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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
Prise en charge à la phase aigue
Dr Sandrine DELTOUR
Urgences Cérébro Vasculaires
EPIDEMIOLOGIE:
Pathologie fréquente et grave:
Incidence: 150 à 200/100 000/an.
Taux de récidive à deux ans en moyenne: 15%.
1ère cause de handicap moteur. 50 à 75% de séquelles.
2ème cause de démence.
3ème cause de mortalité. 50 000/an
Réduction de la morbi-mortalité et donc de la durée
d’hospitalisation par la prise en charge dans les unités de
soins neuro-vasculaires
indépendamment
de
la
thrombolyse.
Thrombolyse: 1 handicap évité pour 7 patients traités
5% des AVC bénéficient d’une prise en charge en milieu
spécialisé
Accidents ischémique constitué (AIC)
Hématome intra cérébral (HIC)
Thrombophlébite cérébrale
PRESENTATION CLINIQUE:
Installation brutale ou par à coups
Déficit neurologique central encéphalique persistant plus
de 24 heures (définition en voie d’actualisation).
Diagnostics différentiels: déficits post critiques, hypoglycémie,
conversion hystérique
Suspicion clinique (pas de signe spécifique d’ischémie ou
d’hémorragie) mais diagnostic radiologique.
AIC:
Territoires vasculaires
(cf. après).
HIC:
Fréquence des
céphalées
Thrombophlébite
Déficit focal
+ céphalée
+ crises d’épilepsies
Sémiologie en fonction des territoires vasculaires artériels:
Oriente le diagnostic vers un AIC
Permet une prise en charge plus spécifique en fonction du
territoire artériel (carotidien ou vertébro-basilaire).
Diagnostic clinique d’AIC multiples
Territoire carotidien:
Sylvien superficiel:
Sylvien profond:
Sylvien total:
Cérébral antérieur :
Hémiparésie +/hémihypoesthésie
hémiplégie
association des
déficit crural,
signes précédents
syndrome frontal,
brachio faciale,
massive
proportionnelle,
mutisme initial
aphasie si HS dominant
aphasie si HSD.
+ déviation de la tête
et des yeux,
héminégligeance si HS
mineur,
Choroïdien antérieur:
Hémiplégie massive, %elle
Hémianesthésie
HLH
HLH.
+/- troubles de la
vigilance.
(mutisme akinétique si
bilatéral).
Territoire vertébro-basilaire:
AIC du tronc cérébral:
Association nerfs crânien + voie
longue
Diplopie, dysarthrie, vertiges+++
Déficit bilatéral, troubles de la
vigilance.
Cérébral postérieur:
HLH controlatérale
Gauche: Alexie
Droite: prosopagnosie
Bilatéral: cécité corticale.
Cérébelleux:
Vertiges
Syndrome cérébelleux
Risque d’hydrocéphalie
diagnostic radiologique de l’AIC:
Phase aigue: scanner normal ou signes précoces:
Hypodensité à H24
Effacement limites
noyau lenticulaire
Effacement sillons
corticaux
Hypodensité précoce
Effacement ruban insulaire
Hyperdensité spontanée
de l’artère sylvienne
IRM cérébrale: confirmation de l’AIC à la phase aigue
IRM de diffusion
Détecte mouvements
extracellulaire.
molécules
d'eau
intra
à
Permet diagnostic précoce des AVC ischémiques car
il existe un "piégeage" de l'eau, lié à l'oedème
cytotoxique : hypersignal (diminution du coefficient
de diffusion).
FLAIR:
Hypersignal à partir de 4 à 6 heures.
H: 2
H: 48
Angio-IRM: occlusion artérielle
HEMATOME:
Scanner: hyperdensité spontanée
IRM: surtout utile pour le diagnostic étiologique.
Sémiologie évolue avec les produits de dégradation de l’hémoglobine
Stade hyperaigu :
premières heures
OxyHb:
Stade aigu :
Quelques heures à 3
jours DésoxyHb:
Isosignal T1
hypersignal T2 et
FLAIR
Isosignal T1
hyposignal T2 Effet
de masse
THROMBOPHLEBITE CEREBRALE
Scanner cérébral:
Signes indirects:
Œdème cérébral
Infarctus hémorragique
(non systématisé à un
territoire artériel)
Signes directs
Sans injection :
hyperdensité
Avec injection :
signe du delta
Confirmation diagnostic:
IRM-ARM:
Hypersignal T1-T2: thrombus
ARM: absence de flux
T1
T2
Thrombophlébite SLS
Angio scanner
Artériographie
Si doute diagnostic
CONDUITE A TENIR DEVANT UN DEFICIT FOCAL< 6 HEURES
URGENCE = THROMBOLYSE D’UN AIC
BUT:
limiter l’extension de l’ischémie vers la zone de pénombre
Débit sanguin
Oligémie
Pénombre
Infarctus
+1H
+3H
+24H
THROMBOLYSE:
RISQUE:
transformation hémorragique: 7 à 8 % (délais dépendant).
