Splénectomie laparoscopique : abord postérieur Dominique Gossot

SPLÉNECTOMIE LAPAROSCOPIQUE : ABORD POSTÉRIEUR (1)
Splénectomie laparoscopique : abord postérieur
Dominique Gossot, Institut Mutualiste Montsouris, 75014 Paris
Bien qu'au cours des dernières années, l'abord laparoscopique soit devenu l'abord standard pour les splénectomies sur rate de taille normale ou modérément
hypertrophique, cette intervention est encore considérée comme délicate.
Les principales difficultés sont l'exposition et le contrôle vasculaire. Afin de réaliser une intervention en toute sécurité, il est en effet capital de ne provoquer aucun
saignement ni suintement dans le champ opératoire. Après avoir utilisé différentes techniques au cours des premières splénectomies laparoscopiques, nous avons
depuis plusieurs années privilégié un abord postérieur du hile splénique.
Technique :
Le patient est installé en décubitus latéral strict. Un billot est placé sous la fosse lombaire gauche et est surélevé pour
ouvrir au maximum la fosse lombaire, comme pour une lombotomie. Il est en effet important d'élargir l'espace entre la
crête iliaque et le rebord costal pour insérer les trocarts. Le chirurgien est face au patient. L'optique est tenue par un
bras mécanique installé côté « dos » du patient. L'opérateur et l'assistant dispose de leur propre moniteur.
L'intervention est faite avec une optique de 10 mm -0° mais une optique à vision oblique de 30° peut être nécessaire
pour certaines étapes, en particulier le contrôle des vaisseaux courts.
Le pneumopéritoine (13 mm Hg) est fait par insertion d'une aiguille de Veress dans l'hypochondre gauche. L'optique
est introduite à égale distance entre l'ombilic et le rebord costal. Cependant, plus la rate est grosse, plus l'optique doit
être près de l'ombilic. Plus le patient est grand et/ou longiligne, plus l'optique doit être proche du rebord costal.
Dans notre technique, seuls 2 autres trocarts sont nécessaires. Un trocart de 5 mm est introduit sous la xyphoïde pour
un palpateur ou pour une pince à préhension. L'insertion du 2 ème trocart opérateur (12 mm) est faite environ 5 cm audessus de la crête iliaque, sous strict contrôle de la vue pour éviter toute plaie du colon gauche. Par ce trocart sont
introduits les instruments de dissection, les ciseaux ultrasoniques et/ou la pince à clips et l'agrafeuse. La position de ce
trocart doit être adapté à la morphologie du patient. Trop basse, le risque est que les instruments buttent sur la crête
iliaque (surtout chez une femme à bassin large), trop haut, la pointe des instruments se trouve trop proche du pôle
inférieur de la rate.
Première étape : L'intervention débute par la section des vaisseaux polaires inférieurs. Le pôle inférieur de la rate est
tracté vers le haut par un palpateur à pointe mousse, ce qui tend les vaisseaux polaires inférieurs. Ils sont disséqués et
sectionnés au ciseau ultrasonique. Un coussinet graisseux est laissé au pôle inférieur de la rate pour servir de tracteur.
La dissection est poursuivi jusqu'à atteindre la veine splénique dans le hile, qui est respectée.
Deuxième étape : La rate est basculée par gravité vers l'avant, ce qui tend le ligament spléno-rénal. Il est sectionné au ras de
la rate au crochet coagulateur ou ultrasonique. Ce geste permet d'aborder la queue du pancréas et les vaisseaux spléniques
par en arrière. Les vaisseaux sont disséqués mais non liés.
Troisième étape : Les vaisseaux courts se tendent par le poids de la rate, sans l'aide d'instrument. Ils sont disséqués et
sectionnés au ciseau ultrasonique.
Quatrième étape : Le pédicule splénique est agrafé, si possible artère et veine séparément.
Cinquième étape : La rate est mise dans un endo-sac qui est descendu sous contrôle de la vue dans le petit bassin. Le
patient est réinstallé en décubitus dorsal et le sac extrait par une courte incision de Pfannenstiel.
RATE
V. Splénique
Résultats :Nous avons effectué un total de 131 splénectomies laparoscopiques utilisant différentes techniques. Les 88
derniers patients ont tous été opérés selon la technique décrite ci-dessus. Il y a eu 2 conversions (2.3%), l'une pour
décapsulation splénique responsable d'une hémorragie impossible à contrôler par laparoscopie, l'autre pour une
splénomégalie avec adhérences serrées. Dans cette dernière série, le poids moyen des rates était de 360 g (extrêmes : 150-1400
g). La durée moyenne d'intervention était de 114 minutes (changement de position compris) (extrêmes : 90-140 min). Le
saignement moyen a été de 60 cc (extrêmes : 10-400 cc). La durée de séjour moyenne a été de 4.7 jours (extrêmes : 3-8 j).
Commentaires :
Cette technique est particulière par 2 aspects : 1) L'abord postérieur des vaisseaux, 2) L'extraction de la pièce
opératoire par une contre-incision et non par morcellation.
L'abord postérieur présente plusieurs avantages : la rate tombant en avant par gravité grâce au décubitus dorsal, les vaisseaux
se tendent naturellement et leur dissection par en arrière permet un contrôle permanent du pancréas. Les complications
pancréatiques sont en effet fréquentes et ont été
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Indications hématologiques (1)
Indications hématologiques (2)
Splenectomie par voie laparoscopique pour purpura thrombopenique idiopathique (PTI)
Splénectomie laparoscopique : abord postérieur (2)
Clampage premier du tronc de l'artere splenique (1)
Clampage premier du tronc de l’artere splenique (2)
How to do a splenectomy for splenomegaly
Résultats à long terme après splénectomie laparoscopique pour purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) (1)
Résultats à long terme après splénectomie laparoscopique pour purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) (2)
AFC
Siège social : 122, rue de Rennes
75006 Paris
tél : +33 (0) 1 45 44 96 77