Les lésions musculo-‐tendineuses Erreurs à éviter

Les lésions musculo-­‐tendineuses Erreurs à éviter Th. Bégué Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Réparatrice Hôpital Antoine Béclère Université Paris-­‐Sud, laboratoire CIAMS-­‐STAPS EA 4532 Clamart Liens d’intérêt •  Stryker Intl, Zimmer Fr, Orthofix Intl, Depuy-­‐
Synthes Fr, Olympus Biotech Intl, ATF •  Sanofi, GSK Quelles lésions •  Lésions musculaires traumaXques •  Lésions tendineuses •  Lésions musculaires atraumaXques Mécanismes des Lésions musculo-­‐tendineuses •  TraumaXsme direct dans les sports de contact : football, rugby, arts marXaux. •  TraumaXsme indirect : –  joncXon musculo-­‐tendineuse –  EXrement du mscle au-­‐delà de la tolérance –  ContracXon excessive excentrique. Quels muscles sont concernés •  Muscles biarXculaires : ischio-­‐jambiers médiaux ou latéraux, triceps sural, droit fémoral, …. •  Muscles à contracXon excentrique •  Pourcentage élevé de fibres de type II: IJ, jumeaux, quadriceps, Flech. hanche, Add. Hanche, Deltoide, coiffe… •  Aspect « penné » de l’architecture musculaire Bellaïche, JTS, 2007; Ropiak 2012; Jarvïnen 2007 Pourquoi ? •  M. biarXculaires : mobilité à un niveau arXculaire augmente la tension passive et peut conduire à un éXrement excessif des fibres •  Contract. excentriques : en phase de décéléraXon, changement tension du muscle et surcharge traumaXsante des fibres musuclaires •  Fibres type II : contracXon brusque, hyper-­‐
rapide. • 
ClassificaXon : sur Clinique Grade I : « entorse » –  Oedeme, douleur –  Perte minimale de la force et de la foncXon •  Grade II : rupture parXelle –  Impotence foncXonnelle –  Douleur exquise sur zone de rupture –  Perte de la force, vélocité, résistance de l’athlète –  Poursuite acXvité impossible •  Grade III : rupture complète –  Perte complète de la foncXon musculaire –  Impotence foncXonnelle totale –  Douleur relaXve du fait de la rupture complète ClassificaXon « sporXve » (Rodineau, Durey 1990) •  St 0 : contusion mixte réversible, conjoncXf intact •  St 1 : myosite par contusion, afeinte irréversible des fibres musculaires, Xssu conjoncXf de souXen intact •  St 2 : ElongaXon. Afeint muscle + conjoncXf parXel •  St 3 : Claquage, Déchirure. En + : hématome intra-­‐musculaire •  St 4 : Rupture, DésinserXon, parXelle ou totale La clinique fait le diagnosXc • 
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Douleur, impotence +/-­‐ Anomalie de relief du muscle Déhiscence entre extrémités Hématome, ecchymose •  Triade : douleur palpaXon, éXrement, contracXon. ExploraXons complémentaires • 
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Permefent de préciser le diagnosXc lésionnel Permefent la « gradaXon » Ultrasonographie, Echographie ++++ IRM : plus sensible; uXle ds lésions profondes hanche, aine, joncXon MT •  IRM en pré-­‐op. Hématome et Désinser.on Lésion de Grade I •  Signes cliniques discrets. FoncXon conservée à minima. •  US : parfois normale; épanchement liquidien périfascial ds 50% •  IRM : oedeme « plumeteux, duveteux »; en séquence en réhaussement de fluide. LocalisaXon au centre du tendon, de la joncXon, en périfascial en zone musculaire; pas de rupture de fibre visible. Lésion de Grade II •  Cliniquement : nefe perte de la foncXon •  US : DisconXnuité des fibres musculaires; HypervascularisaXon au site de rupture; échogénicité musculaire