Prise en charge thérapeutique des mouvements anormaux
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Mise au point mt 2012 ; 18 (2) : 89-99 Prise en charge thérapeutique des mouvements anormaux Christophe Marcel, Christine Tranchant Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Hôpital de Hautepierre, service de neurologie, unité des mouvements anormaux, avenue Molière, 67100 Strasbourg, France <[email protected]> Les mouvements anormaux (tremblement, myoclonies, tics, chorée, dystonie) sont des symptômes fréquents dont la prévalence augmente avec l’âge. L’examen clinique permet le plus souvent de caractériser le mouvement anormal. Les causes iatrogènes ou métaboliques sont les plus fréquentes et doivent être systématiquement recherchées et traitées avant d’envisager d’autres explorations. Des examens électrophysiologiques peuvent aider à préciser les caractéristiques du mouvement anormal et à proposer un traitement adapté au générateur ou à la pathologie sous-jacente. Outre les traitements médicamenteux per os adaptés à chaque mouvement anormal, la prise en charge thérapeutique peut passer, notamment pour les dystonies, par l’utilisation de la toxine botulique, ou pour les tremblements, les dystonies et certaines formes graves de syndrome de Gilles de la Tourette, par la stimulation cérébrale profonde. Mots clés : tremblement, mouvements anormaux, toxine botulique, stimulation cérébrale profonde doi:10.1684/met.2012.0358 L es mouvements anormaux (tremblement, myoclonies, tics, chorée, dystonie) constituent un pan important de la séméiologie neurologique. Leur prévalence tend à augmenter avec l’âge. Ils peuvent être d’apparition aiguë et doivent alors faire rechercher en priorité des causes iatrogènes, métaboliques ou infectieuses, ou d’évolution plus chronique au sein de maladies dégénératives, plus spécifiquement neurologiques, qu’ils peuvent révéler. Leur prise en charge thérapeutique adaptée nécessite une caractérisation sémiologique préliminaire, le plus souvent clinique mais également parfois électrophysiologique. Cette revue à pour objectif de rappeler les causes et les traitements des principaux mouvements anormaux. mt Tirés à part : C. Marcel Tremblement Le tremblement se définit par une oscillation rythmique d’une ou de plusieurs parties du corps autour d’un point d’équilibre [1]. La classification des tremblements tient compte de leurs caractéristiques cliniques (distribution, fréquence, amplitude) et de leurs circonstances d’apparition. On distingue classiquement deux entités : le tremblement de repos, survenant en dehors de toute activation volontaire et le tremblement d’action apparaissant lors d’une contraction musculaire volontaire. Au sein des tremblements d’action, on sépare les tremblements d’attitude ou posturaux (lors du maintien de la posture) et les tremblements cinétiques (au cours du mouvement). Les principales causes sont rapportées dans le tableau 1. Tremblement de repos Le tremblement de repos isolé est, dans la majorité des cas, dû à un syndrome parkinsonien et touche un ou plusieurs membres souvent de façon asymétrique, voire le menton. Après avoir écarté une origine iatrogène, Pour citer cet article : Marcel C, Tranchant C. Prise en charge thérapeutique des mouvements anormaux. mt 2012 ; 18 (2) : 89-99 doi:10.1684/met.2012.0358 89 Mise au point Tableau 1. Principales causes générales de tremblement. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Principales causes générales 90 Type de tremblement Maladies métaboliques Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Déficit en magnésium Hypocalcémie Hyponatrémie Hypoglycémie Encéphalopathie hépatique Insuffisance rénale Carence en vitamine B12 P R, P R, P R, C P P P, C P, C R, P, C Maladie inflammatoire (sclérose en plaques) R, P, C Maladies infectieuses (VIH, neuroborréliose) R, P, C Processus occupant de l’espace (tumeurs, kystes, hématome. . .) R, P, C Neuropathies périphériques Maladie de Charcot-Marie-Tooth PIDC, syndrome de Guillain-Barré et autres P, C P Maladie dégénérative, génétique ou idiopathique Maladie de Parkinson idiopathique R, P Syndromes parkinsoniens « plus » R, P, C Maladie de Huntington R, P, C Maladie de Wilson R, P, C Syndrome de prémutation de l’X fragile P, C Tremblement essentiel P, C Tremblement de tâches spécifiques P, C R : repos ; P : postural ; C : cinétique ; PIDC : polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique. la principale cause à évoquer est la maladie de Parkinson idiopathique (MPI). Le tremblement de repos pur est beaucoup plus rare dans les syndromes parkinsoniens « plus ». Il s’agit le plus souvent d’un tremblement de 4 à 6 Hz majoré par la concentration et le calcul mental. Chez les sujets de moins de 70 ans, en cas de MPI, le traitement repose en première intention sur les agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole) à dose progressive ; les patients doivent être prévenus des effets secondaires psychocomportementaux