Onde P
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Cardiologie jour 1 niveau 1 Olivier Bourgeois-Chabot Conseiller en soins infirmiers, cardiologie, Direction des soins infirmiers (DSI) Wendy Camacho Conseillère en soins infirmiers, soins intensifs, Direction des soins infirmiers (DSI) Josée Desrochers Conseillère en soins infirmiers, urgence, Direction des soins infirmiers (DSI) Août 2014 2 Plan de présentation • Correction des questions provenant du document du participant • Bloc théorique sur le système de conduction • Interprétation efficace en 9 étapes • Stimulateur cardiaque temporaire transcutané • Extrasystoles auriculaires • Fibrillation auriculaire et flutter auriculaire • Cardioversion • Administration du métoprolol • Tachycardie auriculaire paroxystique • Atelier pratique sur l’adénosine Module 1: Anatomo-physiologie cardiaque Le système de conduction Mars 2014 16 Le système de conduction Cœur physiologie ©Les Laboratoires Servier, 2012 18 • Situé à l’embouchure de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite • Génère l’influx électrique (chef d’orchestre du cœur) • Centre d’automatisme primaire • Fréquence naturelle de 60 à 100/min Cœur_physiologie © Les Laboratoires Servier, 2012 Le nœud sinusal 19 • Situé au niveau de la valve tricuspide, au-dessus du sinus coronaire • Ralentit l’influx électrique • Protège les ventricules contre les rythmes rapides provenant des oreillettes • Constitue le centre d’automatisme secondaire ou premier générateur de relève • Se dépolarise spontanément à une fréquence de 40 à 60/min Cœur_physiologie ©Les Laboratoires Servier, 2012 Le nœud auriculoventriculaire 20 Faisceau de His • Faisceau de His prolonge le nœud AV et bifurque en 2 branches sur le septum intraventriculaire Cœur physiologie ©Les Laboratoires Servier, 2012 21 Fibres de Purkinge • La structure His-Purkinge conduit l’influx de l’étage auriculaire à l’étage ventriculaire • Le centre d’automatisme tertiaire ou second générateur de relève • Les fibres de Purkinge se dépolarisent spontanément de 20 à 40/min Cœur_physiologie ©Les Laboratoires Servier, 2012 Le nœud sinusal Le nœud auriculoventriculaire Fibres de Purkinge Génère l’influx électrique (chef d’orchestre du cœur) • Ralentit l’influx électrique • Protège les ventricules contre les rythmes rapides provenant des oreillettes La structure HisPurkinge conduit l’influx de l’étage auriculaire à l’étage ventriculaire Centre d’automatisme primaire • Centre d’automatisme secondaire • Premier générateur de relève • Centre d’automatisme tertiaire • Second générateur de relève Fréquence naturelle Dépolarisation spontanée Dépolarisation de 60 à 100/min de 40 à 60/min spontanée de 20 à 40/min 24 Propriétés des fibres myocardiques • Les cellules spécialisées du tissu nodal dépolarisent leur membrane pour engendrer un courant électrique. ©Clipart, 2014 Contractions successives et rythmées des oreillettes et des ventricules Propriétés des fibres myocardiques Automaticité Conductibilité Excitabilité • Dépolarisation spontanée des cellules (myocytes) • Responsable de la rythmicité du cœur • Transmission de l’influx d’une cellules à l’autre • Capacité des cellules de réagir à un stimulus et de le convertir en influx électrique Centres d’automatisme du cœur (générateurs de relève) Dépolarisation de la membrane jusqu’à ce que l’influx se soit propagé à toutes les cellules saines du myocarde. Ce stimulus peut être: • Électrique • Chimique • Mécanique 32 Les périodes réfractaires • C’est la durée qui succède immédiatement à l'activité d'un muscle pendant laquelle toute stimulation