Assistance ventriculaire gauche «définitive» Insuffisance cardiaque

Assistance ventriculaire gauche «définitive»
« DESTINATION THERAPY »
Pourquoi ? Pour quels Patients ?
Marc-Alain BILLÈS
François Picard
Hôpital Cardiologique
Haut-Lévêque
Insuffisance cardiaque
• Problème de santé publique :
– 500 000 à 750 000 patients
– 1ère cause d’hospitalisation après 65 ans
– 100000 hospitalisations /an  40000 décès / an
– Dépenses de santé considérables
• Persistance de stades III/IV
malgré traitements médico-chirurgicaux/électriques optimisés
• Greffons cardiaques disponibles
≈ 350 / an en France  Indications électives
• Place pour l’assistance cardiaque mécanique
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Insuffisance cardiaque « réfractaire »
• Traitement « maximal » optimisé
– Traitement médical
(IEC, bêta-bloquant, diurétiques …)
– Revascularisation coronaire
(angioplasties, pontages)
– Resynchronisation / ablations
– Traitement chirurgical de l’I.C.
(« filet ventriculaire » CORCAP,
annuloplastie mitrale / tricuspidienne)
• Stade III / IV de la NYHA
Insuffisance cardiaque réfractaire
 Devenir
 3 « Destinées »:
– Décès
– Transplantation cardiaque:
• Sans assistance ventriculaire intermédiaire
• Avec assistance ventriculaire transitoire:
« Bridge Therapy »
– Contre-indication temporaire
– Absence de greffon compatible disponible
– Assistance ventriculaire « définitive »
« Left Ventricular Assistance Device LVAD »
(absence de possibilité ou perspective de
transplantation cardiaque)
« Destination Therapy »
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Assistance vENTRICULAIRE
Moyenne ou Longue Durée
Options
Pneumatique : THORATEC
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Assistance Circulatoire
Moyenne ou Longue Durée
Options
Electrique : mini-turbine  Heart Mate II
• Avantages : - faible encombrement / ambulatoire
• Inconvénients :
- faible puissance / monoventriculaire / risque de thrombose
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Heart Mate II
Assistance mono-ventriculaire gauche
Heart Mate II
• Principe et avantages
– Dispositif intra-thoracique
avec batteries et contrôleur
externes
– Pompe rotative axiale non
valvée à débit continu
• Problèmes/complications
– Dysfonction VD
– Infections
– Thromboses / hémorragies
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Heart Mate II
Assistance mono ventriculaire gauche
Heart Mate II
• Indications :
– Pont (« bridge ») à la transplantation
et/ou attente de récupération
– Assistance définitive si contre-indication à
la transplantation:
• âge et/ou co-morbidités
• limite: 70 ans 75 ans
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Assitance ventriculaire « définitive »
« Destination therapy DT»
• Nombre de patients concernés limité mais croissant
• Organisation nécessaire d’une filière et d’une structure
adaptées
• France ≈ 200 patients actuellement sous HMII
• 70 % « Bridge Therapy »
• 30 % « Destination Therapy »
• Europe : 571 HeartMate II entre 2004 et 2008
• Indications :
– « Bridge to Transplantation BTT»: 73%
– « Destination Therapy DT»: 21%
– « Bridge to Recovery BT »: 6%
• Age: 14 à 75 ans (médiane: 51 ± 14 ans)
• 86% patients > 60 ans
• Actuellement ~1000 patients
• Monde ≈ 10000 patients sous HMII
• Recul : 8 ans
Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(2):357-361
Assistance ventriculaire « définitive »
Justification: survie
58%
23%
8%
N Engl J Med 2001;345(20):1435-43.
N Engl J Med. 2009;361(23):2241-51.
7
Percent of patients
Assistance ventriculaire « définitive »
Intérêt: stade fonctionnel
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83%
82%
59%
N YH A II
N YH A I
0%
n= 259
B aselin e
* 98% were NYHA Class IV at Baseline
213
169
120
1 mo
3 mo
6 mo
L V A D D u ratio n
Recommandations de la Société
Européenne de Cardiologie:
« LVAD »  « Destination Therapy »
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Complications
• Neurologiques :
• 11% AVC invalidants (hémorragiques / ischémiques)
17% AVC / AIT
• Septiques :
• 20 à 35% infections liées ou non au LVAD
• Hémorragiques :
• 41% nécessitant reprise chirurgicale
• 70% nécessitant transfusion > 2 CGR
• Hémodynamiques /hématologiques / rythmiques
• 5-20% défaillance VD
• 4% hémolyse
• 24% arythmie ventriculaire
Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(2):357-361
N Engl J Med. 2007; 357(9):885-96
N Engl J Med. 2009;361(23):2241-51
Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Sélection des patients
• Type de patients :
 < 65 ans avec contre-indication à la
transplantation (comorbidités / refus)
 > 65  70 ans
• Critères démographiques et sociaux
– Remboursement jusqu’à 70 ans
– (70 ans  75 ans)
– Patient bien entouré +++, adapté, sans déficit
des fonctions supérieures
– Relations étroites:
• Famille
• Infirmière / Médecin Traitant / Cardiologue
• Laboratoire de biologie
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Sélection des patients
• Critères organiques / fonctionnels
– SC > 1,5 m²; BMI entre 16 et 40 kg/m²
– NYHA IIIB-IV avec pronostic spontané < 2 ans
(pic VO² ≤ 12 mL/kg/min)
– TTT médical et électrique optimal
– Espérance de Vie estimée < 2 ans:
Seattle Heart Failure Model
(> APACHE II, INTERMACS, Leitz-Miller… sur
dispositifs 2e génération à flux continus)
Ann Thorac Surg 2009;88:1889 –96
Seattle Heart Failure Model
www.SeattleHeartFailureModel.org
Circulation. 2006;113:1424-1433
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Sélection des patients
• Critères hémodynamiques
– IC < 2 L/min.m² ; PCP > 20 mmHg
peu discriminants sur le pronostic
– PAPS élevées possiblement meilleur pronostic ≠ PVC
– FEVG < 25%
• Critères échographiques
• Patients devraient systématiquement être porteurs
d’un DAI
J Heart Lung Transplant 2009;28:733–5
Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Heart Mate II: Dysfonction VD
J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 May;139(5):1316-24.
