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Dr Jean‐Charles Dufour
š jean‐[email protected]
Place des
guides de bonnes pratiques
dans
l’évaluation des pratiques
et
l’évaluation de la qualité des soins
LERTIM ‐ Université de la Méditerranée ‐ Faculté de médecine
Marseille, France ‐ ü http://cybertim.timone.univ‐mrs.fr
Dr Jean‐Charles Dufour
Plan
• Introduction – évaluation et guide de bonne
pratiques : quel rapport ?
• Contexte actuel : exigences accrues – effets
de la non‐qualité
• Les guides de bonnes pratiques : apports
dans l’amélioration de la qualité
• La qualité des guides de bonnes pratiques !
• L’impact des guides de bonnes pratiques
LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
2 Dr Jean‐Charles Dufour
Introduction
Évaluation de la qualité des soins
1. Qu’est‐ce que la qualité des soins ?
2. Comment l’évaluer ?
3. Pourquoi évaluer ?
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3 Dr Jean‐Charles Dufour
Introduction
Qualité : définitions génériques
• Larousse :
– « manière d'être, bonne ou mauvaise, de quelque chose,
état caractéristique »
– « supériorité, excellence en quelque chose »
• ISO :
– « la qualité est l'ensemble des propriétés et
caractéristiques d'un produit ou service qui lui confère
l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou
implicites »
[Qualité des soins : revue à travers la littérature des outils et des critères utilisés en médecine
ambulatoire, Rapport ANAES, 1999]
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Introduction
Qualité : définition dans le contexte
de la santé
• OMS :
– « la qualité c'est délivrer à chaque patient l'assortiment
d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera
le meilleur résultat en terme de santé, conformément à
l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût
pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et
pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures,
de résultats et de contacts humains à l'intérieur du
système de soins »
[Qualité des soins : revue à travers la littérature des outils et des critères utilisés en médecine
ambulatoire, Rapport ANAES, 1999]
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Introduction
Évaluer la qualité
• Évaluer la qualité = estimer l’écart entre situation
observée et situation considérée comme optimale
• Qualité = concordance de la réalité aux exigences
attendues
• Mais comment dire qu’un soin, ou ce qui est
observé, est de qualité ?
– en le comparant avec des normes professionnelles et en
estimant l’écart
• Mais si les normes professionnelles sont des
représentations mentales générales et abstraites
à elles peuvent difficilement être utilisées
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Introduction
LA qualité ?
Ex : Qualité de la prise en charge
Qualité de l’accueil
Qualité de la pratique professionnelle médicale
Qualité de la coordination
Qualité de la tenue du dossier médical
etc…
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Introduction
Pourquoi évaluer ?
• Arguments rationnels :
– Seules les interventions sanitaires efficaces, celles qui ont un
impact bénéfique mesurable sur la santé, sont acceptables, et
l'expérience, c'est‐à‐dire l'évaluation, est seule capable de nous
aider à distinguer les interventions efficaces des autres
interventions
• Arguments économiques :
– s'assurer que l'argent ne soit pas gaspillé
– s'assurer que les restrictions budgétaires ne compromettent la
qualité des soins
• Recherche de légitimité :
– Auprès des décideurs
– Auprès des patients
– Auprès des professionnels eux‐mêmes [d’après M.Baum et W.D’Hoore. Qualité de vie, qualité des soins. www.icampus.ucl.ac.be/medoc/lec11­1­1.htm] LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
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Introduction
Évaluation des pratiques
professionnelles
L‘évaluation des Pratiques d'un médecin est l'analyse que ce
médecin (avec ou sans ses pairs) peut faire de son activité
clinique. Cette analyse se fait évidemment par rapport aux
recommandations de bonnes pratiques accessibles.
De cette comparaison, aussi fréquente que possible – compte
tenu des contraintes croissantes qui accompagnent l'exercice
des médecins –, entre l'activité clinique et les
recommandations, doit résulter une amélioration des
pratiques, au bénéfice du service rendu au patient.