potentiels (achats ou jeux d’argent compulsifs source de dépenses inconsidérées, modification de la libido). Avant 60 ans, en cas de tremblement de repos isolé, les anticholinergiques (trihéxiphénidyle), dont la tolérance (effets atropiniques et confusion) doit être surveillée, peuvent aussi être proposés. En cas de mauvaise tolérance ou d’inefficacité de ces traitements et chez les sujets plus âgés (> 70 ans), on utilise la lévodopa (L-dopa) à dose progressive, en débutant par 150 à 300 mg/j et en visant la dose minimale efficace variable d’un patient à l’autre [2]. La dompéridone (deux comprimés × 3/jour) est habituellement prescrite et débutée 48 heures avant l’initiation du traitement par agonistes ou L-dopa pour prévenir les nausées. Les antiémétiques « neuroleptiques cachés » sont contreindiqués (métoclopramide notamment). La dompéridone est à maintenir jusqu’à stabilisation du traitement antiparkinsonien (tableau 2). La stimulation cérébrale profonde à haute fréquence des noyaux sous-thalamiques par chirurgie stéréotaxique est, chez les patients souffrant d’une MPI, réservée aux patients de moins de 70 ans, soit au stade de fluctuations motrices qui viennent compliquer à moyen terme les traitements par L-dopa et agonistes dopaminergiques, soit présentant un tremblement très invalidant. Une bonne dopa-sensibilité des symptômes moteurs reste indispensable et un bilan d’opérabilité suivi d’une concertation pluridisciplinaire (neurologue, neuropsychologue, neurochirurgien, psychiatre) doit être réalisé avant de poser cette indication chirurgicale [3]. Parfois, le tremblement de repos est associé à une composante posturale, notamment dans les syndromes parkinsoniens « plus ». Le traitement repose sur les mêmes agents pharmacologiques (L-dopa et agonistes dopaminergiques), mais la réponse est en général faible ou inexistante. Tremblement d’action Les premières causes à exclure sont les causes iatrogènes (tableau 3) et métaboliques, notamment l’hyperthyroïdie et le syndrome de sevrage. Leur prise en charge repose sur l’arrêt du médicament incriminé ou la correction du désordre métabolique. Le tremblement essentiel C’est un tremblement postural prédominant mais qui est aussi cinétique, souvent symétrique débutant à la partie distale des membres supérieurs mais pouvant toucher au cours de sa lente progression les quatre membres, le chef, le tronc et la voix. La fréquence est comprise entre 5 et 10 Hz [2]. Il existe dans 50 % des cas une notion familiale et souvent une sensibilité (amélioration) à l’alcool [4]. L’alcool, dont l’effet est inconstant et temporaire, peut difficilement être une thérapeutique quotidienne recommandée. Deux molécules ont l’AMM en France, le propranolol et la primidone. Le propranolol, bêtabloquant, est souvent proposé en première intention. En l’absence de contre-indications (cardiaque, pulmonaire) qui peuvent justifier un avis mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 2. Principaux traitements antiparkinsoniens efficaces sur le tremblement de repos. Médicaments Posologie usuelle Principaux effets secondaires L-dopa 150 à au moins 800 mg/j Hypotension orthostatique, nausées, vomissements, fatigue, somnolence diurne, fluctuations motrices Agoniste dopaminergique - Ropinirole LP - Pramipexole LP - Piribédil LP - Rotigotine dispositif transdermique 2 à 24 mg/j 0,26 à 3,15 mg/j 150 à 350 mg/j 2 à 8 ou 16 mg/24 heures Anticholinergique (trihéxiphénidyle) 1 à 10 mg/j cardiologique, il est plutôt bien toléré (bradycardie, syncope, fatigue, troubles érectiles rares). Il est conseillé de démarrer à 20 mg/j, puis de majorer progressivement si besoin jusqu’à 320 mg/j. Les autres bêtabloquants (aténolol, sotalol) plus sélectifs pourraient être une option thérapeutique en cas de contre-indication au propranolol mais ne sont pas aussi efficaces. La primidone, anticonvulsivant précurseur des barbituriques, a montré des effets bénéfiques chez plus de 50 % des patients. Mais leurs effets secondaires potentiels (ralentissement, somnolence, troubles de l’équilibre) en limitent souvent l’utilisation aussi bien chez les jeunes actifs que chez les sujets plus âgés. On recommande une initiation à un quart, voire 1/8e , de comprimé de 250 mg en privilégiant une prise vespérale initialement et en majorant très lentement la posologie. Certains patients tolèrent jusqu’à quatre ou cinq comprimés par jour mais en pratique, il est rare de dépasser deux à trois comprimés par jour. Le topiramate (100 à 300 mg/j), la gabapentine (jusqu’à 1 200 mg/j) et l’alprazolam (jusqu’à 1,5 mg/j) se sont aussi révélés efficaces. Le clonazépam et la clozapine, parfois prescrits, ont un niveau de preuve d’efficacité insuffisant pour en recommander l’utilisation. Les injections de toxine botulique dans les muscles extenseurs et fléchisseurs du poignet peuvent améliorer la composante posturale du tremblement mais au prix d’une diminution de la force musculaire de la main parfois gênante. Ces indications restent