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Effets Hémodynamiques
Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Evaluation préalable de la Fonction VD
• Pas de score valable uniquement pour la DT
mais extrapolés de toutes formes de LVAD
(BTT, BTR, DT)
• Certaines analyses tiennent compte de
nécessité de support vasopresseur ou de
ventilation mécanique ou sont basées sur
des données de patients en choc
cardiogénique avec défaillance polyviscérale.
• Concerne assez peu la DT
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Risque de défaillance VD
• Peu de critères échographiques discriminants:
– TAPSE, Onde S’, % racct surface
• VD score :
Risque de défaillance VD
AUC 0,73
13
Risque de défaillance VD
J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 May;139(5):1316-24.
Risque de défaillance VD
Cohorte monocentrique de 175 patients (1993-2008)
LVAD DT ou BTT : HMII = 14%. RVF = 44%
8 Variables :
Destination Therapy
CPBIA
RAP
<1,7 U Wood
1,8-2,7 U Wood
2,8-4,2 U Wood
> 4,3 UW
Dépendance Inotropes
Obésité
IEC ou ARB
Beta bloquants
(3,5 pts)
(4 pts)
(1 pts)
(2 pts)
(3 pts)
(4 pts)
(2,5 pts)
(2 pts)
(2,5 pts)
(2 pts)
Drakos DG et al. Am J Cardiol 2010;105:1030 –35
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Bilan pré-implantation
• Bilan biologique complet
• Bilan vasculaire
– DTSA, doppler MI, aorte abdo et rénales
• Body scanner
• Bilan nutritionnel
– BMI
– Pré-albumine
• Cartographie bactérienne
Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Bilan pré-implantation
• Bilan respiratoire
– EFR
• Bilan échographique: ETT/ETO + contraste
– Fonction VD (taille VD, OD, S’, TAPSE, IT)
– Recherche de pathologies nécessitant une correction
peropératoire
• IA, RM, FOP, thrombus VG
• Bilan hémodynamique complet
– après stabilisation
– PVC, PAPO, PAPS, RVSWI, PVC/PAPO, RVP…
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Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Critères d’Implantation
 Nécessité d’optimisation
du patient avant
l’implantation
J Heart Lung Transplant 2010:49(4S)
Assistance ventriculaire gauche « LVAD »
Critères d’Exclusion
• Défaillance d’organes avancées et
irréversibles
• Atteinte neurologique ou psychiatrique
• Instabilité hémodynamique majeure =
chirurgie programmée et planifiée
• Sepsis
• Atteinte respiratoire sévère
• Trouble majeur de la coagulation
• Risque élevé de dysfonction VD (ATCD IVD,
nécrose VD, ascite, critères bio, KT et ETT)
• Probléme de l’entourage / isolement
J Heart Lung Transplant 2010 InPress
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Assistance ventriculaire gauche « définitive »
« Destination Therapy»
Conclusion
• Insuffisance cardiaque réfractaire:
 tournant évolutif = dysfonction VD
• Nécessité pour LVAD:
évaluation multiparamétrique (fonctionnelle,
biologique, échographique et hémodynamique)
• Pour LVAD: nécessité d’une prise en charge
multidisciplinaire médico-chirurgicale concertée et
coordonnée
• ESC 2010 : place pour l’assistance
• IC réfractaire / avancée:
pronostic sombre  nouveau pronostic
 nouveau stade fonctionnel
• Unité de Traitement Insuffisance Cardiaque
Transplantation Cardiaque
HTAP
–
–
–
–
Pr Dos Santos, Dr Picard, Dr Harcaut
Dr Billès, Dr Nubret
Dr Thambo, Dr Iriart, Dr Mouton
Pr Ouattara, Dr Mauriat
Mai 2011
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