Les traumas vertebro

Les traumatismes
vertébro-médullaires
I.F.S.I. Saint-Egrève
28 Octobre 2009.
Dr Romain CARRON
Service de neurochirurgie
CHRU de Grenoble.
1
Les traumatismes vertébromédullaires




Généralités ,épidémiologie, pré-requis
anatomique et physiologique.
Classification anatomo-fonctionnelle des
lésions et leur risque.
Prise en charge thérapeutique.
Rôle propre de l’infirmière
2
Epidémiologie
données chiffrées en France
Données françaises imprécises.
 600 000 handicapés en France.
 1% de la population française.
 40 000 personnes ( para ou
tétraplégiques).
 Tétraplégiques (50% des blessés
médullaires – 700 nouveaux cas an).

3
Epidémiologie
Incidence: 1000-1300 nouveaux cas
/an.
 Population jeune ( 60% < 25 ans)
 Masculine.
 Facteurs étiologiques.

4
Épidémiologie
Facteurs étiologiques
Accident de circulation (49% des cas)
- voiture.
- deux roues (moto).
 Accidents de travail.
 Sport (Ski, parapente).
 Tentative de suicide.
 Alcool ++.

5
Les traumatismes vertébromédullaires dans notre région.
Causes les plus fréquentes
-
-
Accident de voie publique.
Accident de sport.
 Ski.
 Parapente.
6
La colonne vertébrale
7
La segmentation rachidienne
Rachis cervical
Rachis thoracique
(dorsal)
Rachis lombaire
8
Le rachis cervical supérieur





Condyles occipitaux.
Atlas (C1).
Axis (C2).
Processus odontoïde
(Dent de l’axis).
Disque C2-C3.
9
Le rachis cervical supérieur





Condyles occipitaux.
Atlas (C1).
Axis (C2).
Processus odontoïde
(Dent de l’axis).
Disque C2-C3.
10
Le rachis cervical inférieur
C3 à C7.
 Vertèbre cervicale
« type ».
 Largeur relative du
canal rachidien.

11
Le rachis thoracique
12 vertèbres
dorsales (T1-T12).
 Étroitesse du canal
vertébral ++.
 Grill costal.
 Gravité des atteintes
thoraciques.

12
Le rachis thoracique
12 vertèbres
dorsales (T1-T12).
 Étroitesse du canal
vertébral ++.
 Grill costal.
 Gravité des atteintes
thoraciques.

13
Le rachis lombaire
5 vertèbres
lombaires (L1 à L5)
 Charnière dorsolombaire.
 Zone de prédilection
 Fracture de L1.

14
Le rachis lombaire
5 vertèbres
lombaires (L1 à L5)
 Charnière dorsolombaire.
 Zone de prédilection
 Fracture de L1.

15
Le segment mobile rachidien
Eléments de
cohésion discoligamentaires entre
chaque niveau
vertébral.
 Notion
d’instabilité.

16
Les éléments disco-ligamentaires de
cohésion intervertébrale
•Ligament
vertébral commun
antérieur et
postérieur.
• Longitudinal
ventral et dorsal
• Ligament
jaunes
• Ligaments interépineux
• Ligaments
supra-épineux.
17
Le canal vertébral
Le contenu
 La moelle
(De C1 à L2)
 Les racines de la
queue-de-cheval
 (L2 à S2)

18
Croissance différentielle moelle et
colonne vertébrale
19
Niveaux médullaire et
rachidiens
Décalage entre le
niveau d’atteinte de
la moelle et la
vertèbre fracturée.
 Cas d’une fracture
de T8.
 Paraplégie T10.

20
Le contenu du canal vertébral
Éléments neuro-méningés
21
Le contenu du canal vertébral
Éléments neuro-méningés
22
Physiologie médullaire
Voies de la motricité.
 Voies de la sensibilité.
 Fonction végétative (système
sympathique).
 Fonctions génito- sphinctériennes
 Fonctions respiratoires.
 Innervation du diaphragme (nerf
phrénique (C4).

23
Principales voies
sensitivomotrices de la moelle
24
Classification anatomo-fonctionnelle
des traumatismes vertébromédullaires.
 Lésions disco-ligamentaires.
  Lésions disco-corporéales.
  Lésions mixtes.

25
Lésions disco-ligamentaires
Atteinte des moyens d’union
ligamentaires inter-vertébraux. (SMR)
 Pas de tendance spontanée à la
cicatrisation.
 Instabilité rachidienne.
 Neuro-agressivité.
 Type prédominant au niveau cervical.