est ignorée – La fibre ne peut alors réagir à un nouvel influx • Il y a deux phases – La période réfractaire absolue – La période réfractaire relative 34 Période réfractaire absolue • Période durant laquelle aucun stimulus, quel que soit son intensité , ne peut engendrer un second potentiel d’action • Correspond au début du complexe QRS et se termine au début de l’onde T ©Sampo, 2006 36 Période réfractaire relative • C’est la période durant laquelle SEUL un stimulus d’intensité supérieur au seuil d’excitation peut déclencher un second potentiel d’action (dépolarisation) • Elle correspond à l’onde T • Si un foyer ectopique ventriculaire déclenche durant ce temps, des dysrythmies graves peuvent survenir Ex : torsade de pointe ©Sampo, 2006 Terminologie associée aux répercussions électrophysiologiques des substances antiarythmiques Automaticité BATHMOTROPE Bathmotrope + Bathmotrope - ↑ ↓ Fréquence cardiaque CHRONOTROPE Chronotrope + Chronotrope - ↑ ↓ Conduction DROMOTROPE Dromotrope + Dromotrope - ↑ ↓ Force de contraction myocardique INOTROPE Inotrope + Inotrope - ↑ ↓ 39 Régulation de la fréquence cardiaque (FC) Trois grands facteurs : 1. Le système nerveux autonome (SNA) 2. Les hormones et messagers chimiques 3. Les ions (électrolytes) 40 1. FC régulée par: le SNA Moelle épinière • Cette régulation commence dans le centre cardiovasculaire du bulbe rachidien • La réponse du centre cardiovasculaire consiste à faire intervenir le SNA ayant influence sur le cœur (FC et force de contraction) 41 SNA SNA Sympathique SNS (accélération) ©clipart, 2014 Parasympathique SNP (décélération) ©clipart, 2014 S.N. sympathique ©clipart, 2014 42 • Innervation par les nerfs cardiaques formant le plexus cardiaque • Innerve : NS, NAV, tout le myocarde • Médiateur chimique : Adrénaline et Noradrénaline • FC • Vitesse de conduction au nœud AV • Force de contraction des oreillettes et des ventricules -Effet inotrope positif S.N. parasympathique • Innervation par les nerfs vagues (X) • Innerve : myocarde auriculaire, NS, NAV • Médiateur chimique : Acétylcholine • FC • Vitesse de conduction au NAV • Force de contraction des oreillettes -Effet inotrope négatif ©clipart, 2014 43 Neurones Les barorécepteurs Les chimiorécepteurs Neurones sensibles aux changements de pression et réagissent à l’étirement de la paroi vasculaire Neurones sensibles aux changements chimiques dans le sang • Le ph • [CO2] • [O2] Localisés à 3 endroits : • carotide (sinus carotidiens) • crosse aortique • aorte ascendante Localisés à 2 endroits : • carotide (sinus carotidiens) • crosse aortique Ils envoient des influx nerveux au bulbe rachidien qui régularise le SNA 51 Hormones rénales -Érythroproïétine (EPO) -Rénine ©Patrick J. Lynch, 2007 ©Wikiteuse, 2013 ©Basquetteur, 2012 ©Mikael Häggstrom, 2009 2. FC régulée par: les hormones et messagers chimiques Hormones surrénaliennes Cortex -Aldostérone -Cortisol Médulla -Adrénaline -Noradrénaline Hormone cardiaque -Facteur natriurétique auriculaire Hypophyse Hormone antidiurétique (ADH) ou Vasopressine 55 Influence des médullosurrénales 56 3. FC régulée par: les électrolytes • Potentiel d’action – Généré par l’entrée et la sortie des ions au niveau intracellulaire et extracellulaire (flux ionique) – K+ , Ca2+ et Na+ • Déséquilibres électrolytiques – rapidement l'efficacité de la pompe cardiaque Guide pour l’interprétation des bandes de rythme Août 2014 Bande de rythme cardiaque: généralités • Représentation électrique de l’activité cardiaque • Rythme est imprimé sur un papier millimétré • Vitesse de déroulement du papier est de 25 mm par seconde • Axe