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Point sur les gastrostomies
D Séguy – 27 novembre 2015
Indications de la gastrostomie
 Alimentation entérale d’une durée prévisible > 1 mois
‐ Nutrition entérale exclusive (trouble de la déglutition)
‐ Pathologies neurologiques (IMC, myopathies, SLA, AVC...)
‐ Sténose de l’œsophage ou ORL
‐ Supplémentation nutritionnelle (cyclique nocturne)
‐ Dénutrition sévère
‐ Entéropathies, maladie de Crohn
‐ Dysplasie bronchopulmonaire, mucoviscidose
‐ Insuffisance rénale, cardiaque
 Gastrostomie de décompression (décharge) < 2%
‐ Pseudo‐obstruction intestinale, troubles de la vidange gastrique
‐ Carcinose péritonéale, sténose étagés du grêle
 Alimentation entérale + décompression gastrique
GPE: 35 ans déjà
 Gastrostomy without laparotomy : a percutaneous
endoscopic technique
Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980
 Percutaneous endoscopic gastrostomy - 20 years later :
a historical perspective
Gauderer MWL. J Pediatr Surg 2001
Plus de 216 000 GPE pull
réalisées aux USA/an
Evolution de la technique
Technique
« Push »
Technique
« Pull »

Gastrostomie chirurgicale (open/cœlioscopie)

GPE : « pull »
Gauderer MWL. J Pediatr Surg 1980

GPE : « push »

Gastrostomie per endoscopie + cœlioscopie

Gastrostomie radiologique « introducer »

Bouton en 1 tps : « on time button »
Top chrono
Sonde « pull »
Bouton « introducer »
 Avantages de la technique « introducer »
- Pas de contact entre le dispositif et l’oropharynx ou l’œsophage
- Gastropéxie
- Mise en place immédiate du bouton
Gestion du dispositif après pose d’une sonde « pull »
Sonde devenue
défectueuse
Mise en place d’un bouton
après 6 à 8 sem
(sous AG en pédiatrie)
Sonde de
REMPLACEMENT
avec/sans ballonnet
Bouton de
GASTROSTOMIE
avec/sans ballonnet
Bouton et sonde de remplacement
Longueur de 1
0,8
à 4,5
à 5 cm
Diamètre de 14
12 à 24FrFr
Que reste-il des contre-indications ?













