Embolie pulmonaire : stratégie thérapeutique
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Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Nice 2010 • 100 000/an en France incidence fatalité ? • > 50 % des decés ont lieu dans la 1ère heure suivant l’apparition des symptômes Dalen Prog Cardiovasc Dis 1975;17:259-70 Course contre la montre ORIGINE DU THROMBUS PHYSIOPATHOLOGIE Maladie thrombo-embolique : TVP des MI + + + 79 % des patients présentant une EP ont des signes de TVP des MI 50 % d’EP en cas de TVP des MI Tapson, NEJM 2008;358:1037-52 Embolie gazeuse Embolie graisseuse Embolie amniotique… Tapson, NEJM 2008;358:1037-52 Wood, Chest 2002; 121:877-905 DEGRÉ D’OCCLUSION • ≥ 50 % du lit vasculaire pulmonaire STATUT CARDIO-RESPIRATOIRE • Hypoxémie pour obstruction > 13 % • HTAP pour obstruction > 25 % • Augmentation de la PAPM non corrélée au degré d’obstruction Cœur droit normal Cœur pulmonaire chronique McIntyre, J Nucl Med 1971;12:732-5 • ≥ 2 artères lobaires JAMA 1976;236:1477-80 angioTDM • Choc précoce • Choc et/ou • PAS < 90 mmHg • Avec défaillance VD : EP submassive • Baisse de 40 mmHg de la PAS pd 15 min sans autre cause (sepsis, hypovolémie, arrythmie) EP massive • Sans défaillance VD EP non massive European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000 ; 21:1301-36 PHYSIOPATHOLOGIE Wood, Chest 2002; 121:877-905 MORTALITÉ Kucher, Circulation 2006; 113:577-582 TRAITEMENT Remplissage Vasopresseurs Oxygène/ Ventilation Mécanique OUI DC ( précharge VD) 1 étude prospective : 13 patients avec EP Massive et IC < 2,5 L/min/m² sans hypoPA 500 ml de macromolécules NON En cas de dilatation ventriculaire droite majeure = rapport DTDVD/DTDVG > 1 Teboul, Recommandation d’experts SRLF 2004 En cas d’hypotension : risque d’aggravation de la défaillance droite Ischémie VD Interaction VD/VG Molloy, Am Rev Respir Dis 1984:130:870-74 Ghignine, Anesthesio 1984;60:132-5 Mercat, Crit Care Med 99;27:540- RV / DC N DéfaillanceVD Remplissage POD P Syst Moy Effet du Remplissage sur le rv et le dc Nor adré naline Dobu tamine Augmentation du DC augmentation du VES effet inotrope + Jardin, CCM 1985;13:1009-12 Risque d’aggravation de l’ischémie du VD hypoPA vasodilatation périphérique Layish, Chest 1997,111:218-2 ? Augmentation du DC 6 études animales (1971-91) amélioration fonction VD par effet inotrope direct amélioration perfusion VD par vasoconstriction périphérique et augmentation PAM Adré naline QUAND ? Insuffisance respiratoire aiguë hypoxique COMMENT ? Ventilation protectrice Vt ≈ 6 ml/kg ppt Pplat < 30 mmHg Troubles de la conscience secondaires (Glasgow < 9) Hypoxémie Bas débit cardiaque Arrêt cardio-respiratoire PEEP À priori basse en l’absence de pathologie du parenchyme pulmonaire Taux de mortalité (%) Avec défaillance VD Sans défaillance VD Temps écoulé depuis le diagnostic (en jours) DÉFAILLANCE VD Dilatation des cavités droites Augmentation brutale post-charge VD Septum paradoxal CPA SVD/SVG > 0,6 Autres signes de CPA : Hypokinésie VD HTAP Surcharge veineuse droite Augmentation diamètre VCI Perte de la modulation respiratoire Diagnostic positif Visualisation du thrombus dans l’AP CPA + TVP ou CPA + choc sans ATCD cardio-pulmonaire = EP Diagnostic différentiel Tamponnade, IDM