horizontal sert à calculer le temps • Axe vertical sert à calculer le voltage de chaque onde 59 60 Papier millimétrique ©2014 UpToDate® 61 Truc pour le papier millimétrique NOMBRE DE CARRÉ 1 petit carré MESURE 1 millimètre TEMPS LOCALISATION 0.04 seconde intervalle entre 2 traits fins intervalle qui sépare 2 traits RENFORCÉS 5 petits carrés 1 grand carré 0.20 seconde 25 petits carrés 5 grands carrés 1 seconde 75 petits carrés 15 grands carrés 3 secondes 1500 petits carrés 300 grands carrés 60 secondes Terminologie Intervalle QT R + Intervalle PR T P - Segment ST P U T Q S QRS Copyright © 2012, Les Laboratoires Servier ©2014 UpToDate® Interprétation efficace en 9 étapes 64 Interprétation efficace en 9 étapes 1. Impression générale 2. Ligne isoélectrique 3. Examen de l’onde P 4. Mesure de l’intervalle PR 5. Examen et calcul du complexe QRS 6. Examen et mesure de l’intervalle QT 7. Examen de l’onde T et mesure et calcul du segment ST 8. Calcul de la fréquence cardiaque: méthode des 300 9. Interprétation du rythme 65 1. Impression générale Examen de l’intervalle R-R – Régulier ou irrégulier • Régulier si constant= équidistant • Irrégulier si inconstant – Rapide ou lent: • R plus rapproché = rapide • R plus éloigné = lent ©2014 UpToDate 2. Ligne isoélectrique Lignes isoélectrique :aucune impulsion • Stable: oui ou non Attention artéfact ou interférence! Ligne isoélectrique ©2014 UpToDate 3.Examiner l’onde P Onde P : contraction auriculaire • Présente à chaque cycle: • Onde P doit précéder le complexe QRS (conduction) • Vérifier Intervalle PP : • Régulier (équidistant) / irrégulier • Morphologie: • • Monomorphe Positive ou négative ©2014 UpToDate 4. Mesurer l’intervalle PR Intervalle PR : Temps de conduction auriculoventriculaire •Durée normale entre 0,12 à 0,20 sec •Mesurer : Début de l’onde P au début de l’onde Q •Constant à chaque complexe ©2014 UpToDate 5. Examiner et calculer le complexe QRS Complexe QRS: Dépolarisation des ventricules • Présent à chacun des cycles • Intervalle entre chaque complexe QRS : régulier • Durée normale: 0,04 à 0,12 sec • Mesurer : Début du complexe QRS à la fin de onde S • Morphologie: Fin ou large ©2014 UpToDate 6. Examiner et mesurer l’intervalle QT Intervalle QT : Systole ventriculaire et la repolarisation ventriculaire • Valeur normale : 0,32 à 0,44 sec • Mesure: Début de l’onde Q jusqu’à la fin de l’onde T • Certains médicaments allongent le QT – Exemple: Haldol, quinidine, procainamide, amiodarone. ©2014 UpToDate 7. Mesure du segment ST / Examiner l’onde T Segment ST : Phase initiale de repolarisation des ventricules – Sus-décalage – Sous-décalage Onde T : Repolarisation ventriculaires (période de récupération) Morphologie: Positive ou négative Asymétrique: oui /non Onde T Ligne isolélectrique: Segment ST • Valeur normal: Doit être isoélectrique /1mm ©2014 UpToDate 8. Calcul de la fréquence cardiaque: méthode des 300 • 300-150-100-75-60-50-43-38-33-30-27 • RàR 1. 75 – 60 = 2. 15 / = 72 Généralité du rythme Types de rythme Fréquence Rythme sinusal 60 à 100 batt/min Bradycardie Inférieur à 60 batt/min Tachycardie Supérieur à 100batt/min 75 9. Interprétation du rythme Documenter: – Rythme de base avec sa fréquence – Anomalie avec sa fréquence – Symptomatique ou asymptomatique ©2014 UpToDate 1. Impression générale • Lent ou rapide • Régulier ou irrégulier 2. Ligne isoélectrique Stable : oui ou non 3. Examen de l’onde P • Présente à chaque cycle: précède le complexe QRS • Vérifier si intervalle PP régulier (équidistant)/ irrégulier • Monomorphe : Positives ou négatives 4. Mesure de l’intervalle PR •Durée normale entre 