sca st+ en phase aigue regulation

« Stratégie de prise en charge du SCA ST+
en phase aiguë »
Stratégies de régulation pré-hospitalière
Docteur Fabrice Alcouffe
Pôle Réanimation, Anesthésie et Urgences 82
QUELQUES CHIFFRES
Mortalité SCA ST+: 50% à un mois en l'absence de prise en charge !
25% dans les 2 premières heures
Tunstall-Pedoe H Lancet. 1999 Contribution of trends in survival and coronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality:
10-year results from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease.
Mortalité hospitalière baisse régulièrement, actuellement 4 à 6%
Robert J.Am Heart J. 2006 Trends in community mortality due to coronary heart disease
QUELQUES CHIFFRES EN FRANCE
La maladie coronarienne est la deuxième cause de mortalité
120 000 infarctus du myocarde par an et 40 000 décès.
SCA représentent 2% de l'ensemble des hospitalisations
L’activité cardiologique représente 30% à 40 % de l’activité des SMUR
Goldstein P. Prise en charge préhospitalière du syndrome coronarien aigu. 2009
TIME IS MUSCLE
Elliott M Time Is Muscle:
Translation Into Practice. JACC 2008
K.A. Reimer and R.B. Jennings, The “wavefront phenomenon” of myocardial ischemic cell death: II. Transmural progression of
necrosis within the framework of ischemic bed size (myocardium at risk) and collateral flow, Lab Invest 40 (1979)
TIME IS MUSCLE
REDUIRE LES DELAIS !!!
FIBRINOLYSE: GOLDEN HOUR
E. Boersma, and all Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour, Lancet 348 (1996)
ANGIOPLASTIE: Chaque minute de retard affecte la mortalité à 1 an.
G. De Luca and all Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:
every minute of delay counts, Circulation 109 (2004)
La revascularisation permet de réduire la
mortalité de 50 % (à la 1ère heure) et de 30 % (à
la 2e heure).
Le recours initial au médecin traitant ou au cardiologue
traitant multiplie par 2 le délai de reperfusion
Hitchcock T and all Emerg Med J 2003 Observational study of préhospital delays in patients with chestpain
En 2005 nombre de reperfusions après premier appel:
- Au SAMU, 75 % des patients
- Au médecin traitant 47% des patients
- Au cardiologue 41% des patients
Registre FAST-MI Danchin N.
Registre FACT 2003 :
Premier intervenant : - médecin généraliste 36,4 %,
- SAMU 31,6 %
- Service d'urgence 18,7 %
Registre FAST MI 2005 :
+1/3 des patients avec douleur thoracique appelle en
premier le médecin généraliste
Vendée 2008: SCA ST+
Premier intervenant: - SAMU 55 %
- médecin généraliste 26 %
- Service d'urgence 17 %
Seulement dans 1/3 des cas les MG ont fait appel au SAMU!
Care of ST elevated myocardial infarction patients in Vendée in 2008: Observational and descriptive study
E. Trebouet et all, Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010
Pourquoi les patients font appel au MG en premier
« 15 mn
de douleur thoracique
faites le 15 »
The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Gärtner C Dtsch Arztebl Int. 2008
Recommandations ACC/AHA
Appel précoce du patient, 1mn pour déclencher les secours,
8 mn pour se rendre sur place
Recommandations ACC/AHA
Appel précoce du patient
Le délai moyen entre l'apparition des symptômes et
l'appel au SAMU varie de 45 minutes à 1h30.
Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France
Pourquoi les patients ont
une interprétation
erronée de leurs
symptômes
EDUCATION
The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Gärtner C Dtsch Arztebl Int. 2008
Délai plus court d'appel au SAMU
- reconnaissance des symptômes comme d'origine cardiaque
Education +++
- être marié
- ne pas être chez soi
- présence d'une tierce personne
- jeune
- atcdt de SCA
- grand nombre de symptômes (douleur intense, nausées, dyspnée,
vertige, sueurs...)
Pre-hospital delay in patients with acute coronary syndrome: factors associated with patient decision time and home-to-hospital delay.
Perkins-Porras L and all. Department of Epidemiology & Public Health, University College London Eur J Cardiovasc Nurs. 2009
Factors that influence the use of ambulance in acute coronary syndrome. Thuresson M Am Heart J. 2008
- Les femmes attendent plus avant d'appeler !
Sauf si plan d'action préparé en cas de situation d'urgence
Women's experiences and behaviour at onset of symptoms of ST segment elevation acute myocardial infarction Margrethe Herning and
all Eur J Cardiovasc Nurs. 2010
« L'objectif est de prescrire le 15 »
Réduire les oubliés de la reperfusion
La régulation est un acte médical pratiqué au téléphone.
