LES APPORTS D’UN RETOUR D’EXPERIENCE A PARTIR DE L’ANALYSE APPROFONDIE DES CAUSES D’UNE ERREUR D’IDENTITE Florence DELAPERCHE, Gestionnaire des risques Dr Jean-Luc QUENON, Chef de projet Gestion des risques CCECQA - Comité de Coordination de l'Évaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan 33604 PESSAC Tel : 05 57 65 61 44 - Fax : 05 57 65 61 36 E-mail : [email protected] [email protected] Thème du sujet Gestion des risques en milieu hospitalier. Évaluation et amélioration de la maîtrise des risques d’erreur d’identité. Communication orale Un projet aquitain de prévention du risque d’erreurs d’identité propose une démarche a posteriori de gestion des risques par l’analyse approfondie de cas d’erreurs. La méthode utilisée est celle développée dans le cadre de l’étude ÉNÉIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables liés aux Soins, 2004 et 2009) basée sur le modèle de James REASON. L’analyse approfondie d’une erreur de prescription d’un médicament contenant du potassium administré à une patiente à la place de son époux hospitalisé dans la même chambre, a permis d’identifier les causes immédiates et profondes de l’erreur. Un outil de structuration de plans d’action est proposé. Une réflexion sur la régulation de l’activité cognitive pour résoudre un problème selon le modèle de Jens Rasmussen, a ouvert un autre regard sur la survenue de certaines erreurs. Chronologie des faits Une patiente de 74 ans est admise dans un centre de rééducation pour une convalescence suite à la pose d’une prothèse du genou gauche. Elle présente des antécédents d’hypertension artérielle, de diabète, d’athérome et de phlébite. Environ trois semaines plus tard, son mari est admis dans le même établissement pour une hémiparésie liée à un accident vasculaire cérébral ischémique. Il présente des antécédents d’hypertension artérielle. Il est porteur de deux endo-prothèses vasculaires. Les deux patients sont hospitalisés dans la même chambre. Trois semaines plus tard, vers 11 h 30, les résultats biologiques des patients sont transmis par fax par le laboratoire d’analyses biologiques et médicales prestataire. Parmi ces résultats figurent un bilan d’hémostase pour madame et un ionogramme pour monsieur. Deux médecins s’occupent du service où séjournent ces deux patients: celui du matin et celui de l’après-midi. Les résultats destinés à être traités par le médecin de l’après-midi sont placés dans la bannette des infirmières chargées de répartir l’ensemble des résultats arrivés dans les bannettes des quatre services de l’établissement. Les résultats sont classés par service et par numéro de chambre. Entre 12 heures et 14 heures, une personne de l’équipe soignante agrafe malencontreusement la feuille de résultats du patient avec la feuille de résultats de son épouse portant le même nom. Ainsi, se retrouvent en page 1, les résultats de madame et en page 2, les résultats de monsieur. Ces résultats seront rangés dans le dossier médical de madame. L’après-midi, le médecin de l’unité de soins consulte les bilans biologiques. Ne s’apercevant pas de l’erreur de classement de la deuxième page, il fait une prescription de KALEORID® (comprimés de chlorure de potassium utilisés pour traiter les hypokaliémies) pour madame à partir de la lecture des résultats de son mari. Trois jours plus tard, l’autre médecin de l’unité de soins s’aperçoit de l’erreur lors de sa visite en remarquant dans le dossier de la patiente l’absence de prescription d’un ionogramme. Il prescrit alors un bilan biologique pour madame et du KALEORID® pour monsieur. Conséquences Après la prise du traitement indu, la patiente présente une kaliémie à 4,8 mmol/l (normale entre 3,5 et 5 mmol/l), sans conséquence clinique. L’hypokaliémie non traitée du patient persiste à 3,3 mmol/l. Deux jours plus tard, avec son nouveau traitement, sa kaliémie revient à 3,7 mmol/l. Actions immédiates Le médecin informe les deux patients concernés et leur médecin traitant. Il établit une fiche de signalement d’événement indésirable transmise en interne. Une note de service destinée à attirer l’attention du personnel sur ce risque d’erreur est diffusée par la responsable des ressources humaines. L’analyse approfondie des causes L’analyse a duré deux heures. Un climat de confiance s’est établi dès le début de l’entretien collectif. Chacun s’est librement exprimé, n’hésitant pas à parler des différents facteurs ayant contribué à la survenue de l’erreur. Le groupe dynamique et motivé a également été moteur pour proposer des solutions. Les causes profondes de l’erreur de prescription et d’administration du médicament ont été recherchées en partant des causes immédiates identifiées. Les causes immédiates Elles représentent les défauts de vérifications et se retrouvent au niveau du couple patient-soignant. L’analyse a permis d’identifier trois causes immédiates de l’erreur en lien avec les professionnels. • L’erreur de rangement du résultat biologique du patient, effectué à partir de la lecture du nom du patient et du numéro de chambre. • Le défaut de vérification de l’identité du patient avant la prescription du médicament. • Le défaut de vérification de la prescription d’un ionogramme et de la cohérence des résultats avec la situation clinique. Les causes profondes Elles représentent les facteurs latents ou terrains favorables à l’erreur d’identité. Elles sont classées par catégorie de facteurs latents. EN LIEN AVEC LES DEUX PATIENTS • L’homonymie. • L’hospitalisation durant une même période dans le même service et dans la même chambre. AU NIVEAU DES TACHES A ACCOMPLIR • L’absence de règle pour l’identification avant tout soin. • L’absence de règle pour l’identification des patients homonymes. AU NIVEAU DE L’ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL • Dans le dossier médical, sur les étiquettes d’identification, l’absence de nom de naissance de la patiente. • Le manque d’informatisation: du dossier patient, des transmissions des résultats biologiques et du circuit du médicament. AU NIVEAU DE L’ORGANISATION • Un défaut d’adaptation à une situation inhabituelle: la présence de patients homonymes dans la même chambre. AU NIVEAU DU CONTEXTE INSTITUTIONNEL • L’absence de politique d’identification des patients dans l’établissement. L’identification des causes de l’erreur a permis de déployer au sein de l’établissement une démarche de prévention des erreurs d’identité liées à des homonymies et a créé une opportunité d’amélioration plus générale de l’identification du patient. Cette démarche se retrouve dans les solutions proposées lors de l’analyse dont certaines ont été mises en place depuis l’événement.