0,12 à 0,20 sec •Mesure : Début de l’onde P au début de l’onde Q 5. Examen et calcul du complexe QRS • Fin ou large 6. Examen et mesure de l’intervalle QT • Valeur normale : 0,32 à 0,44 sec • Mesure: Début de l’onde Q jusqu’à la fin de l’onde T 7. Mesure et calcul du segment ST et Examen de l’onde T Segment ST Valeur normal: Doit être isoélectrique /1mm Manque sus décalagge Morphologie onde T • Positive ou négative • Asymétrique: oui ou non 8. Calcul de la fréquence cardiaque: méthode des 300 300-150-100-75-60-50-43-38-33-30-27 Calculer de : R à R 9. Interprétation du rythme Documenter: Rythme de base avec sa fréquence Anomalie avec sa fréquence Symptomatique ou asymptomatique Exercice Module 2 82 Stimulateur cardiaque transcutané 83 Qu’est-ce qu’une stimulation cardiaque transcutanée? Intervention pour stimuler les ventricules à l’aide d’électrodes multifonctions placées sur le thorax 84 Indications • Bradycardie symptomatique ≤ 50/minutes avec instabilité hémodynamique et qui ne répond pas à la médication Ordonnance médicale nécessaire Pour débuter le stimulateur transcutané 85 Précaution afin d’agir plus rapidement Indications Mettre en attente dans ces situations • Dysfonction du nœud sinusal et symptomatique – Bradycardie – Pause • Bloc AV type 2 du 2e degré (Mobitz type II ) • Bloc AV complet bloc du 3e Mode le plus souvent utiliser et le plus sécuritaire 86 Modes Sentinelle Fixe VVI: • Stimulation ventriculaire • Détection ventriculaire VOO: • Stimulation ventriculaire • Aucune détection du rythme du patient 88 Important S’assurer d’avoir une ordonnance d’analgésie et de sédation avant de débuter le stimulateur cardiaque transcutanée chez un patient conscient. Pourquoi? Procédure 1.Suivre les éléments de sécurité • Raser la zone où seront appliquées les électrodes (favorise la conduction) • S’assurer que la peau du patient est sèche (la peau humide ne favorise pas la conduction et risque de provoquer des brûlures) • Nettoyer la peau • Enlever Chlorhexidine si post-opératoire car diminue l’effet attendu Procédure (suite) • Retirer les timbres de médicaments transdermiques de la poitrine, ou s’assurer que les palettes ne lui touche pas (bloquent le transfert d’énergie et peuvent causer des brûlures) • Avant de procéder, s’assurer que le patient reçoit en premier, l’analgésie, et ensuite la sédation requise • Ne pas placer les électrodes multifonctions sur le défibrillateur permanent du patient 2. Mettre les électrodes pour la lecture du rythme Procédure (suite) 3. Appliquer les électrodes multifonctions Procédure (suite) 5. Vérifier la présence des marqueurs sur les ondes R du complexe QRS CHUM 2014 © 4. Brancher les électrodes multifonctions CHUM 2014 © 3. Brancher le câble multifonctions 93 Procédure (suite) 6. Sélectionner sur «stimulateur» sur le panneau de commande: en bas à droite 7. Programmer selon prescription: 6 7 8 • Fréquence↓↑ • Intensité ↓↑ • Mode: sentinelle (= I)ou fixe(= O) 7 7 8. Appuyer sur le bouton Début 94 Les paramètres de la programmation 1. Fréquence cardiaque 2. Contrôle de la sensibilité (sentinelle ou fixe) 3. Intensité de l’impulsion (output) Infirmière et médecin peuvent programmer Avoir une prescription médicale pour toutes les modifications des paramètres 95 Qu’est-ce que vous observez? UpToDate 2014 © 96 Situations problématiques Manifestations Cause 1. Pas de spicule devant 1. Connexion défectueuse (Vérifier câble) le complexe QRS 2. Présence de spicule 2. Ampérage insuffisant mais pas de capture de (Augmenter jusqu’à capture de QRS) QRS Surveillances infirmières Cardio/ hémodynamique Prise des signes