Tant il est vrai que « nous avons tendance à améliorer ce que
nous évaluons »
[Haute Autorité de Santé d’après le décret n°2005‐346 du 14 avril 2005]
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Introduction
Évaluation des pratiques
professionnelles
1. Sélection des standards
• Recherche de thèmes cliniques pertinents
• Sélection des situations cliniques pour
lesquelles des standards de pratiques sont
applicables
• Sélection des standard adaptés à l’utilisation
d’indicateurs
2. Implantation des standards
3. Évaluation de l’impact [d’après S. Bahrami, C. Grenier­Sennelier, E. Minvielle. L’expérience COMPAQH Juin 2005] LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
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Introduction
Ainsi…
• Les guides de bonnes pratiques peuvent
servir à établir des indicateurs de processus
(par opposition aux indicateurs de résultats)
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Contexte actuel
Contexte actuel (1)
• Exigences accrues
– Patients : mieux informés, plus exigeants, actifs
– Collectivité : optimisation des dépenses, standardisation
des pratiques (garantir l’équité des soins et réduire les
disparités)
– Décisions doivent être justifiées
(patients, organismes de contrôle, pairs)
• Évolution des pratiques
– Soins multidisciplinaires
– Prises en charge en réseaux
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Contexte actuel
Contexte actuel (2)
• Pratique médicale : recherche accrue de la
qualité et de l’efficience des soins
• Prise de conscience
des effets de la non‐qualité
– Erreurs médicales
– Infections nosocomiales
– …
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Contexte actuel
Effets néfastes de la non‐qualité :
exemples issus de la littérature (1)
• Erreurs médicales
= 50 000 à 100 000 morts/an aux USA
[Institute of Medicine, USA. 2001]
• 20 à 30% des patients reçoivent un
traitement contre‐indiqué
[Schuster et al. Milbank Q. 1998]
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Contexte actuel
Effets néfastes de la non‐qualité :
exemples issus de la littérature (2)
• 2 à 3% des hospitalisations sont dues à
l’utilisation inappropriée des médicaments
(erreurs de prescription, d’administrations, allergies non
prise en compte)
[Australian Heath Information Council, 2003]
• Coût direct des événements indésirables
médicamenteux évitables = 0,4 à 2,3 MD€
[Rapport de l’ANAES, 2004]
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Contexte actuel
Traduction de la non‐qualité
• Sur‐utilisation de certaines ressources
(antibiotiques, endoscopies, radiographies,…)
• Sous‐utilisation de certaines autres
(vaccinations, soins des maladies chroniques,…)
• Utilisation inappropriée de moyens
(erreurs médicamenteuses, mortalité iatrogène,…)
Non adhérence aux guides de bonnes pratiques
et aux protocoles de soins
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Contexte actuel
La décision médicale se complique !
• Malades complexes
(k durée de vie : k prévalence, durée et intrication des maladies
chroniques)
• Multitude des situations possibles
et difficultés pour identifier précisément une situation type
• Incertitudes :
Informations patient / Connaissances à appliquer / Résultats
• Complexité des connaissances scientifiques et des
technologies
• Décision multidisciplinaire / multiprofessionnelle
• Faible organisation des prises en charge
(car procédures et systèmes d’info. inadaptés)
Nécessité d’être soutenu, aidé
lors de la prise de décision
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Guides et amélioration de la qualité
Principe d’élaboration des guides
• « Ensemble d’instructions spécifiques,
méthodologiquement développées afin d’assister le
praticien et le patient dans la décision d’un soin approprié,
selon des circonstances cliniques spécifiées »
[Institute of Medicine, USA. 2001]
• Sélection et synthèse des connaissances validées