26
Lésions disco-ligamentaires
Entorses graves.
 Luxation uni ou
bi-latérale.
 Fracture/luxation.
 Instabilité.

27
Les lésions disco-corporéales
Lésion intéressant le corps vertébral.
 3 stades (gravité croissante).
 Simple tassement à l’éclatement
vertébral (« burst » fracture)
 Région dorso-lombaire.

28
Les lésions disco-corporéales
de gravité croissante
29
Les lésions disco-corporéales
les risques
Fragment intra-canalaire.
 Compression des éléments neuro-méningés.
 Neuro- agressivité.

30
Les lésions mixtes
Association des deux types précédents.
 Gravité souvent majeure.
 Traitement chirurgical.

31
Prise en charge thérapeutique







Pré-hospitalière (SAMU/ SMUR)
Tout blessé suspect de traumatisme vertébromédullaire doit être mobilisé avec précaution.
(Lésion rachidienne potentiellement instable,
aggravation neurologique possible)
Collier cervical rigide.
Mobilisation en bloc.
Respect axe tête- cou- tronc.
Pas de mobilisation intempestive.
32
Prise en charge thérapeutique
Examen clinique
- Général ( Crâne, Thorax, Abdomen,
membres)
 Recherche de lésions
associés.
- Paramètres hémodynamiques,
respiratoires.
- Spécifique : neurologique.
 Troubles de conscience : « Tout malade comateux
est un traumatisé vertébro-médullaire jusqu’à preuve
du contraire ».
Mobilisation en bloc( Matelas coquille).

33
Examen neurologique






Analyse de la motricité (des 4 membres).
Déficit moteur (complet ou incomplet,
intensité, niveau ).
Analyse de la sensibilité.
Déficit complet ou incomplet (modalités
sensitives concernées).
Fonctions sphinctériennes.
Examen périnéal ( anesthésie en selle,
béance anale au toucher rectal).
34
Synthèse de l’examen
neurologique
2 cas de figures
 Examen neurologique NORMAL .
 Existence de troubles neurologiques.

35
Cas du patient déficitaire
2 cas de figure.
 Déficit complet ou incomplet.
 Niveau lésionnel .
 Risques spécifiques .
 Fiche d’évaluation neurologique.
 Grande prudence pronostique initiale.

36
Définitions utiles
Paraplégie : Déficit moteur des deux
membres inférieurs.
 Tétraplégie : Déficit moteur intéressant les 4
membres.
 Complète : Abolition de toute motricité
volontaire ou de toute sensibilité conscience
sous- lésionnelle.
 Incomplète : Persistance d’une motricité ou
d’une zone de sensibilité sous lésionnelle.

37
Les dermatomes, indicateurs du
niveau lésionnel médullaire
38
Niveau lésionnel des lésions médullaires hautes
C 4 et au-dessus
Pronostic vital engagé par atteinte des centres
phréniques (Insuffisance respiratoire iaguë)
C5
Fonction diaphragmatique intacte
Tétraplégie complète
Sensibilité perçue par tête, cou et épaule
C6
Deltoïdes et biceps présents
Flexion du coude possible
Sensibilité présente sur la face externe du bras
C7
Présence des muscles radiaux : extension du poignet
Sensibilité : Face externe de l'avant-bras
C8
Présence du triceps : extension du coude
Présence des extenseurs des doigts
Sensibilité de la face externe du membre supérieur
T1
Présence des fléchisseurs des doigts
Sensibilité : Face interne du bras et de l'avant-bras
39
Risques spécifiques
Phase aiguë : choc spinal
Troubles neurovégétatifs (dysfonction du
système sympathique).
 Vasoplégie ,collapsus cardiovasculaire,
bradycardie (lésion médullaire haute)
 Insuffisance respiratoire aiguë (lésion au
dessus de C4).
 Rétention urinaire.


40
Fiche d’évaluation neurologique





Score ASIA.
Motricité et sensibilité
détaillée des quatre
membres.
Examen périnéal.
Troubles sphinctériens.
Valeur médico-légale.
41
Cas du patient non déficitaire
Options thérapeutiques.
 Douleurs rachidiennes.
 Déformations.
 Troubles de la statique rachidienne.
 Instabilité ou non.

42
Examens complémentaires





Radiographies
standards
Face, profil, ¾
Niveau cervical
Niveau dorsolombaire
Scanner rachidien
43
Scanner du rachis
44
Modalités thérapeutiques
Traitement orthopédique non
chirurgical.
 Traitement chirurgical.

45
Traitement orthopédique
Fonctionnel, symptomatique.
 Immobilisation par collier cervical
souple, rigide.
 Minerve moulée 3 appuis.
 Corset.
 Halo.

46
Finalités du traitement chirurgical
Fixation (ostéosynthèse).
 Décompression neuro-méningée
(laminectomie).
 Correction des troubles de la statique
rachidienne.

