I N F O - I N T E R V I E W Réalisé avec le soutien du laboratoire Théramex Prevegyne® dans le traitement des vaginoses bactériennes Info-interview du Dr Jean-Marc Bohbot ● G. Mégret Pouvez-vous rappeler brièvement quelques chiffres épidémiologiques et la physiopathologie de la vaginose bactérienne ? Encore appelée vaginose non spécifique, elle représente l’écoulement vaginal le plus fréquent chez la femme en période d’activité génitale. Chez la femme non enceinte, la fréquence, dans les conditions globales de dépistage, se situe entre 15 et 20 %. Dans les consultations spécialisées de MST, elle atteint de 33 à 64 %. Chez la femme enceinte, l’Anaes a recommandé, dès septembre 2001, en cas d’antécédent d’accouchement prématuré, de réaliser un prélèvement vaginal systématiquement en début de grossesse pour rechercher une vaginose bactérienne. Dans ce groupe à risque, le traitement des vaginoses bactériennes asymptomatiques diminue le taux de rupture prématurée des membranes et d’accouchements prématurés (grade A). Il convient de signaler que l’Anaes vient de publier, en décembre 2004, ses recommandations sur l’antibiothérapie en gynécologie. On sait que la vaginose bactérienne peut apparaître lorsqu’il y a diminution des lactobacilles protecteurs et prolifération des germes pathogènes. Sous l’effet des aminopeptidases produites par les anaérobies, les protéines et les aminoacides sont transformés en amines, responsables de l’écoulement, de l’odeur et surtout de l’augmentation du pH vaginal. Normaliser le pH intravaginal permettra donc de restaurer les conditions naturelles d’un développement des lactobacilles naturels qui pourront alors participer de nouveau à l’équilibre de la flore. Quels sont les résultats les plus probants apportés par l’étude Petersen 2004 ? Il faut globalement signaler la différence significative (p = 0,02) entre les deux bras après une semaine de suivi : 35,7 % des patientes dans le groupe placebo contre seulement 14 % dans le groupe Prevegyne® présentaient encore une vaginose bactérienne. Mais c’est surtout la variation statistiquement significative des deux paramètres rendant compte de l’effet thérapeutique de Prevegyne® par rapport à la physiopathologie qui mérite d’être retenue. La normalisation du pH intravaginal tout d’abord : après une semaine, 83,7 % des patientes du groupe Prevegyne® contre 61,4% dans le groupe placebo (p = 0,02) avaient un pH inférieur à 4,7. Ensuite, l’augmentation de la présence des bacilles de Doderleïn endogènes : à une semaine, 79,1 % des patientes du groupe Prevegyne® contre 53,3 % dans le groupe placebo (p = 0,01) en étaient porteuses. 36 L’étude d’Eiko Petersen (Efficacité et tolérance de la vitamine C intravaginale dans le traitement des vaginoses bactériennes. Eur J Gynecol Reprod Biol 2004;117:70-5), randomisée, en double aveugle contre placebo, évalue l’efficacité et la tolérance du traitement par la vitamine C en comprimé intravaginal à une dose quotidienne de 250 mg (Prevegyne®) durant 6 jours chez des patientes présentant une vaginose bactérienne. L’objectif principal était de vérifier une et deux semaines après la fin du traitement, dans les deux groupes, la normalisation des trois critères parmi les quatre suivants : leucorrhées, test à la potasse, pH vaginal ≥ 4,7 et présence de clue-cells au microscope. Les critères d’analyse secondaires étaient le prurit, la fièvre, les surinfections, les découvertes microscopiques sur le frottis vaginal et la colposcopie. Cent patientes de 18 ans et plus ont été incluses, 50 randomisées dans le groupe traitement actif, 50 dans le groupe placebo. Sept patientes ont été perdues de vue (4 dans le groupe placebo et 3 dans le groupe traitement actif) et 2 ont présenté des déviations par rapport aux critères d’inclusion. Que peut-on dire de la tolérance observée ? Elle a été bonne dans chaque groupe. Tout au plus a-t-on relevé dans le groupe placebo un prurit et une cystite, tandis que deux patientes du groupe Prevegyne® ont présenté une surinfection à Candida. À ce propos, il est intéressant de noter que s’il existe un risque très minime de déclencher une mycose par l’emploi de la vitamine C, sous placebo, c’est-à-dire en ne traitant pas le terrain, on peut tout autant déclencher une infection puisqu’une cystite a été relevée dans ce groupe. De plus, l’acidification va permettre d’améliorer l’état local. Quant aux examens biologiques de routine, aucune modification n’a été notée. En dehors de la vaginose bactérienne pour laquelle Prevegyne® a donc fait la preuve de son efficacité, existe-t-il d’autres pathologies vaginales pour lesquelles la vitamine C peut-être recommandée ? Oui, probablement. Une en particulier, la vaginite à streptocoque, staphylocoque ou tout autre germe, en l’absence de grossesse. Outre l’inflammation locale générée, elle est généralement traitée – avec plus ou moins d’efficacité – par antibiothérapie ce qui ne fait qu’aggraver le déséquilibre de la flore. Et là encore on doit restaurer la muqueuse, aussi la normalisation du pH intravaginal par l’acide ascorbique pourrait se justifier. ■ La Lettre du Gynécologue - n° 301 - avril 2005