Absence de transillumination
Petit poids
Obésité morbide
Microgastrie/gastrectomie partielle
Laparotomie antérieure
Drain ventriculopéritonéal
Maladie de Crohn
Ingestion de caustique/sténose
Cancer VADS/oesophagien
Dialyse péritonéale
Ascite volumineuse
Trouble de coagulation
Hypertension portale
Absence de transillumination
 Taux d’échec « pull »: 0 à 5%
- Interposition d’une anse digestive
- Hépatomégalie
- Obésité
- Ascite
- Estomac intra-thoracique
 Gastrostomie chirurgicale dans le même temps anesthésique
 GPR
 GPE guidée par laparoscopie
Laparoendoscopic gastrostomy tube placement :
our all-in-one technique
Smitherman S. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009
 Laparoscopie + endoscopie
– 2 incisions
– 3 sutures
 Sonde ou bouton
O. Mouterde
Percutaneous endoscopic gastrostomie in small
medically complex infants
Wilson L. Endoscopy 2001
 26 GPE
 Age : 2,3 mois (0,25 - 5,5)
 Poids : 3 kg (2,3 - 3,5)
 Complications
– Pneumopéritoine (n = 2)
– Erythème (n = 2)
– Cellulite (n = 1)
Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy
after gastric surgery
Stevens SD. J Vasc Interv Radiol 1992
 30 patients
– 24 gastrectomies partielles
– 6 anomalies anatomiques
 Résultats
–
–
–
–
100% de succès
Mais aiguille extra-longue ou aide radio pour 18 pts
0% de complication majeure
0% de mortalité lié au geste
 1 case report utilisant une GPR « introducer »
Chan SC . J Formos Med Assoc 2006
Percutaneous endoscopic gastrostomy after
abdominal surgery
Eleftheriadis E. Surgery Endosc 2001
 37 patients (51 ans)
– Chirurgie abdominale (10 jours - 25 ans avant GPE)
– 1 échec / 37
 291 patients
– GPE sans laparotomie
• Echec de pose
• Complications précoces et tardives
• Mortalité
}
Pas de différence
 Pas de données avec le bouton « introducer »
The safety of percutaneous gastrostomy tube
placement in patient with existing
ventriculoperitoneal shunt
Saalwachter SA,J Parenter Enteral Nutr 2005
 33 patients- GPE 2-564 jour après la valve
- Meningite (n=2) : 5%, 2-15 mois après la valve
 Délai d’au moins un mois entre shunt et gastrostomie
 6 patients - GPE « introducer »
- Pas d’infection
- 1 décès par pneumonie 2 mois après le geste
Baird R. Gastrointest Endoc 2004
• 15 enfants: bouton « introducer » sous laparoscopie
- Pas de sepsis intra abdo ni de méningite
- Complication mineures comparables avec les contrôles
Backman T. Pediatr Surg Int 2007
The safety of gastrostomy in patients with
Crohn's disease
Mahajan L, Am J Gastroenterol 1997
 25 patients, chirurgicales et GPE « pull »
- 22% de complications mineures avec GPE
- Fermeture rapide au retrait dans 96% des cas
- Pas de localisation peristomiale de MC
Percutaneous endoscopic gastrostomy inchildren
on peritoneal dialysis
Von Schnakenburg C. Perit Dial Int 2006
 27 GPE « pull » sur enfants dénutris (méd 1,3 ans)
- 37% de périonite précoce < 7 j après PEG
- 37% de peritonites fongiques à distance
- 4 arrêt de DP dont 2 décès
- 18 (67%) succès de reprise de DP après GPE
 Faire la PEG avant la DP
 ATB et antifongiques en prophylaxie 2-3 j
 Arrêt de la DP pendant ces 2-3 j
 ! À la dénutrition (SNG avant)
 16 enfants: GPE « pull » puis bouton (méd 7,7 mo)
- 2 péritonites attribuées aux boutons
Coleman JE. Nephrol Dial Transplant 1998
Mortality after percutaneous endoscopic
gastrostomy in patients with cirrhosis: a case series
Baltz JG. Gastrointest Endosc 2010
 26 patients de 1995-2005
- 2 décès immédiats (1 inhalation, 1 péritonite)
- 38,5% de décès à un mois (10/10 ascites)
 Mais
- Pas de paracentèse évacuatrice avant et après le geste
- Pas de poursuite d’une antibiothérapie de quelques jours
Yarze JC. Gastrointest Endosc 2011
 Pas de donnée bouton « introducer »
Percutaneous endoscopic gastrostomy for continous