VD, … Diagnostic de gravité Un risque de récidive (Wolfe Am Heart J; 1994; 131:545-9) Une surmortalité (Ribeiro, Am Heart J 1997;134:479-87) • Choc • Hypoxémie TTT symptomatique TTT étiologique • Thrombolyse • Anticoagulation • Filtre cave Destruction du caillot cruorique Diminution de la postcharge VD Amélioration rapide de l’état hémodynamique Pharmacologie Chirurgie Radiologie • Efficacité en moins de 2 heures • Thrombectomie sous CEC ou à cœur battant • Thrombectomie percutanée • Disponibles dans tous les centres voir en pré-hospitalier • Plateau technique de chirurgie cardiaque • Plateau technique de radiologie interventionnelle LES DROGUES LES CONTRE-INDICATIONS MORTALITE GLOBALE Exclusion des états de chocs 11 RCT (5 incluant EPM) : 748 patients Intérêt de la thrombolyse pharmacologique dans les EP massives Pour Contre Diminution des récurrences et du risque d’HTAP secondaire Risque hémorragique notamment cérébral Dysfonction VD = marqueur pronostique Circulation bronchique collatérale de recours Ttt étiologique rapide en situation encore compensée Coût supérieur Probabilité de survie sans évènement (%) Héparine + Alteplase Héparine + Placebo Jours après randomisation • Contre-indication absolue à la thrombolyse systémique • Échec de thrombolyse systémique Indications • Eur Heart J, 2008; 29:2276-2315 • Sous CEC avec ou sans cardioplégie • Aide de l’ECMO en pré ± post-opératoire Technique • Mortalité de 6-8 % en cas d’EP sub-massive Résultats Indications • Contre-indication absolue à la thrombolyse systémique • Échec de thrombolyse systémique • Alternative à la chirurgie quand celle-ci n’est pas immédiatement accessible Eur Heart J, 2008; 29:2276-2315 • aspiration • fragmentation… Techniques • Perforation cardiaque, tamponnade •Réactions aux produits de contraste •Complications aux points de ponction Complications •Obstruction résiduelle (rare) Prévention de la récidive d’EP à débuter dès le diagnostic confirmé dès le diagnostic évoqué en cas de probabilité intermédiaire ou élevée (Konstantinides, NEJM 2008 359:2804-13) Associés éventuellement à la thrombolyse (sans bolus) NEJM 1997;337:663-9 Essai randomisé contrôlé N = 423 ≈ 50 % EP majeure avec obstruction > 50% Essai randomisé contrôlé N= 2213 ≈ 25 % d’admission en réa ≈ 3 % d’insuffisance rénale Technique Résultats Recommendations • Filtres cave permanents vs filtres cave temporaire • Complications à long terme plus importante pour les permanents (syndrome post-thrombotique,…) • 1 essai randomisé (Decousus, NEJM 98;338:409-15) • Filtre cave + anticoagulation vs anticoagulation seule • Pas de différence sur la récurrence de l’EP à 2 ans Tapson, NEJM 2008;358 :1037-52 EP à haut risque EP à risque intermédiaire EP à bas risque • EP avec Choc • Mortalité ≈ 50 % sans traitement • EP sans choc avec CPA et/ou biomarqueurs anormaux • Mortalité intermédiaire • EP hémodynamiquement stable sans CPA et biomarqueurs normaux • Mortalité nulle sous anticoagulant Konstantinides, NEJM 2008;359:2804:13 EP MASSIVE PEC état choc Thrombolyse +++ Médicamenteuse EP NON MASSIVE Stratification des patients Place de l’ETT +++ et des biomarqueurs Gestion du rapport bénéfice/risque de la thrombolyse Chirurgicale Instrumentale Associée à l’anticoagulation