47
Choix du traitement
En urgence ou non.
 Instabilité de la lésion traumatique.
 Existence de signes neurologiques.
 Troubles importants de la statique du
rachis.
 Terrain
 Contexte clinique (lésions associées).

48
Exemples de traitement chirurgical Cas
d’une luxation cervicale C5-C6
- Accident de voie publique
- Lésion disco-ligamentaire
sévère.
- Luxation cervicale avec
accrochage articulaire
bilatéral C5-C6.
Traitement
- Réduction sous anesthésie.
- Abord cervical antérieur
-
Dissectomie + greffe.
-
Ostéosynthèse C5-C6 .
49
Luxation cervicale bilatérale C5-C6 avant
et après traitement (Dr Ashraf)
Pré-opératoire
Post-opératoire
50
Lésions de la charnière dorso-lombaire
-Accident de ski, pas de troubles
neurologiques
-Fracture disco-corporéale de L1.
Traitement: Chirurgie par voie
postérieure.
Laminectomie Ostéosynthèse Th11 à L2-
51
Cas d’une lésion médio-thoracique
- Accident de ski,
- Paraplégie complète.
- Lésion mixte en Th4Th5.
- Traitement
Chirurgie par
voie postérieure
Laminectomie.
Ostéosynthèse pluriétagée.
52
Cas d’un traitement orthopédique
-
Accident de ski,
-
Pas de troubles
neurologiques.
-
Lésion disco-corporéale de
L1.
-
Facture tassement
cunéiforme
-
Traitement Orthopédique (
Corset)
53
Rôle spécifique de
l’infirmière dans la prise en
charge des blessés
vertébro-médullaires
54
Panorama des missions de l’infirmière






Prévention des complications du décubitus.
Complications multiples
Redoutables.
Aide spécifique pour les actes de la vie
quotidien (handicap)
Education gestuelle et technique (autosondage)
Soutien psychologique (patient et son
entourage.
55
Complications du décubitus
Cutanées
 Thrombo-emboliques.
 Urinaires.
 Pulmonaires.

56
Complications urinaires
En pré-opératoire
 Rétention aiguë d’urine.
 Pose d’une sonde urinaire systématique.
 Risque infectieux et lithiasique.
 Complications rénales.
 Stimulation des boissons pour diurèse
abondante. (1.5 à 2L jour)

57
Participation à prise en charge des
troubles sphinctériens.
Éducation à l’ auto sondage intermittent
(pluri-quotidien (6-7)j).
 Éducation des patients à l’hygiène lors
de la pose.
 Agents pharmacologiques.
 Traitement des infections urinaires.

58
Complications pulmonaires






Décompensation respiratoire.
Multi-factorielle.
Paralysie des muscles respiratoires
accessoires (intercostaux)
Infections : Encombrement bronchopulmonaire, nosocomiales.
Iatrogène : morphiniques.
Thrombo-embolique.
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Complications thrombo-emboliques
- Fréquentes, potentiellement graves.
- Contention élastique des membres inférieurs
(bande Biflex).
- Traitement anti-coagulant préventif (HBPM).
- Surveillance régulière de l’état vasculaire.
- Echo-doppler veineux (Contrôle fréquent)
60
Complications cutanées
Escarres (quelques heures)
 Facteurs favorisants : Immobilité,
vasoplégie cutanée, sensibilité altérée.
 Surveillance : Points d’appui,état
cutané.
 Moyens : Lit adapté matelas antiescarre, changements de position
réguliers.

61
Autres soins spécifiques
Soins digestifs
 Pose sonde naso-gastrique
(siphonnage).
 Ileus paralytique.
 Vidange de l’ampoule rectale
(fécalome), massage abdominal.
 Troubles de la thermo-régulation.
(sueurs, hyperthermie)

62
Surveillance post-opératoire







Usuelles : Constantes.
Examen neurologique (aggravation ou
régression d’un déficit).
Fonctions sphinctériennes.
Drains de redon (quantité,nature de
l’écoulement).
Ablation des drains à la 48 heure.
Décubitus latéral alterné. (Pas d’appui sur la
cicatrice).
Lever précoce au premier jour si possible.
63
Aide pour les actes de la vie
quotidienne
Handicap
- Situation de dépendance
- Prise des repas.
- Toilette.
- Communication.
-
64
Soutien psychologique






Patient et son entourage.
Violence psychique considérable.
Relations difficiles
Vécu de la situation de dépendance
Identification et empathie vis-à-vis de
patients jeunes.
Multiples questions délicates
(sexualité, procréation, avenir professionnel).
65
Merci de votre attention
66
67