Les multiples facettes du terme «Qualité» en médecine

Les multiples facettes du terme «Qualité»
en médecine
Prof. Dr Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardiovasculaire
Hôpital de l’Île, Berne
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Une possible définition du terme « qualité »
La qualité médicale mesure la capacité des
prestations du système de santé à augmenter,
pour des individus, la probabilité d’obtenir les
résultats médicaux souhaités par le patient
et ceci en conformité avec les connaissances
médicales actuelles.
Institute of Medicine, National Academy of Sciences, USA,1990)
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Bases légales pour la promotion et le
contrôle de la qualité en médecine
•  Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), art. 58
•  Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), art 77
•  Loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) et
décret sur les produits thérapeutiques
•  Convention QABE (dans le canton de Berne)
•  Accord-cadre avec H+
•  Critères CIMHS de la CDS
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
La notion de qualité dans le cadre du
plan hospitalier
«Le Conseil fédéral édicte des critères de planification
uniformes en prenant en considération la qualité et le
caractère économique.» (art. 39,§2 de la LAMal )
Dans le canton de Berne, les critiques affirment que les
principales décisions de la liste des hôpitaux 2012 ne se
fonderaient pas sur «des données de qualité et
d’économicité ». Il s’agirait plutôt de «décisions politiques».
BBV+,VPSB, communiqué de presse, 03/05/2012
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Que faut-il entendre par «qualité»?
•  Qui décide de la qualité?
•  Les experts médicaux, les pouvoirs publics (régulateurs),
les assurances et cantons (financeurs), les médias (grand
public), les patient(e)s
•  Le recensement de la «satisfaction des patients» est un
élément important de la gestion de la qualité. Il prend en
compte l’écart entre ce qui était attendu et ce qui a
effectivement été vécu.
•  Un premier recensement a été effectué en novembre 2011
dans tous les hôpitaux de Suisse à l’aide d’un
questionnaire unique.
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Proposition de paramètres visant à évaluer la
qualité d’un traitement
•  Analyse des résultats
ü  Mortalité et taux de complications
ü  Durée des séjours (soins intensifs et hôpital)
ü  Nécessité d’une nouvelle hospitalisation
•  Analyse des coûts – transparence des coûts
•  Analyse de la qualité de vie
•  Retour dans la vie active
•  Satisfaction des patients, enquête auprès
des assignants
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Paramètres mesurables pour le patient?"
•  Taux de réussite primaire (guérison)"
•  Sécurité (faible taux de mortalité)"
•  Qualité (résultats reproductibles)"
•  Risque (peu de complications)"
•  Coûts (économicité) "
•  Taux de guérison secondaire (long terme)"
•  Qualité de vie (capacités)"
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Évaluation de la qualité de vie
SF-36
Que recense-t-on?
•  Les fonctions corporelles
•  Les fonctions corporelles vitales
•  La douleur
•  La perception générale de l’état de santé
•  La vitalité
•  La fonction sociale
•  Les fonctions émotionnelles vitales
•  La santé psychique
Que peut-on en conclure?
•  Quels sont les résultats absolus? (0-100)
•  Comparaison avec la population standard avec prise en
compte de l’effet d‘âge
•  Population standard (=100) / z=0
•  Résultats dépendants de l’état physique/psychique?
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Effet du suivi postopératoire structuré
d’une dissection aortique
100
90
80
70
60
50
40
PF
RP
BP
GH
control
VT
SF
RE
MH
no control
Immer F, Scheiwiller A, Eur J Cardio-thorac Surg 2002;21:10-4
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Moyens de contrôler la qualité
•  Accréditation
•  EFQM (European Foundation for Quality Management)
•  Certification
√ Recensement de la qualité des soins (Concret)
√ ISO (audits internes)
•  Travaux scientifiques
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Travaux scientifiques «peer-reviewed»
et audités
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Que signifie la «qualité» en médecine?
•  Du point de vue du patient:
- Amélioration de la qualité de vie et de l’espérance de vie
- Application optimale de cette mesure
- Retour au travail (à la maison) dans les meilleurs délais
•  Du point de vue des porteurs de frais:
- Meilleure indication et meilleur déroulement possible de la
thérapie
- Gestion des ressources la plus économique possible
•  Du point de vue des pouvoirs publics:
- Planification hospitalière optimale
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L‘annonce d‘incidents critiques appartient à
l‘optimisation de la qualité"
Le CIRS-EBKE* est un système d’annonce volontaire et
anonyme pour le recensement des risques et des quasiincidents. Il vise avant tout à la collecte interne
d’informations dans les cliniques.