très limitées. Dans le cas d’un tremblement du chef, les deux thérapeutiques à privilégier sont le propranolol jusqu’à 320 mg/j ou les injections de toxine botulique dans les muscles cervicaux [5]. Concernant le tremblement de la voix, les différents essais médicamenteux (propranolol, méthazolamide) n’ont pas montré d’efficacité significative. Des injections de toxine botulique dans les muscles laryngés peuvent Nausées, vomissements, hypotension orthostatique, somnolence diurne, œdème des membres inférieurs, confusion, hallucinations, troubles psychocomportementaux (achats compulsifs, jeux d’argent, modification de la libido) Sécheresse buccale, rétention urinaire, flou visuel, constipation, ralentissement cognitif, confusion être discutées mais peuvent se compliquer de dysphagie transitoire. En pratique, la balance efficacité/tolérance ne justifie de mise en route d’un traitement qu’en cas de gêne fonctionnelle. En cas d’échappement thérapeutique ou d’inefficacité et si la gêne fonctionnelle est majeure, un traitement par stimulation cérébrale profonde peut être envisagé. La cible habituelle dans ce cas est le noyau ventro-intermédiaire (VIM) du thalamus. Cette stimulation, réalisée de façon uni- ou bilatérale, permet une amélioration clinique nette avec finalement, hormis les risques inhérents liés à la chirurgie, peu d’effets secondaires [6]. Une stimulation plutôt bilatérale qu’unilatérale des VIM est rarement proposée dans le traitement des tremblements du chef ou des tremblements de la voix isolés. En cas de contre-indication à la chirurgie stéréotaxie, une thalamotomie au Gamma-knife peut être discutée [7]. Le tremblement cérébelleux Associé à d’autres signes d’un syndrome cérébelleux statique ou cinétique, il est assez facilement identifiable. C’est un tremblement souvent cinétique pur ou prédominant lors du mouvement, de grande amplitude, de fréquence basse (< 5 Hz). Outre les causes iatrogènes, les principales causes sont la sclérose en plaques, les traumatismes crâniens, les ataxies héréditaires et toutes les affections touchant le cervelet. Les essais thérapeutiques ne rapportent pas de traitement médicamenteux significativement efficace mais des cas rapportés font état d’une amélioration partielle du tremblement sous propranolol, clonazépam, carbamazépine, trihéxiphénidyle, amantadine ou oxitriptan. La stimulation à haute fréquence du VIM du thalamus peut être proposée mais la sélection du patient reste une étape difficile. La présence d’une composante dysmétrique, d’autres signes neurologiques associés ou une maladie trop évolutive constituent des contre-indications à la chirurgie [8]. mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 91 Mise au point Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 3. Causes iatrogènes de tremblement. Médicaments et substances toxiques Type de tremblement Neuroleptiques R, P Tétrabénazine R, P Réserpine R, P Métoclopramide R, P Antidépresseurs tricycliques et sérotoninergiques P Lithium R, P, C Alcool P, C Cocaïne P Adrénaline P, C Bronchodilatateurs P, C Théophylline P Caféine P Dopamine P Progestérone R, P Tamoxifen P Glucocorticoïdes P Valproate P Perhexilline R, P Amiodarone P Mexiletine P Calcitonine P Hormones thyroïdiennes P Vincristine P, C Cyclosporine P Le tremblement de Holmes Il s’agit d’un tremblement lésionnel secondaire à une étiologie vasculaire, tumorale, inflammatoire, traumatique ou infectieuse. Les lésions touchent le plus souvent la partie supérieure et externe du noyau rouge, les voies rubrothalamiques, le thalamus, le faisceau segmental central, les noyaux profonds du cervelet ou la substance noire, et altèrent les voies dopaminergiques nigrostriatales et les voies cérébellothalamiques. Le délai d’apparition du tremblement varie de quelques semaines à deux ans. Cliniquement, il s’agit d’un tremblement de localisation proximale, unilatéral, présent au repos et lors du mouvement. La fréquence est lente (< 4,5 Hz). Une composante posturale peut être présente mais n’est pas indispensable pour le diagnostic. L’amplitude du tremblement est importante et majorée lors de la réalisation des mouvements volontaires. Hormis le traitement étiologique, le traitement symptomatique reste difficile. La L-dopa peut être efficace surtout en cas d’atteinte des voies dopaminergiques (confirmée au DAT-Scan) [10]. D’autres molécules semblent pouvoir améliorer de façon inconstante le tremblement (lévitéracétam, clonazépam, anticholinergiques). Des améliorations cliniques après stimulation cérébrale profonde du noyau VIM du thalamus ont été décrites [2, 11]. Le tremblement primaire de l’écriture R : repos ; C : cinétique ; P : postural. Autres tremblements Le tremblement orthostatique primaire Quoique peu fréquent, il se manifeste par une sensation désagréable de tension musculaire, de tremblement, d’instabilité lors du passage à l’orthostatisme. L’examen neurologique est normal avec tout au plus un frémissement palpable musculaire qui