Traitement par radiothérapie stéréotaxique des lésions tumorales
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Traitement par radiothérapie stéréotaxique des lésions tumorales hépatiques après pose d’implant: étude préliminaire. P.Meingan, E.Rio, C.Labbe-Devilliers, I. Doutriaux-Dumoulin, D.Geffroy, M.Ricaud-Couprie Centre René Gauducheau Nantes Saint-herblain Radiothérapie: rappels • 1.Peut-on irradier le foie? • 2.La radiothérapie conformationnelle • 3.La radiothérapie stéréotaxique Radiothérapie: rappels • Le foie est un organe radio-sensible • Structure dite en « en parallèle » – Organisation en sous-unités fonctionnelles indépendantes – Chacune compense la déficience de l’autre jusqu’à un certain niveau • Irradiation d’un grand nombre de sous-unités implique : – Altération irréversible – Hépatite radio-induite Radiothérapie: rappels • Hépatite radio-induite: – – – – – Ascite anictérique Fébricule Hépatomégalie Augmentation des phosphatases alcalines Apparition 2 semaines à 3 mois après l’irradiation Radiothérapie : rappels • Avant les années 1980: – Radiothérapie standard – Repérage clinique ou radioscopique Volume du foie ? Tumeur ? Dose reçue ? Radiothérapie: rappels • De 1985 à 1995: – Repérage TDM, dosimétrie 2D T Foie sain Radiothérapie: rappels • De 1980 à 2000: – Modèles mathématiques de prévision du risque d’hépatite radio-induite – Protocoles d’escalades de dose • Expérience clinique basée sur les CHC: – 2 études d’escalade de dose avec chimiothérapie concomitante Radiothérapie conformationnelle • 1ère étape technologique – – – – traitement de routine (tous les organes) la dose se conforme à la tumeur on contrôle la dose aux tissus sains le plus: asservissement respiratoire • diminue la mobilité de l’organe et de la cible pendant la radiothérapie • diminue le volume irradié Radiothérapie conformationnelle • Asservissement respiratoire (Gating) • Apnée inspiratoire auto-contrôlée par le patient Radiothérapie conformationnelle Objectif : Immobilisation du volume cible • Objectif: immobilisation du volume cible Respiration libre Respiration libre Blocage respiratoire Blocage respiratoire Radiothérapie conformationnelle • Reconstruction volumétrique Radiothérapie conformationnelle • Distribution de dose en Radiothérapie conformationnelle Radiothérapie stéréotaxique • Délivrer une forte dose d’irradiation avec une précision millimétrique • Equivalent d’une « radio-chirurgie » • Protéger les tissus sains Radiothérapie stéréotaxique • Indications: – – – – Lésions non chirurgicales 1 à 3 localisations maximales Volume tumoral maximal: 120 cc Distance > 10 mm d’un organe creux Radiothérapie stéréotaxique RTE conformationnelle RTE stéréotaxique Radiothérapie stéréotaxique • Bases technologiques de l’exatract® • Résultats des études cliniques • Expérience du centre René Gauducheau Radiothérapie stéréotaxique • Bases technologiques de l’exatract® • Mise en place d’un marqueur interne sous scanner par un radiologue Hypothèse: le marqueur interne bouge comme la tumeur Radiothérapie stéréotaxique • Bases technologiques de l’exatract® Système exatract® associé à l’accélérateur Novalis Système infra-rouge Détecte le cycle respiratoire Système d’imagerie radio Détecte l’implant radio-opaque Radiothérapie stéréotaxique • Bases technologiques • Repositionnement grâce au marqueur interne 1.Repérage des positions des implants 2.Recalage-fusion entre images de contrôle et DRR Radiothérapie stéréotaxique • Bases technologiques – Le traitement en respiration libre permet de délivrer une forte dose par séance contrairement au traitement en apnée. Le couplage infrarouge et rayons X (repérage implant) déclenche automatiquement l’irradiation quand la courbe respiratoire est dans la fenêtre sélectionnée Radiothérapie stéréotaxique • Littérature – Blomgren 1998, Wulf 2001, Mendez-Romero 2006 • CHC < 3 cm, sans radiofréquence ni chimio-embolisation • 30-45 Gy en 2 à 3 fois (=90 Gy en 45 fois) • Contrôle local: 80-100 % à 12 mois – Tse, JCO 2008, phase I • • • • 31 CHC sans radio-fréquence ni chimio-embolisation Volume médian 173 cc Escalade de dose: 24 à 54 Gy en 6 fois. Survie médiane: 11.5 mois Radiothérapie stéréotaxique • Expérience du centre René Gauducheau – Protocole: 4 x 10 Gy (J1-3-8-10) – Equivalent: 90 Gy (45 x 2 Gy) – Limites de l’implant: • Absence d’ascite, TP >70%, plaquettes >100000 Radiothérapie stéréotaxique • Expérience du centre René Gauducheau – 13 patients adressés pour RT stéréotaxique depuis août 2007 – 3 patients récusés (ascite=1, atteinte extrahépatique de la maladie =2) – Malposition de l’implant chez 1 patient entraînant un traitement radiothérapique conventionnel Radiothérapie stéréotaxique • Expérience du centre René Gauducheau • 10 localisation pour 9 patients traités – 1 CHC – 9 métastases hépatiques (colon, sein, tumeur neuro-endocrine) dont 3 patients avec chimiothérapie concomitante (essai clinique phase II) Radiothérapie stéréotaxique • Expérience du centre René Gauducheau – Toxicité grade < grade II (asthénie, cholestase biologique) – 1 CHC: évaluation en cours – 8 patients métastatiques évalués (9 lésions cibles) • 6/9 cibles contrôlées (suivi médian = 12 mois) • 2 récidives dans les 6 mois (K colon) et 1à 21 mois ( K neuroendocrine) Radiothérapie stéréotaxique • Cas 1: métastase unique d’un cancer colique Novembre 2007 Radiothérapie stéréotaxique • Cas1 : métastase unique d’un cancer colique 4 semaines: décembre 2007 Radiothérapie stéréotaxique • Cas 1: métastase unique d’un cancer colique 12 semaines: février 2008 15 mois : mars 2009 Radiothérapie stéréotaxique • Cas 2: cancer du colon avec métastases hépatiques initialement traitées par radiofréquence Lésion proche du lit vésiculaire Lésion Lésion déjà traitée par radiofréquence clip Avant traitement Mise en place de l’implant Radiothérapie stéréotaxique • Cas 2 : cancer du colon avec métastases hépatiques initialement traitées par radiofréquence 3 mois 9 mois Radiothérapie stéréotaxique • Cas 2: cancer du colon avec métastases hépatiques initialement traité par radiofréquence 13 mois: apparition de nouvelles lésions hépatiques Radiothérapie stéréotaxique • Cas 3 : Carcinome hépato-cellulaire du segment I TDM: temps artériel IRM: T1 gado fat-sat Radio-thérapie stéréotaxique • Cas 3: carcinome hépato-cellulaire du segment I Clip mal-positionné à cheval sur la capsule TDM à 1mois: migration extra-hépatique du clip Absence de conséqences cliniques mais patient traité par radiothérapie classique Conclusions • Radiothérapie stéréotaxique – Résultats préliminaires encourageants – Toxicité quasi-nulle – Mais nécessités d’indications adaptées validées en réunions pluri-disciplinaires – Nécessité d’un grande rigueur technique • Une place thérapeutique à établir – Par rapport à la radio-fréquence pour les lésions métastatiques • En situation alternative ou en association – Par rapport à la chimio-embolisation et à la radiofréquence dans les CHC