feeding in children with chronic cholestasis
Duche M. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999
 Hypertension portale ?
- 5 enfants
- Cholestase
- HTP modérée
- Technique « pull »
- Pas de décès
 Pas de contact entre les VO / VCT
et le dispositif avec la technique « introducer »
Incidence of abdominal wall metastasis
complicating PEG tube placement in untreated
head and neck cancer
Cruz I, Gastrointest Endosc 2005
Cas 1: 5 mois post GPE
 218 cancer actif des VADS au
moment de la GPE « pull »
- 2 (0,92%) métastases sur site de GPE
 Méta GPE « pull » vs. GPR « introducer » (rétro)
- VADS: 1,5% (8/534) vs. 0/557
- Œsophage: 5,5% (4/73) vs. 0/130
Garin. P235 JFHOD 2011
Cas 2: 6 mois post GPE
GPE et œsophage à risque
 Intérêt de la méthode « introducer »
- D’ingestion de caustique
- D’endoprothèse
- De varices
- De candidose
Le pull favorise la «contamination» du trajet ?
Que reste-il des contres-indications?
Absence de transillumination
Petit poids
Obesité morbide
Microgastrie/gastrectomie partielle
Laparotomie antérieure
Drain ventriculopéritonéal
Maladie de Crohn
Ingestion de caustique/sténose
Cancer VADS/oesophagien
Dialyse péritonéale
Ascite volumineuse
Trouble de coagulation
Hypertension portale
Sonde «pull»
Bouton «push»
Oui
Non
Non
Non mais…
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non mais…
Non mais…
Non
Non mais…
Oui
Non
Non mais…
Non
Non
Non
Non
Non
Non mais…
Non mais…
Non mais…
Non
Non
Gestion des complications
 Précoces < 30 jours
- Pneumopéritoine
- Infection / abcés péri-orificiel
- Péritonite
- Perforation colique
- Hématome pariètal
 Tardives ≥ 30 jours
- Hypergranulation
- Fuites
- Sonde obturée
- Extraction accidentelle à distance
- Enfouissement de la collerette interne
- Bézoard intragastrique
Pneumopéritoine
 Sa fréquence est sous estimée (GPE méthode pull)
– 16% (si radio dans les 14 j après la pose)
Nazarian, Ann Surg 2012
– 27% (si radio le jour suivant la pose)
Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012
Pneumopéritoine (prévention/PEC)
 Prévention
- Exsuffler l’estomac une fois que la ponction est réalisée
- Insufflation avec du CO2 ou lieu de l’O2
(27% vs. 0% de pneumopéritoines précoces)
Nishiwaki, World J Gastroenterol 2012
 Traitement
- La majorité des cas sont bénins
- Le patient doit vous contacter en 1er en cas de douleur post GPE
- Ne pas laisser le chirurgien des urgences opérer le patient !
- Surveillance médico-chirurgicale + antalgie efficace
- L’administration de la NE peut-être poursuivie
Infections péristomiales
 Jusque 30% avec la méthode « pull »
- Par contamination de la sonde par la flore oropharyngée
- Douleur, érythème
- Abcés péri-stomial (drainage spontané par le trajet de GPE après qqs j)
PEC de l’infection peristomiale
 Traitement
- Antalgiques et antibiotiques (incision d’abcès)
- Pansements quotidiens
- Poursuite de l’administration de Duodopa
 Prévention
- Bain de bouche à la chlorhexidine avant la pose de GPE ?
- Conditions d’asepsie chirurgicale durant la pose
- Antibioprophylaxie IV (céphalosporine > pénicilline)
* OR 0.31, 95% CI 0.22 to 0.44
Lipp , Cochrane Database Syst Rev 2006
* Prophylaxie avec céphalosporine associée à une diminution du RR de 64%
Jafri (méta-analyse), Aliment Pharmacol Ther 2007
- Ne pas infiltrer à la Lidocaïne en direction du site de ponction
- Pansement quotidien durant le mois suivant la mise en place
- Ne trop serrer la collerette externe
Préférer la méthode « introducer »
 Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (rétro)
* 63 GPE pull (199-2006) vs. 53 GPE introducer ( 2006 -2009)
* Evaluation des complications précoces ( J30)
Lim, Dig Dis Sci 2011
GPE et infections péristomiales précoces
 Comparaison GPE « pull » et GPR « introducer » (ERC)
‐ 72 pull vs. 68 introducer