disparaît à la marche, en position assise ou allongée. Sur le plan électrophysiologique, on enregistre à l’orthostatisme, au niveau des 92 membres inférieurs et parfois aux membres supérieurs, un tremblement synchrone d’une fréquence comprise entre 14 et 18 Hz typique, accompagné d’un son caractéristique « d’hélicoptère ». Ces anomalies disparaissent en position couchée ou assise. Le clonazépam reste la molécule la plus efficace. La posologie peut atteindre jusqu’à 5 ou 6 mg/j sous-réserve d’une bonne tolérance. Les alternatives thérapeutiques sont la primidone ou le phénobarbital [9]. Il est de mécanisme physiopathologique non connu. Il semble correspondre à une entité à part entière, différente du tremblement essentiel ou du tremblement dystonique. Il correspond à un tremblement de tâche spécifique qui interfère avec l’écriture. C’est donc un tremblement d’action qui est initié par la pronation de l’avant-bras. Il est le plus souvent sporadique, mais il semble exister une susceptibilité génétique dans certaines familles, voire une transmission génétique dominante. Le traitement fait appel aux mêmes molécules que dans le tremblement essentiel (propranolol, primidone, diazépam, topiramate) et aux anticholinergiques. En cas d’échec, les injections focales de toxine botulique ou la stimulation cérébrale profonde thalamique ont aussi été proposées [12]. mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 En pratique, la caractérisation du tremblement est indispensable pour proposer le traitement le plus adapté. Il peut être parfois utile de s’aider d’un enregistrement polygraphique percutanée du tremblement afin d’en préciser les caractéristiques. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Myoclonies Une myoclonie est un mouvement involontaire, brusque, bref résultant soit d’une secousse musculaire (myoclonie positive), soit de l’inhibition brutale de la contraction musculaire (myoclonie négative) [1]. Les causes urgentes, métaboliques (insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique, Hashimoto), toxiques ou infectieuses (VIH, leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), Whipple, Creutzfeldt-Jakob) ayant été écartées en priorité, l’interrogatoire recherche des antécédents familiaux identiques, mais aussi un contexte épileptique ou des antécédents d’anoxie cérébrale [13]. L’examen clinique étudie la distribution spatiale des myoclonies (segmentaires, focales ou multifocales, diffuses, généralisées, axiales, proximales ou distales), leur organisation temporelle (rythmiques ou non, synchrones ou non), leur caractère spontané ou provoqué (myoclonie d’action, myoclonie réflexe, stimulosensibles). Suivant les éléments cliniques et le générateur suspecté, un bilan complémentaire notamment radiologique (IRM cérébrale et/ou médullaire) et électrophysiologique (EEG avec moyennage rétrograde, électromyogramme [EMG], réflexe de longue latence, potentiels évoqués somesthésiques [PES]) seront envisagés (tableau 4) [14-16]. La prise en charge thérapeutique passe avant tout par un traitement étiologique en cas de causes métaboliques ou infectieuses ou par l’arrêt d’un médicament incriminé. Myoclonies corticales En cas de myoclonies corticales, les médicaments antiépileptiques ou apparentés seront le traitement de choix. Le piracétam est à proposer en première intention à des doses progressives allant jusqu’à 21 g/j en surveillent la tolérance digestive (nausées, vomissements, diarrhées) et les risques d’agitation. Ce traitement est globalement bien toléré. On peut lui préférer le valproate de sodium jusqu’à 2 000 mg/j ou associer ces deux médicaments. Le clonazépam a aussi montré son intérêt mais nécessite parfois des posologies très élevées (jusqu’à 10-14 mg/j) qui en diminuent la tolérance. Le lévitéracétam jusqu’à 3 000 mg/j est une autre option thérapeutique. La lamotrigine qui reste efficace dans certaines épilepsies myocloniques progressives peut aggraver les myoclonies chez certains patients. Tableau 4. Classification physiopathologique des myoclonies, adaptée d’Apartis et Bourdain (non publié). Générateur Causes Cortical Myoclonies épileptiques Syndrome de Lance et Adams (post-anoxique) Encéphalopathies (métaboliques, médicamenteuses. . .) Encéphalopathies infectieuses (virales, maladie de Creutzfeldt-Jakob) Démences (Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence frontotemporale) Syndromes parkinsoniens (atrophie multisystématisée, dégénérescence corticobasale) Ataxies myocloniques progressives Myoclonies corticales idiopathiques Myoclonies réticulaires réflexes, hyperplexie Myoclonies du voile Opsoclonus-myoclonus Sous-cortical Myoclonus essentiel Myoclonus dystonia Myoclonies sous-corticales périodiques Spinal Spinales segmentaires Propriospinales « Périphériques » Myoclonies post-hypoxiques En cas de myoclonies post-hypoxiques (syndrome de Lance et Adams), le valproate et le clonazépam, voire le piracétam, restent les principales molécules ayant montré