Gastrostomie endoscopique : indications, aspects techniques
publicité
Francophones 2005 Mini-Conférence GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE : INDICATIONS, ASPECTS TECHNIQUES, PREVENTION DES COMPLICATIONS Docteur Anne Le Sidaner, CHU Limoges Introduction • Description en 1980 par Gauderer et Ponsky • Méthode de choix pour une alimentation entérale prolongée, d’une durée supérieure à 4 semaines • 1er geste thérapeutique : 25 % des 59.954 gastroscopies interventionnelles réalisées en France en 2001 (enquête SFED « 2 Jours d’Endoscopie en France ») • Plus de 240.000 GPE réalisées aux Etats-Unis en 2003 • Procédure simple et rapide • Technique réalisable par toute équipe d’endoscopie Indications (1) Sélection des patients complexe amélioration de la qualité de vie • Impact de la GPE statut fonctionnel survie du patient • Evaluer le rapport bénéfice/risque • Estimer le pronostic de survie à 1 mois : correct dans 20 % des cas Christakis et al. BMJ 2000; 320: 469-72 • Décision réfléchie, au cas par cas, à discuter avec le patient, son entourage, les soignants Indications (2) • Nutrition entérale de plus de 4 semaines : troubles de la déglutition, pneumopathies d’inhalation, dysphagies, dénutritions par carence d’apport ou hypercatabolisme GPE pas trop tardive +++ • Décompression gastro-intestinale Contre-indications • Absolues : troubles de l’hémostase, insuffisance respiratoire, ascite, survie estimée à moins d’1 mois, inflammation pariétale, interpositionhépatique oucolique,absencedetransillumination • ??? : hypertension portale, hernie hiatale, ulcère • Antécédents de chirurgie abdominale, de gastrectomie choix du point de ponction +++, transillumination, jéjunostomie endoscopique • GPE non recommandée (absence de bénéfice) : - sclérose latérale amyotrophique si capacité vitale forcée < 50 % et indice de masse corporelle < 18 Couratier et al. Rev. Neurol. 2004; 160: 243-50 - démence aggravée Hébuterne. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26: 439-42 Avant la procédure • Information et accord du patient • Consultation d’anesthésie (48 h) • Préparation du patient : - désinfection abdominale - désinfection buccale +++ - voie veineuse - à jeun depuis 8 h Antibioprophylaxie +++ • Taux d’infection de 4,3 à 16 % : abcès pariétal, cellulite • Germes oro-pharyngés/cutanés : streptocoques, staphylocoques Barthet Hépato-Gastro 2002; 9: 25-30 • Recommandations de la SFED de 2004 : - céphazoline 1 g IV 30 min avant le geste - ou, en cas d’allergie aux céphalosporines, clindamycine 600 mg + gentamycine 2-3 mg/kg Conditions de réalisation • Structure : - bloc opératoire - ou unité d’endoscopie, lit du patient, avec observance des règles d’asepsie • Personnel : - 2 Gastro-Entérologues dont 1 endoscopiste - 1 Anesthésiste - 1-2 infirmières d’endoscopie • Matériel : - vidéo-endoscope, naso-fibroscope - pince à corps étranger, anse diathermique, pince à biopsie - kit de GPE stérile : polyuréthane > silicone Blacka et al., Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 20: 875-82 Les procédures (1) Technique Pull : Gauderer Les procédures (2) Technique Push : Sacks - Vine Les procédures (3) Technique Introducer : Russell Résultats • Taux de succès : 95 - 99,5 % • Facteurs d’échec : - absence de transillumination - fibroscopie œso-gastro-duodénale - échec de passage de la collerette interne (cancer ORL, sténose) - lésion de la paroi gastrique Jéjunostomie par la Gastrostomie Endoscopique (PEG-J) (1) • Intolérance de la nutrition en site gastrique : reflux gastro-œsophagien, gastroparésie, aspiration diminution du risque relatif de 91 % Mathus-Vliegen et al., Gastrointest. Endosc. 1999; 50: 746-54 • Position au-delà de l’angle de Treitz • Technique longue et difficile : - fil-guide, pince à biopsie ou anse, clips - positionnement de la collerette de GPE contre le pylore Jéjunostomie par la Gastrostomie Endoscopique (PEG-J) (2) • Succès de pose assez élevé (92,5 %) mais succès fonctionnel faible : - migration rétrograde fréquente (6 %) dysfonction (53 - 84 %) (8-12 French) durée de fonctionnalité : 42 j aspiration (17 - 60 %) (peu différent de la GPE) Di Sario et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: Jéjunostomie par ponction directe (D-PEJ) (1) • Coloscope ou entéroscope dans le jéjunum • Transillumination ++++ : - ponction à l’aiguille fine maintenue par une pince ou une anse stabilise l’anse intestinale avant la ponction au trocard - utilisation d’une collerette « low-profile » (occlusion) • Techniquement plus difficile : 72 - 88 % de succès Fan et al., Gastrointest. Endosc. 