sur un problème clinique délimité
Document pragmatique de référence
pour le choix d’une CAT optimale
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Guides et amélioration de la qualité
Élaboration du contenu
Revue de la littérature
Processus de consensus
Évaluation du niveau de preuve
Évaluation de leur
impact sur les pratiques
Diffusion par les moyens
les plus adaptés
Création
Revue et validation
Publication
(Article, rapport)
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Guides et amélioration de la qualité
Apports de l’Evidence Based Medicine
(EBM)
• Aide méthodologique pour l’élaboration de
standards
• Qualification des connaissances utilisées
(niveaux de preuves)
• Répond à la recherche du gold standard
• Source de connaissances essentielles pour la
pratique et le développement des SIAD
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Guides et amélioration de la qualité
Supports de diffusion des GBPC
• Forme classique (rédactionnel)
(revues scientifiques, rapports)
• Format utilisant les TIC
• Échanges entre professionnels
(FMC, visites sur le lieu d’exercice,…)
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Guides et amélioration de la qualité
Format classique
• Information souvent parcellaire
(manque une description systématique des concepts
médicaux et des situations cliniques possibles)
• Information figée (mise à jour impossible)
• Difficulté d’interprétation
(parfois difficilement extrapolable à une situation clinique
particulière)
• Inaccessible/inutilisable en situation
clinique
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Guides et amélioration de la qualité
Format utilisant les TIC
• Approches génériques :
– Documents électroniques (pdf, html)
• Approches contextuelles :
– Inférences manuelles
– Inférences automatisées
(« computable guidelines », « machine‐interpretable »)
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Guides et amélioration de la qualité
Intérêt des guides informatisés
• Améliorer la qualité des guides eux‐mêmes
• Améliorer l’intégration des guides dans les
processus de soins
• Intégrateur de ressources utiles à la prise de
décision
èPermet le couplage entre données et
connaissances
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Guides et amélioration de la qualité
Rôle des Systèmes Informatisés
d’Aide à la Décision (SIAD)
CONTEXTE
Domaine /connaissance
Couplage
Situation
Connaissances EBM
pertinente
Connaissances EBM
non‐pertinente
Connaissances non evidence‐based
Préférences
Circonstances
[Fieschi, M et al. Methods Inf Med 2003]
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Guides et amélioration de la qualité
Guides informatisés
• Un composant du système d’information
• Objectifs :
– Optimiser l’accès aux recommandations
– Améliorer la qualité des prises en charge
• Basé sur une synthèse préalable des
connaissances
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Qualité des guides
Couplage DPI‐GBPC (1)
• Efficacité démontrée (reminders)
• Nécessite une structuration et un codage des
données du DPI
• Nécessite des standards de représentation
(protocole d’échange, syntaxe, terminologie, sémantique)
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Qualité des guides
Couplage DPI‐GBPC (2)
• Problèmes pratiques :
– Hétérogénéité des systèmes existants
– Présence des données « inférables » dans le DPI
– Présence et utilisation du DPI lui‐même
– Adéquation des GBPC à ce mode de diffusion
(cf. travaux de Garett et al. 2002)
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Qualité des guides
SIAD : les questionnements évoluent
• Impact sur la pratique ?
– Efficacité clinique ?
– Modification des comportements ?
– Impact sur la relation médecin‐malade ?
• Intégration dans le processus de soin ?
– Prise en compte du workflow ?
– Partage des connaissances ?
• Intégration dans le système d’information ?