*CIRS = Critical Incident Reporting System
EBKE = Erfassen und Bearbeiten kritischer Ereignisse
(recencement et traitement d’événements critiques)
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Universitätsklinik für Herz- und Gefässchirurgie
QUALITÉ
Annonce d’incidents critiques"
Controlling
Signalement (1)
Mise en place
de mesures (4)
Sécurité des
patients
Communication (3)
Qualität in der Medizin / Thierry Carrel
Analyse (2)
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Le terme «qualité» est-il utilisé de façon abusive?
Publicités au contenu non vérifiable
• Inflation de termes
- Centre, centre de compétences, experts
• Publicité non transparente:
• Annonces et émissions TV payantes
• Publireportages
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Portails médicaux douteux
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Trois chirurgiens chef parmi les 50 praticiens de pointe
Peu avant la fin de l’année, trois chirurgiens chef de l’hôpital cantonal de
ont été admis dans le « Leading Medecine Guide Switzerland ».
Il s’agit de
Au cours de l’année 2012, environ 50 médecins ont été évalués dans la
perspective d’une éventuelle admission au «Leading Medicine Guide
Switzerland». L’admission dans ce cercle de trois chirurgiens chefs de l’hôpital
cantonal de
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Tribunal de Karlsruhe: Concernant la dénomination de médecins en tant
que „médecins de pointe“ dans un annuaire médical
Lorsqu‘un médecin est qualifié comme étant un praticien de pointe dans un annuaire
médical consultable sur internet, l‘utilisateur peut être induit en erreur. Ceci peut être
déduit d‘un jugement du tribunal de Karlsruhe.
Se sont qualifiés pour le « Leading Medecine Guide Switzerland » grâce à leur travail accompli depuis de nombreuses
années:
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Source: Swiss Magazin, janvier 2010
Quelle: Swiss Magazin Kundenzeitung Januar 2010
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Le nombre de patients en chirurgie cardiaque a été multiplié par six.
(…)
(…) Alors que dans une clinique européenne moyenne, 36 patients sur
1000 meurent après une opération, ce chiffre n’est que de 3 dans notre
clinique, avec des risques identiques. Cela correspond à une baisse du
taux de mortalité par un facteur de 12.
Prétendu: 3 sur 1000 = 0.3%
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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La réalité est toute autre...
En fait:
15 sur 514 = 2.9%
Source: Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia; Vol 23, No 3 S, juin 2009 supp
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Économicité, qualité et efficience (efficacité)
dans la prise de décision médicale
Scalpel ou stent?
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Que doit savoir un patient avant de se faire
opérer du cœur?
• L’indication pour l’intervention est-elle donnée?
• Quel est le risque de mortalité?
• Existe-t-il d’autres risques?
- Invalidité
- Infarctus
- Infection
- Nouvelle intervention
• Quel est le pronostic à long terme?
• Existe-t-il des alternatives?
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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La qualité réside dans la décision
Diagnostic et soins
SwissDR
G (V.03)
Recettes 2012 (taux de
base 11 417 CHF selon la
Dir. de la santé publique et de
la prévoyance sociale Berne)
Maladie cardiaque, opération de bypass
F32Z
38 878 CHF
Maladie cardiaque, intervention au
cathéter, pose de stent
F56B
19 820 CHF
•  Traitements répétés (pas de vue d’ensemble)
•  Critères "efficacité", "utilité" et "économicité"?
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Management de la qualité: externe et interne
•  Registres nationaux manquant
dans certaines spécialités
•  Pas d’indicateurs de performance
publiés
•  Tout de même disponible:
«Indicateurs de qualité pour les
hôpitaux suisses» de l’OFSP sur
la base de données transmises
par les administrations des
hôpitaux
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Statistiques pour l’assurance-maladie
Indicateurs de qualité des hôpitaux
de soins aigus en Suisse en
2010
Évaluation confidentielle et individuelle
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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L’ajustement au risque est complexe!
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Question centrale : expérience et qualité dans un contexte global
Expérience
Qualité
Nombre d’interventions
Résultats
Equipe solide, largement soutenue
Benchmark avec la concurrence
->Indicateurs de performance de l'OFSP
(2009: publication d'indicateurs non anonymes,
2010:évaluations propres à l’Hôpital de l‘Île,
chiffres disponibles exclusivement anonymes)
Qualité en médecine / Thierry Carrel
-> Comparaisons standardisées de l’OFSP
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1. Opérations du cœur, total des cas
Hôpital de l’Île, Berne
A.7.1.F opérations du cœur toutes, nombre de cas
Résultats
anonymisés pour les
hôpitaux
Les nombres minima
sont contestés !