vitaux • Aux 15 minutes jusqu’à stabilité Par la suite, aux heures ou au besoin • Palper le pouls fémoral, brachial ou le radial (vérifier si bon débit de la stimulation) • Évaluer la réponse hémodynamique (doit être meilleure) Faire un ECG chaque 4h à 8h (Détecter si capture et problématique de stimulation) • • Programmation/ appareillage Répertorier une bande de rythme chaque 8 h au dossier Documenter la bande de rythme Evaluer si capture et sensing : Visualiser la spicule devant le complexe QRS (sensing) Visualiser le QRS large après spicule (capture) Vérifier si la programmation correspond aux paramètres de l’ordonnance médicale • Fréquence (rate) • Impulsion électrique (output) • Sensibilité (sensitivity) Vérifier les raccordements •Entre le câble et le boîtier Électrodes multifonctions • Vérifier la péremption des électrodes multifonctions Changer électrodes de multifonction chaque 24h ou chaque 8h si le stimulateur fonctionne en continue • Vérifier l’adhérence des électrodes multifonctions chaque 4h Surveillances infirmières Soulagement de l’inconfort Tégumentaire Vérifier chaque 4h à 8h si la sédation et si l’analgésie sont adéquates Vérifier l’intégrité de la peau chaque 4h sous les électrodes de multifonction (Brûlure) 99 Notes d’observations • Fréquence intrinsèque du patient • Paramètres: – Fréquence – Sensibilité – Intensité • Evaluation de la douleur et si les interventions ont été adéquates • État de la peau sous les électrodes • Date et heure lors des changement des électrodes multifonctions • Date et heure de début • Description de la raison d’initiation • Signes vitaux avant, pendant et après procédure • ECG 12 dérivations avant et après • Date et heure de fin • Indication si en fonction ou non Stimulateur permanent • Attention ne pas oublier de programmer sur le moniteur cardiaque: – détecte pace (stimulateur cardiaque) 10 1 Laboratoire sur le stimulateur cardiaque transcutané Une pause se calcule à partir du début de l’onde P du cycle précédent la pause jusqu’au début de l’onde P du cycle apparaissant après la pause. Le calcul s’exprime en secondes. (Beaumont, 2006). 10 6 Extrasystole auriculaire (ESA) et Extrasystoles ventriculaires (ESV) ESA • Ondes P de morphologie différentes • Cycle prématuré, isolé ou répétitif : – Qui a son origine électrique dans l’oreillette mais hors du nœud sinusal – Si cette impulsion parvient à la jonction et que la conduction s’effectue normalement, elle sera alors transmise aux ventricules • Complexe QRS : – Prématurée par rapport au rythme de base – Morphologie identique 10 7 Critères électrocardiographiques ESA • Fréquence : habituellement normale • Rythme : régulier sauf lors de l’avènement de l’ESA • Onde P : prématurée et de morphologie différente des ondes P du ESA rythme de base • Intervalle PR : peut être plus court, égal ou plus long que l’intervalle PR du rythme de base • QRS : le QRS qui suit l’ESA est identique aux autres car l’activation est normale dans le reste du système de conduction • Pause après ESA : présente ou non 10 8 10 9 ESA Signes cliniques • Souvent asymptomatique • Pouls irrégulier • Sensations de palpitations Étiologie • Anxiété/émotions/fatigue • Insuffisance cardiaque • Stimulants exogènes: alcool, caféine, nicotine, cocaïne, boissons énergisantes • MPOC 111 ESV • Elles proviennent d’un foyer ectopique ventriculaire prématuré • Les critères électrocardiographiques – Absence d’onde P – Complexe QRS prématuré – Complexe QRS large et déformé 11 2 ESV Signes cliniques • Répercussions hémodynamiques/traitement – Situation aigüe – ESV chronique • Identification