- Infections à 30 jours post-op: 0 vs. 6 (P = 0,028)
- Durée du geste comparable 10,5 min vs. 9,6 min (NS)
Horiuchi, Endoscopy 2008
 Méta‐analyse (6 études comparatives dont 2 ERC*)
‐  infections avec GPE « pull » : OR 13; IC 95% [4,6 à 36,8]
*
*
Campoli, Gastrointes Endosc 2012
GPE « introducer » et antibioprophylaxie
 Cancer VADS (ERC double aveugle multicentrique)
*49 ATB+ (groupe I) vs. 48 PCB GPE (groupe II)
* Infection à 7 jours post‐op
« New introducer PEG gastropexy does not require prophylactic antibiotics »
Shastri, Gastrointestinal Endosc 2008
Peritonite
 Fréquence < 1%
 Prévention
- Pas de mise en place de la GPE en l’absence de transillumination
- Dans tous les cas, être vigilant en cas de constipation sévère
- Contrôle de l’ASP avant la pose de GPE
 Favorisée par
- Retrait précoce partielle/complet (accidentel) de la GPE
- Perforation colique
Perforation colique
 Peut rester asymptomatique plusieurs années et être
révélée lors d’un changement de sonde !
Ballonn
et
Ballonnet
Hématome pariétal
 Contrôler le bilan de coagulation avant le geste
 La faute à pas de chance (exceptionnel et imparable)
 Ponction accidentelle de l’artère épigastrique
Hématome
GPE
Granulation
 Fréquence 25%
 Favorise saignements et suintements locaux
 PEC
- Maintenir le site au sec
- Nitratage précoce quotidienne jusqu’à disparition
- Prévention de la récidive par application locale de corticoïde (Locoïd)
- Exérèse au bistouri chaud lorsque la peau recouvre sa face externe
Fuites/brulures peri-orificielles
 Fréquentes +++
 Favorisées par:
- Trop d’espace entre la peau et la collerette
externe
- Obésité abdominale (stomie ombiliquée)
- GPE sur la trajet d’un pli
- Paroi très mince (< 1cm)
 ! Les pansements occlusifs majorent
l’atteinte cutanée !
PEC des fuites/brulures peri-orificielles
 Prévention
- Eviter la traction excessive sur la sonde
- Ne pas placer la sonde sur trajet d’un pli
 Traitement
- Pansements secs
- Parfois la seule solution est de changer l’emplacement
de la sonde ! (nouvelle pose)
Sonde obturée
 Uniquement avec les sondes
 Prévention
- Rincer la sonde 2 fois /j à l’eau tiède (matin et soir)
- Utiliser un IPP dispersible
- Pas de Créon dans les sondes
 PEC
- Utiliser une petite seringue d’eau pour déboucher la sonde
(1 à 5 ml car la  de la surface piston  la pression)
- Ne jamais insérer d’instrument dans une sonde en place !
Extraction accidentelle de GPE/GPR
 Pose récente (< 6 semaines) avec ou sans
gastropexie (prudence +++)
- Kit de rempacement
- Sonde de foley
(Sondes de faible diamètre avec opacification obligatoire!)
 Pose non récente (< 6 semaines) avec ou sans gastropéxie
(Dispositif habituel ou de diamètre <)
Enfouissement (buried bumper syndrome)
 Tension excessive liée à une collerette interne trop serrée
 Prévention
- Ajuster correctement la collerette
externe
- Contrôler régulièrement la graduation
externe
- Mobiliser régulièrement la GPE
Rétention d’ancre

Fréquent (au moins 1 rétention sur 3 en pédiatrie dans 77%
des cas à 4 mois)
‐ Migration
‐ Hémorragie
GPE introducer avec one-step button
Les plus
Les moins
 l’acceptation de la GPE
(patient/aidants/soignants)
Absence de contact avec les VADS
et l’œsophage lors de la pose
(infections, cancer, caustique, VO)
3 à 4 points de ponctions au lieu
d’1 seul
Tps de pose plus long (< 2 min !)
D’emblé esthétique
Coût du kit de pose plus élevé
que celui du kit « pull »
Trajet récupérable en cas de retrait
précoce post-GPE (gastropéxie)
 pneumopéritoine ???
 risque de retrait accidentel
 risque des infections periorificielles
Simplicité du 1er
remplacement (cs pour l’adulte/pas
de 2èmeAG chez l’enfant
Ajustement à l’épaisseur de la paroi
Rétention d’ancre
Durée de vie du bouton (6 mois)
Longueur du bouton ≤ 5 cm