Une plus grande flexibilité et une prise en charge
publicité
Une plus grande flexibilité et une prise en charge individuelle Six ans après leur dernière mise à jour, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et la Société Européenne de l’Hypertension (ESH) ont présenté, à la mi-juin 2013, une nouvelle révision de leurs directives sur la prise en charge de l’hypertension artérielle. Cette nouvelle édition accorde une plus grande marge de manœuvre aux médecins traitants: la décision de choisir ou d’écarter certaines formes de traitement doit davantage prendre en compte le risque cardiovasculaire global de chaque patient plutôt que se baser (uniquement) sur les valeurs d’hypertension. directives ne distinguent plus de principes actifs de première, seconde ou troisième intention. Elles ne recommandent des classes de médicaments précises qu’en cas d’antécédents spécifiques ou dans certaines circonstances. Les bêtabloquants, par exemple, sont préconisés chez les patients ayant subi des complications cardiaques comme un infarctus du myocarde ou chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, d’angor ou de fibrillation auriculaire. En présence d’une atteinte d’organe asymptomatique comme une insuffisance rénale, les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine constituent une option thérapeutique. Chez les patients présentant des valeurs et un risque initial élevés, il est préférable de commencer directement par un traitement combiné afin de les protéger. Il est toutefois déconseillé d’associer un inhibiteur de l’ECA à un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine. Les recommandations 2013 de l’ESC et l’ESH en matière d’hypertension ont pour objectif de sensibiliser davantage médecins et patients à l’importance de faire baisser l’hypertension de manière précoce et durable. Elles accordent une plus grande liberté de décision et de discussion aux médecins praticiens. L’une des principales nouveautés de l’édition 2013 est la valeur systolique cible de 140 mmHg (TAS) désormais valable pour pratiquement tous les patients. Une valeur diastolique cible inférieure à 90 mmHg est préconisée1. Des valeurs plus basses ont été retenues pour les patients diabétiques; en revanche, un seuil plus élevé est accepté pour les patients âgés. La décision de choisir ou d’écarter une mesure thérapeutique doit être prise individuellement et en impliquant davantage le patient. Pour les patients de plus de 80 ans en bonne condition physique et qui présentent une TAS initiale ≥ 160 mmHg, les sociétés européennes recommandent une valeur cible située entre 140 et 150 mmHg. Il convient de mettre en balance le maintien de la performance intellectuelle et physique et la réduction du risque vasculaire. Les directives accordent une plus grande place à une décision individualisée de la part des médecins. Mesurer correctement la pression artérielle Le diagnostic de l’hypertension artérielle a souvent nombre de conséquences sur la vie des patients. Il est prouvé que mesurer la pression artérielle uniquement en cabinet conduit à un surdiagnostic de l’hypertension. Les recommandations 2013 prennent en compte un nouvel aspect, à savoir une plus grande implication des patients dans le contrôle de la pression artérielle en les incitant à l’automesure. Les valeurs relevées dans le cadre de l’automesure sont en moyenne 5 à 15 mmHg plus faibles pour la pression systolique et 5 à 10 mmHg plus faibles pour la pression diastolique. Un certain nombre d’éléments confirment que les résultats de la mesure en ambulatoire sur 24 heures sont ceux qui corrèlent le plus étroitement avec le risque d’événements cardiovasculaires et d’atteinte d’organes cibles. Cette méthode est indiquée afin de diagnostiquer l’hypertension nocturne et de déterminer le statut de dipper/non-dipper ainsi que la variabilité de la pression artérielle. Elle permet, en particulier chez les patients présentant des valeurs proches de la limite entre tension normale et hypertension, d’établir un diagnostic plus fiable. Lorsqu’un patient mesure sa pression artérielle à domicile et que les résultats varient, il est important que le médecin lui demande de lui montrer avec quel appareil et de quelle manière il prend sa tension, et de lui indiquer à quels moments. Une prise en charge étroite Les directives soulignent une fois encore que la perte de poids, une activité physique accrue et le traitement des facteurs de risque sont les mesures prioritaires dans le cadre de la prise en charge de l’hypertension. Il est important d’aborder régulièrement avec le patient la question de la réduction de la quantité journalière de sel à 5 ou 6 grammes et celle de l’arrêt du tabac. Chez les patients présentant un risque modéré, l’efficacité de ces mesures à elles seules peut être testée pendant quelques mois. En l’absence de résultat, un traitement médicamenteux doit être instauré rapidement. Un nouvel algorithme thérapeutique établi pour atteindre les valeurs cibles permet une utilisation plus libérale des monothérapies et montre quelles sont les bithérapies privilégiées. Les inhibiteurs de l’ECA, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques et les diurétiques abaissent tous la pression artérielle et sont équivalents en termes de réduction de l’incidence des événements cardiovasculaires. Les Référence: 1 Mancia G et al., TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Journal of Hypertension 2013;31(7):1281 –1357.26. www.swissmedicinfo.ch (dernier accès 22.5.13) AstraZeneca AG I 6301 Zoug I [email protected]