perturbée au niveau et autour de la lésion. (Lee,AJR 2004) •  IRM : détermine % de rupture. Oedeme, Hémorragie, Hématome au niveau lésion. Tardivement, extravasaXon des images Lésion de Grade III •  DiagnosXc clinique souvent évident •  Perte totale de la foncXon •  Urgence vraie •  Risque : sous-­‐esXmer conséquences. •  US et IRM : disconXnuité complète des fibres, hématome, rétracXon des extrémités musculaires. Comment se fait la cicatrisaXon ? •  Dès J2 •  FormaXon de fibres musculaires (J4-­‐J6) •  Le problème : cicatrisaXon comme Xssu fibreux sans muscle. •  ElongaXon chronique et perte foncXonnelle Que faire ? H + 3 IRM But du Traitement chirurgical •  Evacuer les hématomes •  Réinsérer la joncXon musculo-­‐tendineuse •  Refermer la gaine conjoncXve Prise en charge en Urgence •  Lufe contre déficiences : douleur, perte des amplitudes arXculaires, diminuXon de la force musculaire. •  Pas d’immobilisaXon +++++ •  ObjecXf : cicatrisaXon orientée des fibres musculaires. Gestes à éviter dans tous les cas •  Massage lors de processus lésionnels •  Autoriser l'appui lors de rupture •  Reprise du sport •  Transiger sur le temps de repos Gestes à éviter dans les lésions paraissant graves •  Immobiliser sous plâtre •  Rééduquer trop tôt •  Injecter les hématomes •  PoncXon systémaXque des hématomes Traitement •  Antalgiques pour douleur •  Réduire inflammaXon et gonflement •  repos immédiat •  cryothérapie •  bandage léger compressif •  AINS locaux Protocole GREC •  Glace, Repos, ElévaXon, Compression •  But : arreter saignement ds muscle. •  Limiter extension de la lésion. •  Repos musculaire absolu •  Ne pas immobiliser Et ensuite •  Reprise précoce mobilisaXon acXve (3-­‐7 jours) •  Dans limites de la douleur •  MobilisaXon musculaire + chaîne •  EXrements, ElongaXons associées. Treatment of SkeletalMuscle Injury: A Review L. Baoge, et al., ISRN Orthopedics, 2012 •  Tt conservateur : RICE + AINS + RééducaXon précoce •  AINS peuvent supprimer/diminuer la phase inflammatoire qui est essenXelle à la cicatrisaXon du muscle squeletque traumaXsé. •  Effets secondaires délétères controversés des AINS ds processus de cicatrisaXon et ds récupéraXon de la tension du muscle. •  Rôle possible des facteurs de croissance, nouveaux traitements •  AddiXon de facteurs de croissance exogènes : proliféraXon et différenXaXon cellulaire •  Rôle des TGF-­‐β1 antagonistes : évitent dépôts de collagène. Amélioreraient récup foncXonnelle rapide IndicaXons chirurgicales •  Volumineux hématomes « circonscrits » OssificaXon ectopique •  Myosite ossifiante est une complicaXon rare •  OssificaXon ectopique dans gaine musculaire •  Secondaire à mauvais Tt d’urgence •  Dans gaine du muscle •  Afendre « maturaXon » avant chirurgie (Jarvïnen, 2007) Post-­‐traumaJc ectopic calcificaJon in the muscles of athletes: a review. J B King, Br J Sports Med 1998 •  F.R. : trauma direct. Muscle crural. Trauma itéraXfs. RF agressive. •  Tt : RICE à phase iniXale. Indométhacine discutée •  Tt chir sur lésions matures. Pas de reco de haut grade sur méthode. Conclusions •  DiagnosXc « global » facile •  DiagnosXc précis (stades) plus complexe. –  US et IRM •  Protocole RICE en Urgence •  Eviter cicatrisaXon anarchique des fibres musculaires Conclusions •  Ne pas céder sur temps de repos •  DésinserXon exposent à ossificaXon ectopique •  A opérer après maturité.