Code à barre - SYNLAB International GmbH

Formulaire de demande standard
Patient (compléter en capitals svp)
Nom
Prénom
Date de naissance
Jour
Votre référence
Mois
Code à barre
Année
Âge
à
Masculin
Féminin
synlab MVZ Leinfelden
Max - Lang - Str. 58
D – 70771 Leinfelden / Germany
Gravidité
Semaine
de grossesse
Tel: +49-711-9033-0 F: +49-711-9033-160
email: [email protected]
website: www.synlab.com
Données cliniques
Client
Clinicien
Échantillons
S
SF
FC
PCR
Sérum
Sérum congelé
Buvard (papier-filtre)
Set PCR
E
EP
EPF
NAF
Sang EDTA
Plasma EDTA
Plasma EDTA cong.
NAF plasma.sod.fluo.
C
CP
CPF
SP
Sang citraté
Plasma citraté
Plasma citraté cong.
Salive
autre
Nombre des échantillons :
………………………………………………………
U
Urines
24h :
………………….. ml
CAL Calcul
Date de
prélèvement
Jour
IT-code
CU
FE
MG
OSMOL
SE
ZN
Minérales / Oligo éléments
Cuivre
Fer
Magnésium
Osmolalité
Sélénium
Zinc
matériel
S
S
S
S
S
S
A1GLY
AAT
PBNP
CPEP
CARN
CATE
COTIU
FERRI
HAPTO
HBA1C
HDL
HCYE
LDL
LPA
CRPHS
TRANLR
Protéines / Métabolites
Alpha-1-glycoprotéine acide
Alpha-1-antitrypsine
BNP-NT propéptide
C-péptide
Carnitine
Catecholaminés urinaires
Cotinine urinaire
Ferritine
Haptoglobine
HbA1c, hémoglobine glyquée
HDL-cholestérol
Homocystéine
LDL-cholestérol
Lipoprotéine (a), LP(a)
Protéine C-reactive, ultrasensible
Récepteur soluble de la transferrine
S
S
S
SF
S
U
U
S
S
E
S
S
S
S
S
S
FOLS
VITA
VITB1
VITB2
VITB6
VITB12
VITD
VITD2
VITD3
VITE
VITDH
VITDK
Vitamines
Acide folique, vitamine M
Vitamine A, Rétinol
Vitamine B1, Thiamine
Vitamine B2, Riboflavine
Vitamine B6, Pyridoxal-5`-phosphate
Vitamine B12, Cobalamine
Vitamine D (25-OH), 25-Cholécalciférol
Vitamine D2, Ergocalciférol
Vitamine D3 (1.25-OH)
Vitamine E, Tocophérol
Vitamine H, Biotine
Vitamine K, Phyllochinone
AMINOU
ALD
ORGSU
NEO
Screening métabolique
Acides aminés urinaires
Acides gras, à très longue chaîne
Acides organiques urinaires
Nouveau-né screening
SF
S
E
E
E
SF
S
S
S
S
S
S
U
S
U
FC
Mois
F
SW
AF
WB
HB
BCT
Selles
Frottis
Liquide amniotique
Sang complet
Sang hépariné
Set de test respiratoire
QT
Set Quantiferon
Année
IT-code
VALPR
AMPHU
BARBU
BENZU
CANNU
CARBA
COCAU
DIGOX
DIGIT
DROGU
OPIAU
Drogues
Acide valproïque
Amphétamines urinaires
Barbituriques urinaires
Benzodiazépine urinaires
Cannabinoïdes urinaires
Carbamazépine
Cocaïne urinaire
Digoxine
Digitoxine
Drogues screening urinaire
Opiacés urinaires
AMYL
PAM
ACE
CHE
CKISO
CKMB
GLDH
HEL
IMFIU
LDH
LDHISO
LIPA
OST
AP
APISO
Analyses chimiques
Amylase
Amylase pancréatique
Angiotensine, enzyme de conversion
Cholinestérase
Créatine kinase, isoenzymes
Créatine kinase, MB
Glutamate déshydrogénase, GLDH
Electrophorèse de l`hémoglobine
Immunofixation urinaire
Lactate deshydrogénase, LDH
Lactate, deshydrogénase, isoenzymes
Lipase
Ostase, phosphatase alcaline osseuse
Phosphatase alcaline
Phosphatase alcaline, isoenzymes
S
S
S
S
S
S
S
E
U
S
S
S
S
S
S
CHROL
AATZH
AZF
FA2ZH
FA5ZH
CFZH
MTHFR
Tests génétiques
Analyse des chromosomes
Antitrypsine, alpha-1
Facteur de l`azoospermie
Facteur II, mutation G20210A
Facteur V, mutation Leiden
Fibrose kystique (CFTR gene)
MTHFR, mutation C677T, A1298C
E
E
E
E
E
E
E
AT3
APC
PC
PSAK
LA
Coagulation
Antithrombine III, AT III
Résistance à la protéine C activée, PCA
Protéine C
Protéine S
Lupus anticoagulant
matériel
S
U
U
U
U
S
U
S
S
U
U
CPF
CPF
CPF
CPF
C
IT-code
CAVGE
CMVGE
EBV
HELAE
HELGE
AHBS
AHBC
AHBCM
HBEAG
AHC
AHCW
VZVGE
MUM
P19GE
LUEGW
LUEMW
HIVC
HIVW
RAVGE
HSVGE
HSVME
MASE
Sérologie infectieuse
Cytomégalovirus IgG, avidité
Cytomégalovirus IgG, ac.
EBV (EBNA, EA, IgG/IgM ac.)
Helicobacter pylori-IgA, ac.
Helicobacter pylori-IgG, ac.
Hépatite B: anti-HBs
Hépatite B: anti-HBc
Hépatite B: anti-HBc-IgM
Hépatite B: HBe-antigène
Hépatite C, anti-HCV
Hépatite C, immunoblot
Herpès zoster-IgG, ac.
Oreillons, IgG/-IgM, ac.
Parvovirus-B19-IgG, ac.
Treponema pallidum, IgG-blot
Treponema pallidum, IgM-blot
VIH test combiné (VIH I/II+p24 ag)
VIH, immunoblot (confirmation)
Virus de la rubéole, IgG-avidité
Virus herpès simplex-IgG, ac.
Virus herpès simplex-IgM, ac.
Virus de la rougeole-IgG/-IgM, ac.
matériel
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
BORPCR
HBQ
HBGEN
HCQ
HCSUB
LEGPCR
MYCPCR
HPVP
HS1PCR
HS2PCR
ARN / ADN PCR analyses
Bordetella pertussis PCR
Hépatite B, ADN viral (quant.)
Hépatite B, génotyping
Hépatite C, ARN viral (quant.)
Hépatite C, génotyping
Legionella pneum., ADN (qual.)
Mycoplasma pneum., ADN (qual.)
Papilloma virus, génotyping
Virus herpés 1, ADN viral (qual.)
Virus herpés 2, ADN viral (qual.)
PCR
E
E
E
PCR
PCR
PCR
SW
SW
SW
T1TR
TRIPLE
LIPGE
Risk calculation
Test du premier trimestre
Triple test (T21 dépistage)
Lipoprotéine profile (LDL classes)
SF
S
S
ZKU
ZDS
Cytopathologie
Test de PAP
Thin layer cytology
SW
SW
Autre analyse :
synlab_request_standard_fr_V2
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