CONSULTATION D`ANNONCE D`UN CANCER

CONSULTATION D’ANNONCE D’UN CANCER
PROGRAMMATION ET CONCLUSION DES ENTRETIENS
Identité
Né(e) le : …./…./…………
Nom et Prénom :
Urologue référent
Dr :
Consultation le : …../…../………
UCPO avec décision thérapeutique le : …../…../…….
Diagnostic dit au patient ; (Cf. verso) :
Acte diagnostic ou thérapeutique et conséquence :
Explication sur l’acte :
Fiche d’information donnée :
Fiche AFU 
Autres :
Conclusion ;
Consultation Anesthésiste
Oui 
Date : …../…../…..
Conclusion :
Entretien Infirmière de consultation
Anesthésiste : Dr :
Oui 
Date :…../…../…..
Conclusion :
Entretien Infirmière Stomathérapeute
Oui 
Date : …../…../…..
Conclusion :
Non 
Nom :
Oui 
Date : …../…../…..
Conclusion :
Entretien Assistante Sociale
Non 
Nom :
Date : …../…../…..
Conclusion :
Entretien Oncopsychologue
Non 
Non 
Nom :
Oui 
Non 
Nom :
Autre consultations ou entretien. Conclusion après l’accueil en hospitalisation :
Date : …../…../…..
Conclusion :
Nom :
Les points reformulés
Par le patient
Accompagnant
(préciser lien de
parenté, personne de
confiance)
Existence d’une lésion, d’un nodule…


Possibilité de cancer


Diagnostic établi de lésion
précancéreuse


Diagnostic établi de cancer


Existence de métastases
Ganglionnaires










Evolution, risque de la maladie


Moyens thérapeutiques existants


Protocole thérapeutiques existants


Modalité, risque du traitement


Conséquences sexuelles/ incontinence


Alternatives thérapeutiques


Récidive du cancer


Pronostic péjoratif à moyen terme


Osseuses
Hépatiques
Pulmonaires
Cérébrales
Cancer en échappement
Traitement purement symptomatique,
palliatif
Dossier discuté en RCP
Proposition d’un second avis