Imagerie des traumatismes du genou en médecine de ville

Imagerie des traumatismes du genou en médecine de ville: Pourquoi ? Quand ? Comment ?
C. Zanettia, H. Migaudb, P. Schumackerc, G. Pasquierd
a Polyclinique de la Clarence, rue du Dr Charles Legay 62460 Divion ([email protected])
b Pôle de l’Appareil Locomoteur, service d’Orthopédie C, CHRU de Lille, Place de Verdun 59037 Lille ([email protected])
c Centre l'Espoir, 25 Pavé Moulin 59260 Hellemmes ([email protected])
d Pôle de l’Appareil Locomoteur, service d’Orthopédie D, CHRU de Lille, Place de Verdun 59037 Lille
([email protected])
Les traumatismes du genou sont très fréquents, et sont en augmentation dans le cadre
d’accidents de loisirs et de sport.
La prescription de clichés standard est régie par les critères cliniques d’Ottawa :
- âge inférieur à 10 ans ou supérieur à 55 ans
- présence d’une douleur isolée de la patella à la palpation
- présence d’une douleur à la palpation de la tête de la fibula
- incapacité de fléchir le genou à plus de 90°
- impossibilité de faire quatre pas, immédiatement après le traumatisme et au moment
de la consultation en urgence
La valeur prédictive négative de fracture de ces critères est estimée à 100%.
S’il est indiqué, le bilan radiographique comprend au minimum un cliché de face et un cliché
de profil. C’est sur le cliché de profil que l’on recherche un épanchement intra-articulaire,
affirmé devant le comblement de l’espace entre le liseré graisseux pré-fémoral et le liseré
graisseux supra-patellaire. Le cliché de profil est réalisé sur un patient en décubitus ; si le
rayon est horizontal, on peut dépister un niveau hémato-lipidique (lipo-hémarthrose). Celui-ci
signe la présence de graisse au sein de l’épanchement et oriente vers une fracture articulaire.
Néanmoins, son absence n’exclut pas la fracture. Si elle est présente, la lipo-hémarthrose
impose la recherche du trait de fracture et nécessite le recours au scanner sans injection. Les
clichés obliques peuvent compléter le bilan, permettant souvent de mieux étudier les plateaux
tibiaux et les enfoncements modérés. Les clichés en incidence fémoro-patellaire recherchent
une fracture sagittale de la patella, uniquement visible sur cette incidence, mais aussi des
signes de luxation patellaire, parfois spontanément réduite. La présence d’un arrachement
osseux à l’insertion du rétinaculum patellaire médial est alors très évocateur. Dans ce cas,
l’étude du cliché de profil s’attachera à rechercher des signes de dysplasie de trochlée,
associés à une hémarthrose en cas d’épisode récent.
Certaines fractures avulsion, d’allure anodine, peuvent être le témoin de lésions capsuloligamentaires, appelant la réalisation d’une IRM. C’est le cas de la fracture de Segond
(fracture avulsion de la capsule sur le bord latéral du plateau tibial latéral), associée à une
rupture du LCA dans 75 à 100% des cas. De même, on recherche, sur le cliché de profil, une
encoche profonde du condyle fémoral latéral, en rapport avec une impaction du condyle sur la
partie postérieure du plateau tibial, témoin d’une rupture complète du LCA. La fracture
avulsion de la tête de la fibula (désinsertion du ligament fabello-fibulaire et du ligament arqué
ou avulsion du tendon du biceps et du ligament collatéral latéral) s’intègre dans des lésions du
point d’angle postéro-latéral, associées à une rupture du LCP, nécessitant donc un bilan IRM ;
ces lésions sont souvent en rapport avec un traumatisme violent.
Si les radiographies montrent une hémarthrose isolée, il apparaît nécessaire de
compléter le bilan à la recherche d’une fracture occulte, d’une lésion capsulo-ligamentaire ou
d’un épisode de luxation patellaire, spontanément réduite. L’IRM, « gold standard » de
l’imagerie du genou, est alors indiquée, permettant un bilan exhaustif des ligaments du pivot
central, et de rechercher des lésions associées, notamment méniscales. En effet, les ruptures
du LCA peuvent être associées à des lésions du ligament collatéral médial et à des lésions
méniscales (ménisque médial). Les fractures et les séquelles de luxations patellaires sont
également diagnostiquées par cette méthode.
L’échographie étudie parfaitement les ligaments collatéraux, mais elle méconnaît les
lésions du pivot central et les lésions méniscale. Elle est performante dans le cadre des lésions
du tendon quadricipital ou du tendon patellaire. Elle peut aussi retrouver des irrégularités
corticales secondaires à des fractures non visualisées sur les radiographies standard.
L’arthroscanner n’a pas sa place en phase aiguë. Il garde encore une indication pour
l’étude du revêtement cartilagineux, notamment an cas d’instabilité fémoro-patellaire, à la
phase chronique.