⇒Connaître parfaitement l’heure de début
BENEFICES:
1 handicap évité pour 7 patients traités
1 décès évité pour 6 patients traités.
RECOMMANDATIONS pour la thrombolyse IV:
Déficit focal sans récupération avec scanner normal dans les 3 premières heures
(6 heures pour les occlusions du tronc basilaire: intra artériel).
Contre-indications:
crise d’épilepsie initiale,
signes de gravité au scanner (œdème déjà visible).
CI à l’utilisation des thrombolytiques.
HTA majeure.
Hyperglycémie importante.
Procédure:
Actilyse IV 0.9mg/kg: 10% en bolus le reste IVSE sur une heure.
Surveillance neuro, TA, HGT tous les 15 minutes pendant la perfusion puis
horaire pendant 24 heures.
PRISE EN CHARGE SYMPTOMATIQUE:
•Hospitalisation en unité spécialisée si possible (AVC < 6h)
•Repos strict au lit, Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE
•RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg
(arrêt ou diminution des trts antihypertenseurs), si trt :↓ max de 20 mm Hg
•Traitement antipyrétique et/ou antibio si nécessaire (vessie de glace)
•Traitement de l’hyperglycémie : protocole insuline
•Correction d’une hypoxie : O2 nasal
•Trt éventuel de l'œdème cérébral (mannitol ?)
•SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire
•Prévention de l’ulcère de stress
TRAITEMENT SPECIFIQUE (en dehors de la thrombolyse)
ANTICOAGULANT EFFICACE :
Indications « acceptées »
–
–
–
–
–
–
Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable
Dissection artérielle
Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale
Déficit en protéine C, S ou AT III pour les thrombophlébites
Sténoses intracrâniennes symptomatiques
AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire
Contre-indications:
–
–
–
–
–
Hémorragie au scanner cérébral
AVC massif
HTA non contrôlée
Microangiopathie cérébrale sévère
Endocardite
• Etudes : [IST, 1997; FISS, 1998; TOAST, 1998]
– Ce qui est prouvé :
• Résultats globalement NEGATIFS sur les décès et le handicap
• Complications hémorragiques plus fréquentes (1,3 à 5,7%)
• Bénéfice des AC sur la prévention des thromboses veineuse profondes
(diminution de 80%)
• Résultats positifs sur les critères de jugements secondaires tels que la
récidive d'embolie systémique dans IST, FISS-bis, et TOAST.
– Mais, méthodologie discutable :
•
•
•
•
•
•
Inclusion de ttes variétés étiologiques d'AVC
Absence de prise en compte de la sévérité du déficit neurologique
Scanner cérébral n ’était pas systématique ds certaines études
Durée du trt arbitraire (7 à 14 jours)
Critères de jugement globaux (décès, handicap)
Evaluation des résultats à distance de l'AVC (3 ou 6 mois)
Si pas indication formelle aux Anticoagulants:
Antiagrégants plaquettaires
(Aspirine 250 mg)
+
HBPM préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
SUSPICION D ’AVC DE MOINS DE 6 H
•
DEFINITION : installation brutale d ’un déficit neurologique focal
DES L ’ARRIVEE DU PATIENT :
1) INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) :
• noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?)
• suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale
• notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…)
• contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente, anticoag)
• contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents)
2) Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si >
à 220/ 120 mm Hg)
3) Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat)
4) Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance
Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire
5 ) ECG systématique
6) Prélèvements biologiques urgents : coag, NFS plaquettes, Ht, iono sang, glycémie
7) Poser une VVP avec du sérum physiologique
CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D’ UCV
HEMATOME CEREBRAL :
Conduite à tenir
• Si hématome profond (cause HTA+++)
– contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)
– Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM
• Si hématome cortical
–
–
–
–
–
recherche malfo artérioveineuse (angio TDM ou artério)
Contrôle TA, mesure générales,
Surveillance neuro et TDM
Traitement anti-épileptique si crise
Indications chirurgicales rares +++ (sauf DVE)
Thrombophlébites cérébrales
Conduite à tenir
• HEPARINE A DOSE EFFICACE (adaptée au poids)
•HIC : mannitol, acetazolamide, PL (à la phase sub aigue),
• Antiépileptique en cas de crise
• Étiologique : ATB, corticoïdes
RISQUES EVOLUTIFS
SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE
AIC:
Extension de l’infarctus
Transformation hémorragique, ou oedémateuse
HTIC: engagement temporal
Hydrocéphalie: AIC ou HIC cérébelleux
Scores NIHSS
Pupilles, S Glasgow
TDM si aggravation
HEMATOME: Œdème ou majoration du saignement
HTIC
TVC: Œdème cérébral diffus avec risque d’HTIC
Bilan étiologique et prévention secondaire
Cf. cours sur les AIT