des ESV symptomatiques – Symptômes dépendent de la fréquence des ESV – Parfois ressentie sous forme de palpitations Étiologies • • • • • Bradycardie et bloc AV Cathétérisme cardiaque Chirurgies cardiaques Exercices intense Taux sériques de K, Mg, Ca anormalement bas • Infarctus aigu (SCA) • Insuffisance cardiaque globale 11 3 Nomenclature des ESA et ESV Morphologie Nombre Monomorphes: même morphologie Polymorphes : formes différentes Isolées: moins de 5-6/minute Fréquentes: plus de 5-6/minute Regroupement Bigéminée : complexe sinusal alternant avec une ESA/ESV sur au moins deux séquences consécutives Quadrigéminée : survenant après trois cycles sinusaux sur au moins deux séquences consécutives Trigéminée : survenant après deux cycles sinusaux sur au moins deux séquences consécutives Couplet (doublet) : succession de deux ESA /ESV consécutives Salve (triplet ): succession de trois ESA/ESV consécutives ESV 11 4 Phénomène R sur T • Onde R à l’intérieur de l’onde T • Causes : – Stimulateur cardiaque (programmation) – Syndrome du QT long http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/fr/2007/2007-40/2007-40-056.pdf 11 6 Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Description ou définition Fibrillation auriculaire • • • 11 7 Flutter auriculaire Rythme auriculaire rapide et irrégulier autour de 400 à 600/min. • Fréquence ventriculaire irrégulière de 120 à 160/min. Cause: plusieurs foyers ectopiques dans les oreillettes • Rythme auriculaire rapide et régulier autour 250 à 350/min. – Peut être irrégulier (dépend de la conduction) • Fréquence ventriculaire régulière est autour de 120175/min Cause: un foyer ectopique dans les oreillettes Impacts: • Remplissage inadéquat relié à une contraction inadéquate • Perte du kick auriculaire normal qui contribue à la diminution du débit cardiaque • Remplissage inadéquat des ventricules, donc diminution du volume d’entre 20% et 30% Caractéristiques 11 8 Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire • Absence de l’onde P • Rythme auriculaire à 350/min. • Rythme ventriculaire autour de 150/min. • Intervalle RR irrégulière • Ligne isoélectrique représentée par ondulation irrégulière = onde f • Absence de l’onde P • Rythme auriculaire à 300/min. • Rythme ventriculaire autour de 150/min. • Intervalle RR régulière la majorité du temps • Ligne isoélectrique en dents de scie = onde F • Conduction fixe ou variable – Nombre oscillations auriculaires entre deux complexes QRS – Exemple: 2:1, 3:1, 4:1, 5:1 11 9 Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire ©2014 UpToDate ©2014 UpToDate Calculer la conduction: 300/fréquence cardiaque Fréquence cardiaque: Calculer l’écart le plus petit et l’écart le plus grand Fréquence cardiaque pour une conduction variable: Calculer l’écart le plus petit et l’écart le plus grand 300/60 = 5 donc 5:1 300/120 = 2.5 donc 2:1 ou 3:1 12 0 Traitement < de 48 h et de NOVO • Cardioversion chimique • Médicaments favorisés – – – – Digitale Amiodarone Bêtabloquant(BB) Bloqueur canaux calciques(BBC) • Cardioversion électrique favorisée: – Instabilité hémodynamique • Hypotension • DRS – Si résistance à la cardioversion chimique Anticoagulothérapie À la discrétion du médecin Temps inconnu ou > de 48 h Pas de cardioversion chimique ni électrique car: • Formation de caillots – Risque AVC augmenté quand le rythme revient en sinusal Attention Anticoagulant thérapie doit être considéré avant la tentative de conversion afin d’éviter un délogement d’un caillot de l’oreillette (trois semaines) 12 1 Surveillances infirmières • Prise de SV/SN – Comparaison des pouls apical