Différentes prises en charges possibles:
-Conseil médical
-Aide aux gestes de premier secours
-Prescription médicamenteuse
-Envoi d' une ambulance, VSAV
-Intervention médicale (MG, MSP, SMUR)
-Orientation
-Transport vers structure ou filière spécialisée
Guide d'aide à la régulation
au SAMU-centre 15. 2009
La régulation est un acte médical pratiqué au téléphone.
Différentes prises en charges possibles:
-Conseil médical
-Aide aux gestes de premier secours
-Prescription médicamenteuse
-Envoi d' une ambulance, VSAV
-Intervention médicale (MG, MSP, SMUR)
-Orientation
-Transport vers structure ou filière spécialisée
Guide d'aide à la régulation
au SAMU-centre 15. 2009
« Le médecin régulateur doit couvrir l'hypothèse la
plus défavorable en engageant le SMUR dans
toutes les situations où un risque susceptible d'en
justifier l'intervention est évoqué et ne peut-être
rationnellement écarté. »
Guide d'aide à la régulation au SAMU-centre 15. 2009
Les moyens du Tarn et Garonne
Identification du patient suspect de
SCA lors de l'appel au 15
Douleur thoracique
SAMU 31
SAMU 93
2,5 % de douleur thoracique
3,5 % de douleur thoracique
1/3 des appels pour douleur thoracique sont des SCA
Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010 T. Petrovic et al
ST-segment elevation acute coronary syndromes: Prehospital management strategies
Douleur typique: début brutal, intense, rétrosternale, constrictive en barre
Irradiation: les bras, les épaules, le cou et le dos.
Sensation de mort imminente,
Evolue depuis + de 20 min
Résiste à la prise de dérivés nitrés.
Autre description: pression, lourdeur, serrement, brûlure ou sensation
d'étouffement.
Thygesen K et all JACC 2007 Universal Definition of Myocardial Infarction
L'intensité ne change pas avec la respiration, la toux, ou le changement
de position.
Associée à des signes d’accompagnement: troubles digestifs, malaise
général, sueurs, pâleur, dyspnée, lipothymies.
Parfois résument la symptomatologie !
L'infarctus du myocarde peut survenir avec des symptômes
atypiques, ou même sans symptômes, et n'être détectée que par
l'ECG :10 à 30%
Patients âgés et diabétiques
Thygesen K et all JACC 2007 Universal Definition of Myocardial Infarction
On recherchera aussi
Circonstances de survenue
Atcdts cardiovasculaires
Dans le cadre de l’activité des Smur, l’infarctus est inaugural
dans plus de 50 % des cas
Facteurs de risques cardiovasculaires
Traitements en cours
Début de la douleur
Pas de score Prédictif de SCA pour la régulation
mais un guide d'aide à la régulation.
30 % des DT médicalement régulées et associées à
un SCA ne bénéficient pas de l'envoi d'un SMUR
Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France
254 dossiers de régulation de SCA ST+ SAMU GRENOBLE
La décision du régulateur
- 70 % appropriée: envoi SMUR
- 30 % inappropriée: médecin généraliste (n = 59), conseils
médicaux (n = 9), et l'envoi d'une ambulance (n = 6).
Temps de reperfusion augmente:
- fibrinolyse : 95 vs 53 minutes, p <.001
- ATC: 170 vs 107 minutes, p <.001
Décisions immédiates
Envoi d'un SMUR
Le délai entre l'appel au SAMU et prise en charge SMUR est de 30 mn
Ferrières J Ann cardio. angeio.2007 Epidemiology of acute coronary syndrome in France
Envoi d'un VSAV avec défibrillateur
MISSIONS SMUR
Premier contact médical = diagnostic de certitude + ECG
ECG 18 dérivations = ECG qualifiant
Diagnostc SCA ST+
Sus décalage du segment ST sup à 2 mm dans 2 dérivations
ECG contiguës ou BBG récent (intérêt ECG précédent!!!)
Douleur thoracique prolongée (plus de 20 mn), trinitro
résistante
Recherche des formes graves: choc cardiogénique (5 à 10 %
des SCA) Mortalité à un mois 80 %
SMUR
-VVP, surveillance scoopée
- O2,
- Morphine,
- Anxiolyse
-Stratégie de revascuralisation
- Traitements anti-thrombotiques
- Traitement des complications (anticipation)
En lien avec régulation
MISSION SAMU
Mise en alerte de l'équipe du laboratoire de cathétérisme
Equipe prête en moins de 30 mn
Is There Any Time Left for Primary Percutaneous Coronary Intervention According to the 2007 Updated American College of
Cardiology/American Heart Association ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Guidelines and the D2B Alliance?
Christian J. Terkelsen MD, JACC 2008
A Campaign to Improve the Timeliness of Primary Percutaneous Coronary Intervention: Door-to-Balloon: An Alliance for Quality
Harlan M JACC 2008
Annales de cardiologie et d'angéiologie 2010 T. Petrovic et al
ST-segment elevation acute coronary syndromes: Prehospital management strategies