TAVR - Swiss Medical Forum

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ET AILLEURS …?
Et ailleurs …?
Antoine de Torrenté
Remplacement percutané de la valve
aortique par cathéter (TAVR):
­endocardites …
La question
Le remplacement d’une valve par voie chirurgicale se complique d’une endocardite dans
1 à 6% des cas avec une haute mortalité. Le
TAVR est en principe réservé à des patients à
haut risque chirurgical et cette technique est
de plus en plus utilisée. Le taux d’endocardites
est entre 0,5 à 3% dans l’année qui suit l’implantation de la valve, favorisé par l’importance du matériel implanté, l’âge des patients
et leurs nombreuses comorbidités impliquant
parfois de nombreux gestes de soins, parfois
invasifs. Les données sur les conséquences
d’une endocardite après TAVR sont relativement limitées mais les complications et la
mortalité intra-hospitalière ont été estimées
à 87 et 47% respectivement. Une étude de
grande envergure sur les caractéristiques
­c liniques et le devenir des patients avec une
endocardite après TAVR manquait. C’est l’objet du travail résumé ci-dessous.
La méthode
Le registre sur les endocardites post TAVR est
basé sur les patients de 47 sites en Europe,
USA et Amérique du sud recrutés entre 2005
Cigarette électronique: meilleur taux
d’abstinence tabagique?
Une étude anglaise comprenant 170 000 patients suivis sur 10 ans compare le taux d’ab­
stinence tabagique avec les médicaments de
substitution nicotinique et la cigarette électronique. A mesure que l’usage de la cigarette
augmente de pratiquement 0 à 20% sur les
10 ans, le taux d’abstinence a presque doublé
de 11% à 19%. Ce n’est pas une preuve formelle
mais une indication qu’un phénomène est
peut-être en marche.
Beard E, et al. BJM. 2016;354:i4645.
http://www.bmj.com/content/354/bmj.i4645
Goutte: la colchicine prévient-elle
les accidents cardiovasculaires?
La goutte et l’hyperuricémie sont associées
à un risque cardiovasculaire augmenté. La
colchicine que bien des patients goutteux
­
prennent préventivement pourrait, par son effet anti-inflammatoire prévenir la composante
inflammatoire de l’athérosclérose. Dans une
étude rétrospective 501 patients goutteux sous
colchicine ont été appariés à un nombre égal de
patients du même âge (72 ans en moyenne) et
et 2015. 20 006 patients ont été inclus. Le diagnostic d’endocardite a été posé sur les critères
modifiés de Duke. Une endocardite précoce a
été définie comme survenant dans les 12 mois
après l’implantation de la valve. Une endo­
cardite associée à de soins devait remplir les
critères suivants: (1.) un traitement i-v ou un
soin de plaie dans les 30 jours précédant la
­positivité des hémocultures, (2.) une hémodialyse ou une chimiothérapie dans les 30 jours,
(3.) une hospitalisation de 2 jours ou plus dans
les 90 jours précédant les hémocultures positives, (4.) le séjour en EMS.
Les résultats
250 endocardites se sont déclarées chez les
20 006 patients, incidence 1,1% par année-patient, âge médian 80 ans, 64% d’hommes. Le
temps médian de survenue d’une endocardite
était de 5,3 mois post TAVR. Les facteurs de
risque sont un âge plus «jeune» (79 vs 82 ans)
le sexe mâle (HR 1,69), un diabète (HR 1,52) et
une insuffisance aortique modérée à sévère
(HR 2,05). Les cas associés à des soins sont
­survenus chez 50% des patients. La mortalité
intra-hospitalière est élevée à 36% et à 2 ans à
69%. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont les entérocoques et les staphylocoques dorés. 80% des patients se sont présentés avec de la fièvre.
du même sexe sans colchicine. Le suivi a duré
1,3 ans. Après ajustement pour les facteurs
confondants (statines, AINS, stéroïdes) l’usage
de colchicine était associé à une baisse du
risque relatif d’infarctus du myocarde, d’AVC et
d’AIT. La mortalité était aussi plus basse sous
colchicine. Ces données sont importantes mais
une étude prospective randomisée devra être
faite pour aller plus loin. En Suisse la colchicine
n’est plus commercialisée mais on l’obtient en
France sous le nom d’Opocalcium.
Solomon DH, et al. Ann Rheum Dis. 2016;75:1674–9.
http://ard.bmj.com/content/75/9/1674
Codéine chez les enfants: stop?
L’Académie Américaine de Pédiatrie somme
les médecins et les parents d’arrêter de donner
des médicaments contenant de la codéine aux
enfants. Raisons: (1.) Les variations génétiques
du métabolisme de la codéine peuvent conduite
à un taux de morphine trop élevé chez certains
enfants. 24 décès ont été associés à la codéine
entre 1965 et 2015. (2.) La codéine est obtenable
dans des médicaments antitussifs sans ordonnance dans 28 Etats. (3.) Les AINS et l’acét­
aminophène peuvent remplacer la codéine à
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(6):127
Les problèmes
L’étude est rétrospective et il n’y avait pas d’audit sur la qualité des réponses fournies par les
centres impliqués dans le recueil des données.
Commentaires
Le taux de l’endocardite post TAVR est pratiquement similaire à celui observé post implantation chirurgicale. Il n’y a pas vraiment
d’explication à la différence d’âge d’environ
3 ans entre les patients avec ou sans endocardites. La présence d’un diabète est un facteur
de risque connu. L’importance de l’association entre soins médicaux (injection i-v, soins
de plaie, hospitalisation) doit inciter à une
­extrême attention portée à tous les actes médicaux invasifs prodigués aux patients post
TAVR. Un patient avec un TAVR et de la fièvre
doit être investigué. Le taux élevé d’infection
à entérocoques est peut-être dû à la voie d’accès fémorale, l’aine étant souvent colonisée
par ces germes. Toutes ces données sont très
utiles pour les médecins qui prennent soin
des patients (toujours plus nombreux) ayant
subi un TAVR.
Regueiro A, et al. JAMA. 2016;316:1083–92.
http://jamanetwork.com/journals/jama/
article-abstract/2552209
moindre risques pour des douleurs légères à
moyennes. Cet avis peut paraître excessif au
vu du très faible nombre de décès sur une très
longue période. Bien des commentaires enflammés ont suivi cette prise de position arguant l’effet par fois remarquable de la codéine
sur des douleurs aiguës comme l’otite. Prescrire à bon escient et surveiller …
Tobias JD, et al. Pediatrics. 2016;138(4):e20162396.
http://pediatrics.aappublications.org/
content/138/4/e20162396
Vasectomie et cancer de la prostate: un lien?
Certaines études avaient trouvé une association entre une vasectomie et un cancer de la
prostate plus tard. Une étude de 360 000
hommes de 30 ans ou plus et suivis pendant
30 ans a révélé 7500 cas de cancers prostatiques mortels sans une influence d’une vasectomie antérieure. Dans un sous-groupe de
67 000 patients 9100 ont souffert d’un cancer
sans aucune influence d’une vasectomie antérieure. Rassurant …
Jacobs EJ, et al. J Clin Oncol. 2016;34(32):3880–5.
http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/
JCO.2015.66.2361