy mars 2013 Bleusy mars 2013 Mise en place d’une cage cervicale Bleusy mars 2013 Stabilisation antérieure Bleusy mars 2013 Stabilisation antérieure Bleusy mars 2013 Navigation (image guided surgery) Bleusy mars 2013 O arm =système imagerie haute définition Bleusy mars 2013 Mécanismes lésionnels 50 a 70 % accidents de la voie publique Bleusy mars 2013 6 a 10 % chutes, accidents sportifs Bleusy mars 2013 Rugby Phases traumatisantes : placage et mêlée Bleusy mars 2013 Rachis cervical et sport Lèse souvent C4/C5/C6 par hyperflexion Bleusy mars 2013 Boxe Bleusy mars 2013 Football américain Fracture par compression axiale Bleusy mars 2013 La danse et patinage Surtout microtraumatismes répétés et cervicalgies Bleusy mars 2013 Ski Bleusy mars 2013 Judo Bleusy mars 2013 Course a pied et trauma cervical Bleusy mars 2013 Chutes à vélo Bleusy mars 2013 Accidents vie privé et trauma pénétrants Bleusy mars 2013 Conclusions Les traumatismes du rachis cervico-dorsal constituent un problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard garde une valeur d’orientation diagnostique, la TDM de deuxième intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui l’examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du segment mobile rachidien et ce après l’avènement du scanner. Bleusy mars 2013 Conclusions Cependant il ne faut jamais hésiter à opter pour la TDM de première intension dans l’exploration d’un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute clinique ou tomodensitométrique d’atteinte médullaire, l’IRM constitue actuellement un examen incontournable pour objectiver les lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire. Bleusy mars 2013
