DEMANDE D’AUTORISATION Tournage cinématographique ou télévisuel 1. REQUÉRANT Maison de production Nom : Tél. : Cell : Nom : Prénom : Titre : Téléphone : Courriel : Adresse : Personne responsable 2. PROJET Identification du projet Titre : Producteur : Réalisateur : Acteurs principaux : Budget total : Échéancier du projet Pré-production Production Post-production Type de production (cochez) Long métrage Court métrage Documentaire Projet étudiant Téléfilm Téléséries Émission télé Corporatif Vidéoclip Publicité Séance photo Autre Synopsis (joindre une feuille supplémentaire au besoin) : Diffusion Date : Médias : 3. LIEUX DE TOURNAGE Complétez une fiche par lieu (Ne complétez que les sections qui vous concernent) Indiquez les lieux et le nombre de personnes attendues dans chacun d’eux. Lieu Nom du lieu Adresse Durée Début Date Heure Date Installation Réalisation Démontage Tournage Intérieur : Type de lieu (cochez) Édifice Rue Parc Horaire de tournage Début Date Heure Extérieur : Privé Autre Précisez : Date Fin Heure Fin Heure Stationnement Entre la rue : Et la rue : Nom de la rue : Nb de stationnements requis : Début Fin Date : Heure : Type de stationnement (cochez) Régulier (sans restriction) Date : Heure : Réservé aux véhicules municipaux À durée limitée (15, 30, 60 min…) Arrêt d’autobus Réservé aux personnes à mobilité réduite Autre, précisez : Fermeture de rues Nom de la rue : Entre la rue : Et la rue : Début Fin Date : Heure : Date : Heure : Ajout d’installation Oui : Non : Type de fermeture (cochez) Fermeture de rue par intermittence Fermeture de rue complète Fermeture d’une voie Prêt d’équipement Matériel Adresse de livraison Fermeture du trottoir par intermittence Fermeture du trottoir complète Autre, précisez : Date souhaitée Livraison Retour Alimentation Électrique Équipement à brancher Besoin en puissance Ampérage Branchement Voltage Date Heure Débranchement Date AUTRES DEMANDES Effets sonores Intérieur Extérieur Début Date Fin Heure Date Heure Effets pyrotechniques et effets spéciaux Intérieur Extérieur Début Fin Date Heure Enlèvement de signalisation Intérieur Date Heure Extérieur Début Fin Date Heure Date Heure Tournage de situation pouvant porter à confusion auprès du public (cochez) Simulation de vol Bagarre Enlèvement Autre, précisez : Détail de la scène : Début Date Fin Heure Date Heure Heure 4. ASSURANCES Veuillez joindre une preuve d’assurance de 2 millions $. 5. MATIÈRES RÉSIDUELLES Comment compter vous vous départir de vos matières résiduelles (déchets, compost, recyclage)? 6. CONTACT Pour toute question, contactez Lynn Blouin au 819 560-4280, poste 206 ou par email à [email protected]. Envoyez les formulaires complétés à cette même adresse courriel. Signature Responsable de la maison de production Représentant de la Ville de Sherbrooke Signature Date (A/M/J) Signature Date (A/M/J)