une efficacité aux mêmes posologies que précédemment citées. Myoclonies réticulaires Dans les myoclonies réticulaires, le clonazépam est le traitement le plus fréquemment utilisé. Le 5-hydroxytryptophane (5-HTP), un précurseur de la sérotonine, a aussi une efficacité à des doses allant jusqu’à 15 mg/kg par jour mais les effets secondaires et la tolérance progressive ne facilitent pas son utilisation. Syndromes opsoclonus-myoclonus Dans les syndromes opsoclonus-myoclonus, outre le traitement immunomodulateur par perfusion d’Ig intraveineuse ou la corticothérapie, le valproate ou le clonazépam peuvent améliorer les myoclonies. Myoclonies spinales Dans le cas de myoclonies spinales, le clonazépam jusqu’à 6 mg/j est le traitement de première intention. D’autres molécules ont ponctuellement montré une mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 93 Mise au point Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. certaine efficacité comme la tétrabénazine, la carbamazépine, le trihéxiphénidyle [16, 17]. 94 Myoclonies propriospinales Le traitement des myoclonies propriospinales dues à un générateur médullaire fait appel au clonazépam (6 mg/j) ou à d’autres benzodiazépines. Le valproate a été rapporté comme efficace chez certains patients tout comme le zonisamide jusqu’à 200 mg/j [18] Récemment, un inhibiteur de la recapture de la sérotonine, le citalopram à la posologie de 10 mg/j, a permis une nette amélioration des symptômes [19]. En pratique, après exclusion d’une cause métabolique ou iatrogène et en attendant de pouvoir mieux identifier le générateur des myoclonies, le clonazépam ou le piracétam peuvent être essayés à dose progressive. Tics Les tics correspondent à des mouvements ou des bruits (en général vocaux) intermittents, brefs et soudains, involontaires ou semi-involontaires. Ils peuvent cependant être contrôlés transitoirement par la volonté, persistent lors du sommeil et sont très souvent précédés par des pensées ou des sensations prémonitoires souvent inconfortables qui déclenchent le tic. Les tics peuvent être simples ou complexes et plus ou moins invalidants [20]. Les tics bénins sont les plus fréquents et disparaissent en général à l’âge adulte. La maladie de Gilles de la Tourette se définit par l’existence de plusieurs tics moteurs et d’au moins un tic vocal au cours de l’évolution de la maladie, présents plusieurs fois par jour, tous les jours pendant plus d’un an ou de façon intermittente mais sans intervalle libre de plus de trois mois, un début avant 18 ans, un retentissement professionnel ou social, l’absence d’autres affections générales ou de consommation de substance stimulante (DSMIV). Des troubles comportementaux ou psychiques y sont fréquents (anxiété, dépression, trouble déficit de l’attention hyperactivité [TDAH]). La sévérité est variable et l’évolution est marquée par une amélioration des symptômes après l’âge de 20 ans chez deux tiers des patients. Que ce soit dans le cadre d’un syndrome de Gilles de la Tourette ou d’autres tics chroniques, les tics moteurs simples isolés sont rarement traités car non gênants pour le patient qui, la plupart du temps d’ailleurs, ne consulte pas [21]. Les recommandations européennes préconisent un traitement médicamenteux lorsque les tics sont responsables de sensations douloureuses, de blessures, d’une gêne fonctionnelle, d’isolement social et/ou d’un retentissement émotionnel (par exemple, syndrome dépressif réactionnel) [22]. Des thérapeutiques non médicamenteuses, en particulier les thérapies cognitivo-comportementales, peuvent y être associées [23]. Du fait d’une physiopathologie complexe mettant en jeu de nombreux neurotransmetteurs (voies dopaminergique, sérotoninergique, GABAergique, cholinergique, noradrénergique, glutamatergique et voie métabolique des opiacés), plusieurs classes médicamenteuses sont disponibles [21, 24]. Malgré une efficacité reconnue depuis plus de 30 ans, les neuroleptiques typiques comme l’halopéridol et le pimozide [25] ne sont plus utilisés en première intention du fait de leurs effets secondaires (dyskinésies tardives, syndrome parkinsonien, prise de poids, sédation, akathisie) qui restent un frein à leur prescription. Les neuroleptiques atypiques représentés notamment par l’aripiprazole et la rispéridone sont utilisés en première intention en raison d’une meilleure tolérance. Les médicaments noradrénergiques (clonidine, guanfacine) sont souvent réservés aux tics modérés et accompagnés d’un trouble déficitaire de l’attention ou d’hyperactivité (tableau 5). La toxine botulique a été proposée dans les tics stéréotypés localisés, notamment vocaux. Parmi les médicaments régulant la voie GABAergique, le baclofène semble se révéler efficace et, à un moindre degré, le clonazépam. Le tétrahydrocannabinol a montré une efficacité sur les tics et la nicotine per os ou en patch transdermique pourrait potentialiser l’effet des neuroleptiques tout en améliorant aussi les troubles attentionnels