2002; 56: 890-4 Jéjunostomie par ponction directe (D-PEJ) (2) • Complications : - graves (2 %) : hémorragie, abcès de la paroi, perforation colique - mineures : infection (7 %), ulcère (5 %), fuites (8 %) • Durée de fonctionnalité : 113 j Complications • Mortalité immédiate (0,1 - 3 %) : défaillance cardiaque, laryngospasme, inhalation massive • Complications majeures (3 %) traction excessive : péritonite, fasciite nécrosante, hémorragie gastrique, perforation œsophagienne ou gastrique, fistule gastro-colique • Complications mineures (1,4 - 43 %) : - infection péristomiale (3 - 30 %), obstruction, expulsion, enfouissement delacolleretteinterne,douleurabdominale - iléus, trouble de la vidange gastrique réversible en 48 h Facteurs prédictifs indépendants de complications et de mortalité précoce • Age avancé • Escarres • Hypo-albuminémie, dénutrition sévère • Maladie évolutive • Infection pulmonaire • Co-morbidités • Vie en institution • Durée d’hospitalisation avant la GPE Light et al. Gastrointest. Endosc. 1995; 42: 330-5 ; Beau et al. Gastroenterol. Clin. Biol. 2001; 25: 891-5 ; Kobayashi et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 500-6 ; Paillaud et al. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26: 443-7 ; Abitbol et al. Gastroenterol. Clin. Biol. 2002; 26: 448-53 ; Lang et al. Endoscopy 2004; 36: 522-6. La survie après GPE reflète les co-morbidités Mortalité immédiate 1 mois 1 an 3 ans 0 - 2 % 22 - 24 % 50 - 63 % 77 - 81 % Rabeneck et al. J. Gen. Intern. Med. 1996; 11: 287-93 ; Callahan et al. J. Am. Geriatr. Soc. 2000; 48: 1048-54. Prévention des complications Fréquence Causes Propositions Infection 3 - 30 % majeures < 1,6 % mineures > 70 % Diabète, dénutrition Corticothérapie MRSA naso-pharyngée Traction excessive Antibioprophylaxie Soins locaux Introducer Fuites péristomiales 1-2% (complic. tardives) Soins locaux corrosifs Acidité gastrique Mycose, infection bourgeon charnu Ulcération du trajet Buried bumper IPP Positionnement Crème antifongique Oxyde de zinc Nitratage Traction excessive Collerette rigide Prise de poids Nombreuses techniques endoscopiques Hématogène Migration directe Voie nasale, overtube Introducer 0,6 - 1,2 % Ponction vasculaire Ulcère gastrique Pas de traction IPP Plusieurs cas rapportés Transillumination Insufflation gastrique Chirurgie antérieure Extraction manuelle Dénutrition Arrachage Remplacement (6 - 8 h) Obstruction, porosité Fracture Surveillance, remplacement Buried bumper Métastase cutanée Saignement Fistule gastro-colique Extubation Détérioration 21,8 % 22 cas (8 mois) 1,6 - 4,4 % 34 % Après la Gastrostomie Percutanée Endoscopique • Nettoyage et pansement antiseptique pendant 8 j • Utilisation précoce de la GPE (3 - 6 h) sérum salé • IPP diminue les fuites péristomiales Surveillance à long terme de la Gastrostomie Percutanée Endoscopique • Soins cutanés journaliers : lavage à l’eau savonneuse, séchage délicat, soins de bouche, douche autorisée • Rougeurs soins antiseptiques, crème antifongique, oxyde de zinc • Bourgeon charnu nitrater • Surveillance journalière de la GPE : application, mobilisation Comment utiliser la Gastrostomie Percutanée Endoscopique ? • Rincer à l’eau tiède avant et après utilisation • Ne pas injecter les médicaments avec l’alimentation • Obstruction injection d’eau à 40°C avec une seringue de 10 ou 20 ml Livret de recommandations Matériel de remplacement (1) • Durée de vie moyenne d’une sonde de GPE : 730 j (180 - 1.305) Beau, Nutr. Clin. Metab. 2000 • Organisation du trajet stomial en 2 - 3 mois • Remplacement de la sonde dans les 6 - 8 h • Observance des règles d’asepsie • Urgence posedesonde gastrique oudesonde deFoley • Risque de dissociation pariéto-gastrique • Dégonflement ou rupture du ballonnet dans 10 % des cas, au bout de 3 - 4 mois Matériel de remplacement (2) Gastrostomie Percutanée Endoscopique et autres techniques (1) • Sonde naso-gastrique : - en silicone ou polyuréthane, calibre - inconfortable : reflux gastro-œsophagien, gêne ORL - la GPE est supérieure en terme d’efficacité nutritionnelle • Gastrostomie chirurgicale : - sous anesthésie locale ou générale - abord par laparoscopie - cœlioscopie - la GPE est préférable en terme de durée d’hospitalisation, de mortalité, de morbidité, de coût Gastrostomie Percutanée Endoscopique et autres techniques (2) • Gastrostomie radiologique : - pas d’anesthésie sous échographie technique Introducer indiquée si sténose, pathologie ORL risque infectieux moindre technique complémentaire de la GPE CONCLUSION • La gastrostomie percutanée endoscopique est la méthode de référence pour la nutrition entérale de longue durée. • La GPE est fiable, économique, simple à pratiquer, bien tolérée. • L’observance stricte des contre-indications et des exigences de la procédure est la clé de la réussite du geste endoscopique. • Les soins locaux, la surveillance des patients, les directives pour une utilisation optimale de la GPE sont les garants de sa bonne tolérance.