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Qualité des guides
LA Qualité des guides ? Qualité de la Qualité de la connaissance connaissance Qualité intrinsèque Qualité intrinsèque de la de la connaissance connaissance Qualité de la Qualité de la connaissance connaissance contextuelle contextuelle Qualité de la Qualité de la représentation de représentation de connaissance connaissance Crédibilité Crédibilité Valeur ajoutée Valeur ajoutée Pertinence Pertinence Interprétabilité Interprétabilité Précision Précision Objectivité (EBM) Objectivité (EBM) Réputation Réputation Au bon moment Au bon moment Complétude Complétude Approprié aux Approprié aux circonstances circonstances [d’après Wang et al. Journal of Management Information System 1996; 12(4) Qualité de la Qualité de la l’accessibilité de la l’accessibilité de la connaissance connaissance Accessibilité Accessibilité Validité de la Validité de la représentation représentation Concision de la Concision de la représentation représentation Accès sécurisé Accès sécurisé Accès adapté Accès adapté LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
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Qualité des guides
Critères de l’US Institute of Medicine (1)
1. Validée c'est à dire être accompagnées du niveau de
preuve ou du score attribué par l'avis d'experts
2. préciser et quantifier les objectifs (effets sur la santé,
effets sur les coûts, effets sur la satisfaction des patients…)
3. Reproductibles: si la même méthodologie d'élaboration est
utilisée par une autre équipe, les recommandations doivent
être les mêmes. De plus, dans une situation clinique
donnée, ils doivent être interprétés de façon univoque
4. Ciblés : les caractéristiques des patients sur lesquels on
peut appliquer le Guide de Bonnes Pratiques Cliniques
doivent être explicitement indiquées
5. Identifier les exceptions dans lesquelles les
recommandations ne doivent pas être appliquées
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Qualité des guides
Critères de l’US Institute of Medicine (2)
6. L'avis du patient doit être pris en compte
7. Le langage utilisé doit être clair et non ambigu. Les termes
employés doivent être précisément définis. Il faut utiliser
un mode de présentation logique et facile à suivre
8. L'équipe qui les élabore doit être pluridisciplinaire :
représentants des patients et des praticiens concernés
doivent notamment en faire partie
9. Ils doivent être régulièrement mis à jour, afin de tenir
compte des nouvelles connaissances. La datation des
informations fournies sur les supports de diffusion est
essentielle
10.Enfin, ils doivent être documentés afin d'indiquer : la
méthodologie d'élaboration utilisée; les participants
impliqués; et les preuves ou les suppositions prises en
compte
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Qualité des guides
Evaluation de la qualité intrinsèque
des guides
• Ex : travaux de Shaneyfelt et al [JAMA 1999 ‐ 281(20)]
– Seul 7,5% mentionnent la méthode utilisé pour
élaborer les connaissance
• Outil : Grille AGREE (Apparaisal of
Guidelines for Research and Evaluation) à
26 items permettant d’apprécier la qualité
d’un guide
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Qualité des guides
Évaluation de l’impact des guides
• Idéalement il faut apprécier :
– impact médiatique et son audience
– impact sur la modification des pratiques
professionnelles
– impacts sur les résultats cliniques, sur la
satisfaction et l’état de santé des patients
– impact organisationnel (sanitaire, médico‐
économique, voire médico‐légal)
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Qualité des guides
Audience
• Wolf [Arch Intern Med 1993; 153(23)] : seulement 60% des
médecins connaissances l’existence de guides nationaux un
an après leur publication
• Lomas et al.[N Engl J Med 1989; 321(19)] : seulement 3%
des médecins connaissant l’existence du guide Canadien sur
la césarienne étaient capables d’en indiquer les
recommandations principales
• Fowler et al. [Lancet 1989; 1 (8649)] : après un mailing
postal à destination des médecins généralistes britanniques
du guide de l’OMS sur le sevrage tabagique, 28% l’avaient lu
et seulement 9% étaient capables d’en retranscrire au
moins une des trois recommandations
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35 Dr Jean‐Charles Dufour
Qualité des guides
Impact sur les pratiques
Ø Il dépend de multiples facteurs
ORIGINES ET MODALITES D’ELABORATION
·
·
·
·
·
Organisme/autorité supervisant l’élaboration
Autorité des personnes participant à l’élaboration
Niveau d’élaboration : local, national, international
Méthode d’élaboration : EBM, conférence de consensus, avis d’experts, participation active des praticiens ciblés
Méthodes de validations
CONTENU
·
·
·
·
·
·
Objectif principal sous‐jacent : aide à la décision, contrôle des coûts,...