associés. D’autres molécules ont également été testées mais avec des effets très minimes sur de petits échantillons de patients pour le topiramate ou la naloxone, un antagoniste des récepteurs opioïdes, ou non reproductibles dans les essais rapportés (lévitéracétam, lithium) [20-22]. La stimulation chirurgicale cérébrale profonde est une option thérapeutique qui se développe dans cette indication. Elle reste néanmoins réservée aux patients majeurs ayant des tics évoluant depuis au moins cinq ans, invalidants, résistants à au moins trois neuroleptiques prescrits à une posologie suffisante. Les comorbidités éventuelles notamment dans le cadre du syndrome de Gilles de la Tourette doivent évidemment être prises en charge auparavant. Diverses cibles sont décrites mais les plus fréquemment proposées pour l’heure sont le thalamus ou le globus pallidus interne (GPi). La plupart des implantations restent effectuées dans le cadre d’études visant notamment à préciser la cible chirurgicale la plus efficace [26]. mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 5. Principaux traitements utilisés dans le syndrome de Gilles de la Tourette et les tics chroniques. Noms Indications Posologie Effets secondaires Halopéridol Tics sévères 0,25-15 mg/j Dyskinésies aiguës, sédation, prise de poids, syndrome parkinsonien, dyskinésies tardives Pimozide Tics sévères 1-6 mg/j Idem mais moins important Rispéridone Tics sévères 0,25-6 mg/j Sédation, prise de poids, hypotension orthostatique, akathisie, allongement du QT Aripiprazole Tics sévères 2,5-30 mg/j Sédation, akathisie, prise de poids, syndrome parkinsonien moins sévères que pour les autres neuroleptiques Clonidine Tics modérés avec TDAH associé 0,1-0,3 mg/j Hypotension orthostatique, sédation, sécheresse buccale Guanfacine Tics modérés avec TDAH associé 1-4 mg/j Hypotension orthostatique, sédation, sécheresse buccale TDAH : trouble déficit de l’attention hyperactivité En pratique, seuls les tics gênants doivent bénéficier d’un traitement médicamenteux. L’aripiprazole est à ce jour le neuroleptique de première intention à prescrire. Une prise en charge conjointe avec les psychiatres est nécessaire. Chorées Un mouvement choréique est un mouvement involontaire, brusque, spontané, aléatoire, non stéréotypé, présent au repos, à l’attitude et à l’action, sans finalité, pouvant toucher des territoires variés (tête, face, tronc, membres) [27]. C’est un terme dérivé du grec « о´␣ » signifiant danse. Il s’agit d’un mouvement anormal assez fréquemment rencontré en neurologie et souvent impressionnant. Les causes sont multiples : acquises (médicamenteuses, toxiques, infectieuses, vasculaires, immunitaires, hormonales et métaboliques) ou héréditaires (neurodégénérative ou neurométabolique) [28]. Le bilan étiologique repose sur un interrogatoire précis notant l’âge de début, les antécédents familiaux, la prise de toxiques ou de médicaments, l’existence de maladie systémique, hormonale, métabolique ou infectieuse connue ainsi que la présence de facteurs de risque cardiovasculaire. L’examen clinique recherche d’autres signes neurologiques ou extraneurologiques associés. Le bilan complémentaire comprend dans un premier temps une IRM cérébrale, un bilan cuprique, un hémogramme avec recherche d’acanthocytes, un ionogramme sanguin, une vitesse de sédimentation, une T4 et une TSH, un bilan immunitaire (Ac antinucléaires, Ac antiphospholipides, Ac antithyroïdiens), une glycémie et un bilan phosphocalcique. Selon les éléments de l’interrogatoire et le reste du bilan, des études génétiques (notamment étude du gène IT15 pour la maladie de Huntington [MH]) sont proposées. Du point de vue thérapeutique, en cas de chorée acquise, l’amélioration des symptômes passe la plupart du temps par le traitement étiologique (arrêt du médicament incriminé, correction du facteur métabolique ou de l’infection, prise en charge du lupus ou du néoplasme sous-jacent). Des traitements particuliers comme le valproate ou la carbamazépine dans la chorée de Sydenham [29] ou les corticoïdes dans le lupus, avec ou sans syndrome des antiphospholipides [30], sont rapportés comme efficaces. En revanche, en l’absence d’efficacité des traitements étiologiques et dans les pathologies héréditaires pour lesquelles le traitement curatif est souvent inexistant, le praticien doit se contenter du traitement symptomatique. Le modèle principal permettant de tester l’efficacité des traitements antichoréiques reste la MH. La tétrabénazine, qui a l’AMM dans cette indication depuis la fin des années 2000, est le traitement à proposer en première intention. Il agit en diminuant la libération de dopamine dans la fente synaptique et en se fixant sur les récepteurs post-synaptiques D2 dopaminergiques notamment striataux. La posologie habituelle initiale est de 12,5 mg/j à majorer progressivement jusqu’à 100 mg/j. Les principaux effets secondaires rapportés sont : un syndrome dépressif, une fatigue, un ralentissement, une anxiété, des troubles