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Nombre de cathétérismes cardiaques en Suisse 2011
106
209
102295
232 479
75
491
238 504
229 524
317 530
219 583
274
686
305
704
308
719
456
859
454
1001
498
1024
608
1108
622
1302
513
1373
698
1406
486
1514
838
1677
1250
1849
976
2078
981
2118
1117
2163
1101
2227
1490
1285
1526
Genolier
Grangettes
Liestal
Hirslanden Aarau
Lindenhof
De LaSource
Claraspital
St. Anna
Tiefenau
De La Valere
Biel
Chur
LaTour
Kreuzlingen
Sion
Fribourg
Cecil
GENEVE
Beau-Site
Aarau/Baden
Luzern
LAUSANNE
St. Gallen
Lugano
BASEL
Triemli
Hirslandenkliniken ZH
USZ/KSW/FF
INSELSPITAL/Sonnenhof
1000
PCI
2621
0
Qualité en médecine / Thierry Carrel
1000
2000
CA
3021
3214
3439
3000
5551
4000
5000
6000
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3. Opérations des vaisseaux coronariens, mortalité
Hôpital de l’Île, Berne
A.7.12.M Uniquement opérations de vaisseaux coronaires sans infarctus (âge>19), mortalité
SMR selon nombre de cas traités (2006-2010)
Tous les hôpitaux: SMR par an
SMR = taux de mortalité
standardisé
Source: OFSP, indicateurs de qualité des hôpitaux de soins aigus en Suisse, 2010
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Une discussion inappropriée concernant la médecine hautement spécialisée
Aussi bien Berne que Zürich se mettent en position pour l‘attribution des
transplantations cardiaques en Suisse – Lausanne comme seul centre en Suisse
romande est considéré comme partant d‘emblée
NZZaS, 27.1.2013
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Qualité du suivi
Centre des recherches sociales
ETH
Évaluation globale
Evidence based
medicine
Compétence prof.
Culture
d’entreprise
Culture de
l’apprentissage
Culture de la prise
de décisions
Culture managériale
Culture du traitement
des erreurs
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Contrôle individuel de la qualité
Taux de mortalité constaté (%)
HGEK Hôpital de l‘Ile Berne1/2012-12/2012 Chirurg T.A.
Remplacement/reconstruction d‘une valvule
Multiples opérations de bypass
Taux de mortalité calculé (%)
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Catégories d’analyse de la qualité
Certification conformément au KQT*
•  Orientation des patients
•  Orientation des collaborateurs
•  Sécurité
•  Système d’information et de communication
•  Direction
•  Gestion de la qualité
* Organisme pour la coopération et la transparence du système de santé, BSI, Allemagne
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Traitement des patients
•  Disponibilité et planification des admissions
•  Information et participation du patient
•  Service, nourriture, boissons
•  Comportement avec les proches
•  Collaboration interdisciplinaire
•  Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement
•  Sortie et suivi ultérieur
•  Attitude avec les patients mourants
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Orientation des collaborateurs
•  Planification du besoin en personnel
•  Développement et qualification du personnel
•  Initiation des collaborateurs
•  Formation et formation continue
•  Management orienté collaborateurs
•  Encadrement planifié et légal du temps de travail
•  Idées, souhaits et plaintes des collaborateurs
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Direction et développement
•  Vision, philosophie et principe directeur
•  Mise en place de mesures visant à créer une confiance
•  Missions d’ordre éthique et culturel
•  Développement, transmission et mise en œuvre
•  Définition de la structure organisationnelle
•  Innovation et gestion des connaissances
•  Efficacité et efficience de la méthode de travail
•  Élaboration et développement d’une gestion des risques
Qualité en médecine / Thierry Carrel
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Gestion de la qualité
•  Organisation d’une direction générale de la gestion de la
qualité pour tous les hôpitaux
•  Mise en réseau, définition et optimisation des processus
•  Enquêtes auprès des patients
•  Sondage d’organisations tierces et des assignants
•  Sondage des collaborateurs
•  Traitement des souhaits et plaintes
•  Collecte et exploitation des données pertinentes en
matière de qualité
•  Méthodologie de la garantie comparative de la qualité
Qualité en médecine / Thierry Carrel
Clinique universitaire de chirurgie cardio-vasculaire
Le contrôle qualité en médecine
•  Existe-t-il un contrôle de la qualité?
En partie seulement
•  Un médecin peut-il faire ce qu’il veut?
En principe, oui
•  Les données publiques sont-elles exploitables?
En partie
•  Comment qualifier les enquêtes patients?
Non pertinentes
Comment améliorer la situation actuelle?
•  Tenue de registres par des sociétés spécialisées
•  Les cliniques doivent subir des visites de contrôle
•  Les résultats doivent être audités et suivis de sanctions
•  NE PAS OUBLIER: l’évaluation de la qualité a un prix
Qualité en médecine / Thierry Carrel
www.insel.ch/herz
www.thierry-carrel.ch