Domaine couvert : thérapeutique, diagnostic, prévention
Complexité
Format des GBPC : longueur du texte, mode de présentation (texte, schémas, arbre décisionnel,…), média utilisés
(revue, audio‐visuel, informatique,…)
Niveau de preuve des recommandations
Résultats facilement observables par les praticiens
CONTEXTE ET MODE DE DIFFUSION
·
·
·
·
·
Caractéristiques des professionnels ciblés (y compris données démographiques : spécialité, âge, lieu géographique
d’exercice)
Réponse à un besoin : existence de variations de pratiques, demande des professionnels, demande des patients
Mesures politiques : incitation / sanctions (légale, financière, institutionnelle)
Adéquation des GBPC avec les compétences des praticiens (formations, connaissance) et avec l’organisation des
soins sur le terrain (moyens disponibles, attitudes des patients, habitude et normes sociales…)
Modalité de diffusion et de mise en œuvre
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Qualité des guides
Impact sur les pratiques selon le type
d’intervention
Impact sur les pratiques Type d’intervention
Efficacité démontrée et
effet intervention
important
Rappels (reminders)
Efficacité démontrée et
effet intervention limité
Audit‐retour d’information
Visites à domicile (outreach visits)
FMC dans laquelle le médecin est actif (FMC
interactive)
Efficacité discutable ou non Leaders d’opinion
clairement démontrée
Démarche qualité
Inefficace
Diffusion simple
FMC dans laquelle le médecin est passif
[d’après ANAES 2000] LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
37 Dr Jean‐Charles Dufour
Qualité des guides
Impact sur les résultats cliniques
• Peu d’études publiées
• Grimshaw et Russell [Lancet, 342(8883): 1993] :
– sur 59 publications traitant d'évaluations de
GBPC : 11 comportaient une analyse des
résultats cliniques, 9 d'entre elles ont montré un
effet bénéfique sur la santé des patients.
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38 Dr Jean‐Charles Dufour
Qualité des guides
Impact économique
• De nombreuse études (dans le cadre des
HMO) ont révélé une réelle économie des
ressources [ex. Woolf et al. BMJ 318(7182): 1999]
• Impact des RMO ?
[cf Le Fur P, Sermet C. Les Références Médicales
Opposables : impact sur la prescription pharmaceutique.
Rapport CREDES n°1116 1996/03]
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Points clés
• Guides de bonnes pratiques :
– peuvent servir à l’évaluation (référentiels)
– sont utiles pour améliorer la décision (support
décisionnel)
Certains y voit un dualité suspecte ?
D’autres un complémentarité ?
– doivent eux‐mêmes être évalué !
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40 Dr Jean‐Charles Dufour
Références
•
Références à consulter pour compléter ce cours :
1. Qualité des soins : revue a travers la littérature des
outils et des critères utilises en médecine ambulatoire
(Rapport ANAES, Nov 1999)
http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/SY_ASSI‐57JEJ6/$File/qualcourt.pdf?OpenElement
2. Conception et rôle des indicateurs de qualité dans
l'évaluation des pratiques professionnelles :
L'expérience COMPAQH (Document Inserm/HAS. Juin
2005) http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/docs/EPP.pdf
3. Site de la HAS et notamment la rubrique « évaluation »
http://www.anaes.fr
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41 Dr Jean‐Charles Dufour
Dr Jean‐Charles Dufour
š jean‐[email protected]‐mrs.fr
Merci pour votre attention
LERTIM, Faculté de médecine Timone, Marseille
ü http://cybertim.timone.univ‐mrs.fr
LERTIM, Faculté de médecine,
Univ. Méditerranée
42 Dr Jean‐Charles Dufour
À propos de ce document
Auteur
Dr Jean‐Charles DUFOUR, Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier
LERTIM (Laboratoire d’Enseignement sur le Traitement de l’Information Médicale)
ü http://cybertim.timone.univ‐mrs.fr
Faculté de Médecine Timone Marseille, Université de la Méditerranée
š jean‐[email protected]
Version
Date de dernière mise à jour : 13 février 2006
Utilisation de ce document :
Enseignement de l’UE M5 ‐ Master EISIS
LERTIM, Faculté de médecine, Univ. Méditerranée
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