et périphérique – Surveillance des signes de bas débit • Surveillance de la réponse aux traitements – Cardioversion chimique – Cardioversion électrique • Documentation de la bande de rythme au dossier • ECG au besoin • Vérification résultat d’analyse : – Si anticoagulé : PTT/INR thérapeutique 12 2 Cardioversion Cardioversion électrique • Elle consiste en la délivrance d’un choc électrique transthoracique synchronisé avec le rythme du patient. • L’objectif est de régulariser le rythme du patient en sinusal. Acte médical 12 3 Indications • Tachycardie ventriculaire avec pouls • Fibrillation auriculaire de novo (< 48 heures) • Tachycardies supraventriculaires • Flutter auriculaire de novo (< 48 heures) 12 4 Cardioversion avec palettes Cardioversion avec 12 5 électrodes multifonctions 1. Suivre les mêmes étapes de précautions que la défibrillation 2. Prévoir la sédation/analgésie 3. Mettre les électrodes pour lecture du rythme 4. Appliquer la pâte conductrice: orange 5. 6. 7. 8. 9. 4. Mettre les électrodes multifonctions Sélectionner «SYNC» Vérifier la présence des marqueurs sur les ondes R Régler selon joule prescrit Appuyer le bouton «2» pour charger S’assurer que tout le personnel est éloigné 10.Appuyer le «3» sur les deux palettes simultanément et appliquer une pression de 15 à 25 livres(voir indicateur lumineux) 10.Appuyer le bouton «3» sur le panneau de commande pour délivrer le choc 12 6 Attention • Important de reprogrammer en mode Synchrone après chaque choc de cardioversion (phénomène R sur T) • Attendre 30 à 60 secondes si ICD (pace défibrillateur implanté) est en train de délivrer un choc • Changer la pâte conductrice (saumon) après trois chocs ou si d’apparence sèche (vérifier la date de péremption) Interventions et surveillances infirmières: Neurologique • Faire l’évaluation neurologique (avant et post procédure) – Raison risque d’embolie cérébrale • Réorienter la personne dans le temps, le lieu et la personne – Risque d’altération de son état de conscience quand dysrythmie Interventions et surveillances infirmières: Pulmonaire • Évaluation pulmonaire (avant pendant et après procédure) • Vérifier les paramètres respiratoires : Sao2/ Capnomètre • Risque OAP : – Dyspnée – Auscultation pulmonaire (ronchi/crépitant) • Risque de détresse respiratoire – Causer par la sédation et l’analgésique Interventions et surveillances infirmières: Cardiologie • Surveillance – Pression artérielle – Rythme cardiaque – Réponse au traitement (hémodynamie) • Risque de dysrythmies après la cardioversion – – – – Bradycardie Dysrythmies supra ventriculaires Dysrythmies ventriculaires Asystolie • Être prêt à administrer des médicaments IV si dysrythmies – Atropine – Épinéphrine Interventions et surveillances infirmières: Tégumentaire • Évaluer l’état de la peau sous la pâte conductrice (saumon) – Risque de brûlure 13 1 Joules recommandés Dysrythmie FA TV stable monomorphes TSV, Flutter Joules pour défibrillation biphasique 120-200J Augmentation graduelle de la dose 100 J 50 à 100 J 13 4 Métropolol - Lopresor IV Lopresor IV chez le patient diabétique Lopresor est un inhibiteur β-adrénergique – Influe sur le métabolisme du glucose et peut masquer les signes et les symptômes prémonitoires de l'hypoglycémie aiguë, telle la tachycardie – Peut entraîner la perte de l'équilibre du diabète et retarder le rétablissement après un épisode d'hypoglycémie • Redoublement de vigilance avec la clientèle suivante: – Patients qui sont atteints de diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant – Patients diabétiques qui reçoivent des hypoglycémiants par voie