gastro-intestinaux, une akathisie et un syndrome parkinsonien [31]. Ce dernier semble d’autant plus fréquent que les sujets sont âgés. Les autres thérapeutiques disponibles sont les neuroleptiques. Les neuroleptiques classiques (halopéridol, mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 95 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mise au point 96 pimozide, sulpiride, tiapride, fluphénazine) bloquent les récepteurs D2 post-synaptiques et sont rapportés depuis longtemps comme efficaces sur les mouvements choréiques [32]. Les réticences à la prescription de ces molécules sont liées aux risques d’effets secondaires à moyen terme et notamment les dyskinésies tardives [33]. Les neuroleptiques dits « atypiques » (olanzapine, rispéridone, quetiapine, ziprasidone) sont mieux tolérés [33, 34]. Leur plus grande affinité pour les récepteurs 5-HT2A sérotoninergiques est associée à un risque moindre de développer des signes extrapyramidaux. L’olanzapine (de 10 à 20 mg/j) et la rispéridone (de 2 à 16 mg/j) sont les plus couramment prescrits [35]. La clozapine améliore les mouvements choréiques mais ses effets secondaires (somnolence, hypotension. . .) ainsi que la surveillance contraignante de l’hémogramme (risque de neutropénie) en limitent la prescription [36]. L’efficacité à moyen et à long termes des traitements chirurgicaux qu’il s’agisse de greffes de cellules embryonnaires mésenchymateuses ou de stimulation cérébrale profonde du pallidum interne reste à démontrer [37]. En pratique, il conviendra devant tout syndrome choréique nécessitant un traitement symptomatique de prescrire en première intention la tétrabénazine. En l’absence d’efficacité ou en présence de troubles comportementaux associés comme parfois dans la MH, un neuroleptique atypique sera privilégié. Dystonie Une dystonie est un trouble du mouvement caractérisé par des co-contractions musculaires agonistesantagonistes soutenues, responsables de postures anormales ou de mouvements répétitifs [38]. Les classifications sont multiples selon les critères choisis. Elles peuvent prendre en compte la topographie de l’atteinte (focale, multifocale, segmentaire, généralisée), l’âge de début ou la cause [39]. La démarche diagnostique doit prendre en compte la topographie de la dystonie, son caractère mobile ou fixé, ses circonstances de survenue (en cas de dystonie de fonction, notamment), les antécédents familiaux, l’âge de début des symptômes et l’existence ou non de signes associés (autres mouvements anormaux, notamment). Un enregistrement polygraphique au cours d’un EMG peut aider à préciser la nature dystonique du mouvement ou de la posture anormale [40]. Selon les cas, par exemple en cas d’hémidystonie, de dystonie focale fixée ou de suspicion de dystonie secondaire, une IRM cérébrale sera réalisée. Si une étiologie primaire génétique ou une cause métabolique sont suspectées, des études biochimiques ou de biologie moléculaire seront par la suite proposées. La prise en charge thérapeutique des dystonies reste difficile et très peu d’essais randomisés contrôlés ont été rapportés. Dans les dystonies focales, les plus fréquentes, les injections de toxine botulique sont le traitement de choix. La toxine botulique en bloquant la libération d’acétylcholine dans la fente neuromusculaire va causer une paralysie temporaire du muscle ciblé [41]. Il s’agit d’un traitement purement symptomatique à renouveler à intervalles réguliers d’au moins trois mois. L’efficacité et l’amélioration de la qualité de vie sont rapportées notamment dans les dystonies oculaires (blépharospasme, apraxie à l’ouverture des yeux), les dystonies cervicales, les dystonies laryngées, les dystonies d’un membre ou les dystonies de fonction (crampe des écrivains, par exemple) [42, 43]. Hormis les complications esthétiques liées à l’injection même (hématome), les effets secondaires dépendent des sites d’injection (ptosis, troubles de la déglutition, faiblesse musculaire). Ils sont rares et temporaires mais justifient une information systématique du patient. Un arrêt des traitements anticoagulants devra être envisagé avant une injection dans les muscles profonds en particulier cervicaux du fait du risque d’hématome compressif. En cas d’inefficacité de la toxine botulique ou dans les formes plus diffuses, la seule classe médicamenteuse ayant clairement montré son efficacité per os est la classe des anticholinergiques (le trihéxiphénidyle). Un traitement débuté à faible dose de 1 à 2 mg/j le soir et augmenté progressivement jusqu’à 12 mg/j en deux ou trois prises en quatre semaines peut être bien toléré. Les effets secondaires restent la principale limite à l’utilisation de ce traitement et peuvent malgré ces précautions de prescription apparaître à faible posologie. On note particulièrement une fatigue, des troubles cognitifs, une sécheresse buccale et oculaire, des troubles urinaires (rétention), une confusion et parfois des hallucinations. Dans certains cas de