questionnaire de santé - CSSS-IUGS
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Dossier : _________________ DDN : _____/_____/______ Programme de prévention des maladies chroniques Nom : __________________________________________ Évaluation d’aptitude à l’activité physique Adresse : _______________________________________ (QAAP modifié incluant XAAP) #Fax : 819-563-5615 Téléphone : _(_____)_________________ DATE DU DERNIER RENDEZ-VOUS MÉDICAL : ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX jour / mois Md : ______________________________ (cochez si présent et précisez précisez au besoin dans toutes les sections) Évènements cardiaques : Père ou frère âgé de moins de 55 ans Diabète : Type I Type II ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX / année Mère ou sœur âgée de moins de 65 ans (cochez cochez si diagnostiqué ou précisez au au besoin) besoin CARDIAQUES Angine Infarctus Arythmie Cardiopathie Insuffisance cardiaque Autres : __________________ Référence en réadaptation cardiaque : Oui Non MÉTABOLIQUES Diabète : Type 1 Type 2 Insuline Médication Référence en clinique du diabète: Oui Non Problème thyroïdien _____________ Insuffisance rénale (IRC) Autres : _____________ PROBLÈMES RESPIRATOIRES Asthme MPOC (Bronchite chronique et/ou emphysème) Autres : ______________ Référence en clinique d’asthme : Oui Non SIGNES ET SYMPTÔMES (cochez cochez si présent ou précisez au besoin) besoin Palpitations Dyslipidémie (cholestérol / triglycérides) Fatigue sévère DRS ______________ Dyspnée ___________ HTA Hyperglycémie Hypoglycémie Claudication intermittente Troubles d’équilibre Étourdissements /vertiges Plaies aux membres inférieurs ou pieds Autres _________________________________________________________________________________________ Si vous avez coché un de ces symptômes, le médecin traitant en est-il avisé? Oui Non Y a t’il eu investigation ? Oui Non Si oui, lesquelles (bilan récent): ECG ECG effort Écho cardiaque Autres : ____________________ TROUBLES MUSCULO/ SQUELETTIQUES ET AUTRES PROBLÈMES DE SANTÉ (précisez précisez) précisez Limitations des mouvements Problèmes osseux/articulaires ________________Musculaires Grossesse Post-partum _____________ Autres : __________________________________________________ FACTEURS DE RISQUE CORONARIENS Sédentarité (<30 min 3x/sem.) Tabagisme Obésité abdominale (H : >102 cm; F : >88 cm) POIDS : __________ Taille : __________ IMC : __________ Tour de taille : __________ Ta : ________/_______ Pouls :__________ Médication _____________ ____________________ ____________________ ____________________ J’autorise le professionnel rencontré à échanger de l’information sur mon dossier de santé avec mon médecin ou tout autre professionnel de la santé. _____________________________ Signature du client _____________________________ Signature du professionnel RECOMMANDATION MÉDICALE D’ACTIVITÉ PHYSIQUE (XAAP) __________ Date (cochez cochez et précisez au besoin) besoin Aucune activité physique Activité physique progressive en évitant : _________________________________________________________ Activité physique sans restriction – augmentation progressive sous supervision d’un Kinésiologue. o Counselling sur les habitudes de vie souhaité Commentaires : ____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _____________________________ ________________ Signature du médecin U:\Documents\casj0171\SAINES HABITUDES DE VIE\Autorisation md act. phys.doc Modifié le 7 juin 2011 2010-070 Date PROCÉDURE À SUIVRE POUR L’ÉVALUATION DE L’APTITUDE À L’ACTIVITÉ PHYSIQUE 1. Date du dernier examen médical : Si date de plus de 2 ans et H moins de 45 ans et F moins de 55 ans : Admis avec approbation du médecin préférable. préférable Si date de plus de 2 ans et H plus de 45 ans ou F plus de 55 ans : approbation du médecin requise au préalable. 2. Enceinte : Si possibilité de grossesse (DDM >40 jours): demandez de passer test de grossesse au préalable. Si cliente enceinte : approbation du médecin requise avant le début des activités. 3. Variation de poids Si variation de poids de plus de 3 kg (6 lbs) au cours des 6 derniers mois non-expliquée : : approbation du médecin requise au préalable. 4. Antécédents médicaux Cardiaques : Référence en réadaptation cardiaque dans les cas d’angine, d’infarctus, d’angioplastie et au programme d’insuffisance cardiaque pour les cas d’insuffisance cardiaque. Dans les autres cas (arythmie ou autre cardiopathie) : Approbation du médecin requise avant le début des activités. 5. Métaboliques Diabète : approbation du médecin requise avant le début des activités et parfois EE (électrocardiogramme d’effort) au préalable selon avis médical. Thyroïdiens : Si stable sous médication est admis, si instable approbation du médecin au préalable. IRC : Clients sous dialyse, non-admis, dans les autres cas : approbation du médecin au préalable. 6. Respiratoires Asthme : Si stable sous médication est admis, si instable approbation du médecin au préalable. Référence à la clinique d’asthme. MPOC : approbation du médecin requise avant le début des activités. La saturation devrait-être > 85% pour débuter l’activité physique. Si < 85%, l’activité physique doit être cessée. Si autres : faire préciser et approbation du médecin au préalable. 7. Signes et symptômes Si présence d’un signe et/ou symptôme de maladies cardio-pulmonaires ou métaboliques : approbation du médecin requise avant le début des activités. 8. Si présence d’un signe et/ou symptôme: approbation du médecin au préalable et rencontre avec le kinésiologue avant le début des activités, si possible. 9. Facteurs de risque coronariens Si présence de deux facteurs de risque ou plus : approbation du médecin requise avant le début des activités. Autres considérations : 1. Hypertension : Prise de pression avant le début de chaque séance pour les clients hypertendus. Si pression > 160/100, mesure doit être prise à nouveau après le début des activités et si pression > 220/105, l’exercice doit être cessé. Référence : ACSM’s Certified News, juin 2006, disponible à l’adresse : http://www.acsm.org/AM/Template.cfm?Section=Home&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&CONTENTID=4869 2. Diabète : Mesure de la glycémie avant le début de chaque séance pour les clients diabétiques. Si glycémie > 17 mmol/L : Activité physique ne doit pas débuter. Si glycémie < 5,5 mmol/L : Faire prendre au client une collation contenant 15 g. de CHO et mesure de la glycémie après 10 min. Si > 5,5 mmol/L, l’activité peut débuter. Référence : Ordonnances collectives du CSSS-IUGS Document élaboré par Daniel Lussier, infirmier clinicien et Dr André Munger, GMF des Grandes-Fourches Version 05-2008 U:\Documents\casj0171\SAINES HABITUDES DE VIE\Autorisation md act. phys.doc Modifié le 7 juin 2011 2010-070
