Dispositifs d`aide ventriculaire - Département d`anesthésiologie de l

Dispositifs d’aide ventriculaire
et
Cœurs artificiels
Par: Philippe Champagne (R2)
Résident en Anesthésiologie
Faculté de Médecine de l’Université de Montréal
Questions préparatoires
Lequel de ces objets est un dispositif
d’aide ventriculaire (VAD)?
 A)
B)
C)
Plan de la présentation
 Principes généraux
 Considérations pré-implantation
 Catégories d’utilisation
 Indications/Contre-indications
 Types de dispositifs
 Follow-up des patients
 Complications
Insuffisance cardiaque
 Mortalité-1an de 30-50% chez IC NYHA classe IV
 Plusieurs plans de traitement:
 Médical
 Chirurgical/revascularisation
 Manœuvres électrophysiologiques (pacing bi-ventriculaire)
 Circulation mécanique
 Transplantation de cellules souches/thérapie génétique…
VAD (principes généraux)
 Buts du VAD:
Maintenir un débit cardiaque efficace -> perfusion
adéquate
Décomprimer le/les ventricules défaillants
Normalisation géométrie
Régression hypertrophie
Remodelage maximum à 40 jours
Augmenter la perfusion coronaire
Considérations avant implantation
 Évaluer la gravité de l’insuffisance cardiaque
 Absences d’autres comorbidités graves qui
diminueraient l’espérance de vie
 Besoin de support bi-ventriculaire?
 Tolérance d’ACO long terme?
 Support psychologique
Catégories d’utilisation
 Utilisation en défaillance aigue et chronique
 Réhabilitation cardiaque (temporaire)
 Phase 1: Beta-bloqueurs et IECA
 Phase 2: Clenbuterol
 Pont vers transplantation
 Pont en attendant décision
 Traitement permanent
 LVADs représentent 85% des patients avec circulation
mécanique
Indications VADs
 Intervention percutanée (coro, valves, électrophysio) à
haut risque (territoire large, FeVG < 35%, …)
 Complications d’infarctus aigu
 Choc cardiogénique
 Rupture septum interventriculaire
 Régurgitation mitrale
 Arythmies réfractaires au tx médical avec ischémie
 Rejet/défaillance VD post-transplantation cardiaque
Contre-indications LVAD
 Régurgitation aortique ou valve prothétique
 Anévrysme ou dissection aortique
 MVAS sévère (aortique ou périphérique)
 Thrombus intra-cardiaque
 Coagulopathie
 Sepsis non-contrôlé
Impella 2.5 (survie court terme)
 Cathéter muni d’une micropompe
axiale
 Débit jusqu’à 2.5L/min
 Insertion percut via artère fémorale
 Pompe: VG -> aorte ascendante
 CI absolue si valve Ao mécanique
ou calcifiée
 CI relative si Insuf Ao
 Utilisation jusqu’à 6h selon FDA
Impella 2.5
Cœur Tandem
(survie court terme)
 Pompe centrifugeuse
 Canule type Seldinger
 Canule via veine fémorale,
OD puis OG
 Pompe OG -> artère fem
 Débit non-pulsatile continu
(2.5-5 L/min)
 ACT visé 180-200 sec avec
Héparine
 Utilisation ad 6h selon FDA
Dispositifs à long terme
1ère génération: HeartMate 1 (HM1)
 HM1(1994) -> HM VE (1998) -> HM XVE (2002)
 HM XVE -> installé chez environ 5000 patients
 Flot pulsatile
 Surface interne anti-thrombotique (ASA seul)
 Plusieurs complications:
 Infection dispositif
 Décompensation VD
 MOF
Dispositifs à long terme
2e génération: HeartMate II (HMII)
 3 lames rotatives, 350g total
 Flot axial continu max 10L/min
 Pression max 100 mmHg
 Moins de complications que HM1
 Décompensation VD 5% (vs 30%
avec HM1)
 Coumadin nécessaire
 3e génération: HeartMate III étude
en cours…
Support bi-ventriculaire
 Options disponibles:
 Thoratec PVAD, Cœur Artificiel total, HeartWare
 Vs LVAD…
 Taux survie plus bas (56% vs 86% à 6 mois)
 Plus de complications (saignement, infx, neuro, échec, …)
Cœur Artificiel Total: AbioCor
Cœur Artificiel Total: CardioWest
Lietz-Miller Risk Score
 Déterminants mortalité intra-hospitalière
pour LVAD permanent:
 Malnutrition -> sepsis
 Troubles hématologiques -> AVC
 Manque de support inotropique
 Dysfonction organe pré-existante -> MOF
 Problèmes techniques du LVAD
Complications des VADs
 Infection
 Dysfonction des cellules T
 Saignement
 Évènements thromboemboliques (10-16%)
 Thrombocytopénie (7%)
 Hémolyse (léger)
 Locale vasculaire ou neuro (1.4%)
Follow-up des patients(LVAD)
 Pas de pouls palpable
 Pas de pression mesurable à l’auscultation
 Écho Doppler et sphygmomanomètre
4.1mmHg < que la TAS
9.5 mmHg > que la TAM
Cible 70-80 mmHg
Tx si > 90 mmHg
 Auscultation précordiale ou ECG pour évaluer rythme
de base
Questions préparatoires
Lequel de ces objets est un dispositif
d’aide ventriculaire (VAD)?
 A)
B)
C)
Quelles sont vos questions?
 Références:
 UptoDate
 Kaplan
 Barash
 Miller