dystonie généralisée, des doses supérieures à 50 mg/j sont rapportées mais s’accompagnent systématiquement d’effets secondaires. Des traitements associés comme la pyridostigmine, la pilocarpine peuvent améliorer la sécheresse des muqueuses ou les troubles urinaires. Du fait des effets secondaires psychocognitifs, ce traitement est rarement initié chez les patients de plus de 60 ans [42, 43]. La L-dopa présente un intérêt particulier dans le cadre des dystonies dopa-sensibles (DYT 5), forme autosomique dominante de dystonie primaire qui débute souvent par une dystonie focale au membre inférieur, chez l’enfant. De faibles doses peuvent avoir un effet spectaculaire et du fait mt, vol. 18, n◦ 2, avril-mai-juin 2012 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. d’une présentation clinique variable et d’un âge de début qui peut être plus tardif, toute dystonie focale débutant dans l’enfance ou chez un jeune adulte devrait bénéficier d’un essai de L-dopa jusqu’à 1 000 mg/j pendant un mois [44]. En l’absence d’amélioration clinique nette, le diagnostic de dystonie dopa-sensible doit être reconsidéré. Chez les patients présentant une dystonie sensible à la dopa, les agonistes dopaminergiques et la carbamazépine peuvent aussi être bénéfiques [42]. Les autres classes médicamenteuses utilisées sont les myorelaxants comme les benzodiazépines ou le baclofène. Le clonazépam notamment peut être utile dans les blépharospasmes ou les dystonies myocloniques et le baclofène dans les dystonies oromandibulaires. L’administration continue par voie intrathécale de baclofène a un intérêt particulier dans les dystonies diffuses notamment chez les enfants [45]. En cas de dystonie paroxystique kinésigénique, les antiépileptiques comme la carbamazépine sont efficaces. Le clonazépam et l’acétazolamide sont plus adaptés aux dystonies paroxystiques non kinésigéniques [42, 43]. La prise en charge des patients passera souvent par une association de traitements en cas d’une efficacité insuffisante. Le traitement chirurgical par stimulation cérébrale profonde à haute fréquence est surtout indiqué dans le cas des dystonies primitives généralisées. Du fait d’une bonne efficacité quoique souvent retardée de plusieurs mois et d’une relative bonne tolérance, le globus pallidus interne (GPi) (pallidum interne) est toujours la cible privilégiée [46]. Dans certains cas de dystonies focales ou plurifocales très invalidantes et pharmacorésistantes comme certaines dystonies cervicales, la stimulation cérébrale profonde peut aussi être proposée [43]. Bien sûr, tout patient devra bénéficier d’une prise en charge adaptée des comorbidités associées (troubles orthopédiques, syndrome dépressif. . .) et d’une rééducation adaptée. En pratique, la toxine botulique est le traitement de choix des dystonies focales. Une dystonie d’un membre débutant chez l’adulte jeune ou chez l’enfant doit justifier d’un essai de L-dopa pour ne pas méconnaître une dystonie dopa-sensible. En cas d’atteinte plus diffuse, le trihéxiphénidyle pourra améliorer les symptômes avant de discuter au cas par cas et selon la cause sous-jacente d’une stimulation cérébrale profonde du pallidum interne. La kinésithérapie est, dans la majorité des cas, un traitement complémentaire indispensable. Gros plan sur. . . Les dystonies aiguës induites par les médicaments Il s’agit d’une réaction décrite après la prise de certains médicaments dominés par les neuroleptiques (voir liste ci-dessous). Elle touche 2 à 3 % des patients sous neuroleptiques. Les jeunes adultes sont le plus souvent touchés. Les symptômes surviennent dans 90 % des cas dans les quatre jours suivant la première prise mais cette réaction peut apparaître également au cours d’un traitement chronique auparavant bien toléré sans modification de la posologie. La dystonie peut être cervicale, crânienne (particulièrement buccolinguale), pharyngée ou plus diffuse (rare posture en opisthotonos). Le risque est probablement dose-dépendant et même s’il diminue avec les neuroleptiques atypiques, il n’est pas nul. En l’absence de traitement, la durée des symptômes dépend de la demi-vie du médicament incriminé [47]. Les anticholinergiques par voie intraveineuse puis per os permettent une régression plus rapide de la symptomatologie : bipéridène 10 mg, une ampoule intraveineuse lente ou intramusculaire à répéter si besoin après un intervalle d’une demi-heure si besoin. En systématique, on propose un relais per os à un ou deux comprimés par jour pendant quatre à sept jours à arrêter progressivement. Liste non exhaustive de médicaments incriminés [48] : – neuroleptiques (benpéridol, halopéridol, fluphénazine, perphénazine, prochloperazine) ; – antidépresseurs (phenelzine, tranylcypromine, fluvoxamine, paroxetine, amitriptyline) ; – antiémétiques (métoclopramide, dompéridone) ; – divers (carbamazépine, phénytoïne, alfentanyl, flecaïnamide, diltiazem). Conflits d’intérêts : aucun. 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