orale – Patients avec diabète labile – Patients avec des antécédents d'hypoglycémie spontanée Attention: – Il pourrait être nécessaire d'ajuster la dose d'insuline ou d'hypoglycémiant oral – Il faut assurer une surveillance sur le maintien de l'équilibre du diabète. • Donc administrer LOPRESOR IV avec prudence 13 6 13 7 Tachycardie auriculaire paroxystique (TAP) Définition • Point d’origine dans un foyer ectopique situé dans l’oreillette – Prend et garde la commande pour au moins quatre complexes consécutifs • Début et fin d’une TAP sont : – Toujours brusques – Peut être plus ou moins soutenue et récurrente 13 8 Signes cliniques TAP • Syndrome de bas débit • Dyspnée • Douleur thoracique • Lipothymie • Palpitations • Syncope • Angoisse 13 9 Critères électrocardiographiques • Fréquence rapide – Entre 150 et 250/min. – Peut être soutenue ou non • Rythme régulier • Onde P: – Possède une morphologie différente des ondes P sinusales – Précède chaque QRS mais peut être difficile à visualiser • Intervalle PR : – Différent du PR du rythme de base – Souvent plus court • Complexe QRS – Identique aux QRS du rythme de base 14 0 Comment calculer la TAP? Rythme sinusal 14 1 Adénosine Action (cinétique) : • Ralentit la conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire, interrompant ainsi les circuits de ré-entrée et rétablissant un rythme sinusal normal Attention : • Douleur thoracique 14 2 Surveillances cliniques • Signes vitaux • Apparition des signes de bas débit • Surveillance par monitoring • ECG • Réponse aux traitements 14 3 14 4 Atelier Pratique: Trouvez l’erreur dans la démonstration… Références Aschcraft, J. (2010). Guide d’urgence cardiovasculaire 2010 à l’intention des dispensateurs de soins.Fondation des maladies du cœur du Canada. BEAUMONT Jean-Luc. (2006). Les arythmies cardiaques, un guide clinique et thérapeutique, 5e édition. Montréal, Canada : Gaétan Morin Éditeur. CHUM. (2007). Système cardiaque, programme d’intégration de bases en soins critiques. Direction des soins infirmiers. Dorman Wagner, K. & Hardin-Pierce, M.G. (2014). High Acuity Nursing 6e edition. Upper Saddle River, Etats-Unis:Pearson LEWIS, Sharon M., HEITKEMPER, Margaret M, DIRKSEN, Shannon R. (2003). Soins infirmiers médecine-chirurgie, Tome 2. Laval, Canada : Groupe Beauchemin. 14 5 Hambach, C. (2011). Procedure 40 cardioversion. Lynn-McHale Wiegand, D. ,(pp 319-328). AACN Procedure Manual for Critical Care 6th ed. St-Louis,Etats-Unis :Elsevier Saunders. Pharmacologie RCR BCLS avancé (Adultes).Médicaments inclus dans les chariots d’urgence cardiaque.Document CHUM. Septembre 2011. SILBERNAGEL, Stefan & LANG, Florian. (2012). Atlas de poche de physiopathologie, 2e édition. Paris, France : Lavoisier. Spotts, V. (2011). Procedure 52: Temporary Transvenous (external) Pacing. Lynn-McHale Wiegand, D. ,(pp 438-439). AACN Procedure Manual for Critical Care 6th ed. St-Louis,Etats-Unis :Elsevier Saunders. TORTORA, Gérard J., ANAGNOSTAKOS, Nicholas P. (2007). Principes d’anatomie et de physiologie. Montréal, Canada : Centre Éducatif et Culturel. Références • Uptodate 2014: • Hayes, D.L. Pacing system malfunction: evaluation and management • Olshansky, B. & Hayes, D.L. Patient information: Pacemakers (The Basics) • Olshansky, B. Tempory cardiac pacing • Olshansky, B Indications for permanent cardiac pacing • Podrid, P.J. ECG tutorial: Atrial and atrioventricular nodal (supraventricular) arrhythmias. • Saperia, G.M. Nonsustained VT in the absence of apparent structural heart disease. • Hayes. D.L. , Link, M. & Downey, B.C. Modes of cardiac pacing: nomenclature and selection.
