Théo Martin

LE CANCER DU RECTUM
Quelle stratégie de prise en charge initiale?
Théo Martin Moreau
RAPPELS SUR LE CANCER DU RECTUM:
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Incidence: 12000 nouveaux cas par an (1/3 des CCR).
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Adénocarcinomes dans 95% des cas.
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Interrogatoire indispensable: âge, ATCD familiaux de polypes ou
de CCR, existence de comorbidités«
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Ex. clinique: signes fonctionnels digestifs (troubles du transit,
rectorragiesGRXOHXUVV\QGURPHUHFWDO$(*«
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Le TR est fondamental et recherche: la présence de sang sur le
doigtier, mobilité de la lésion, localisation, distance du pôle
inférieur de la lésion par apport à la marge anale, tonicité du
sphincter.
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Le diagnostic positif est histologique après une coloscopie totale
avec biopsies +++
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/·LQWpUrWGHODFRORVFRSLHWRWDOHHVWGXHDXWDX[QRQQpJOLJHDEOH
de CCR synchrones (entre 3 et 10%).
/(%,/$1'·(;7(16,21
/HVH[SORUDWLRQVSHUPHWWHQWGHIDLUHOHELODQGHO·H[WHQVLRQORFR-­
UpJLRQDOHjGLVWDQFHHWGHO·pWDWJpQpUDOGXSDWLHQW
(OOHVSHUPHWWHQWDLQVLG·LGHQWLILHUOHVSDWLHQWVTXLQpFHVVLWHURQWXQ
traitement néo-­adjuvant: radio ou radiochimiothérapie pré-­
opératoire.
/HELODQG·H[WHQVLRQFRPSUHQG
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/·H[DPHQFOLQLTXH(TR, gg de Troisier).
Une biologie standard: NFS, plq, CRP, BHC.
Un bilan pré-­opératoire: iono, urée, créat, TP/TCA, Gr, Rh, RAI
Marqueur tumoral: ACE (permet de connaître le taux pré-­op, de
surveiller sa chute et éventuellement sa réascension au cours de
la surveillance)
Scanner TAP: examen de référence pour la recherche de
métastases hépatiques, pulmonaires et de signes de carcinose
péritonéale.
Echographie endorectale et/ou IRM pelvienne qui évaluent le
GHJUpG·LQILOWUDWLRQSDULpWDOHGHODWXPHXUHWO·H[WHQVLRQggR
LA CLASSIFICATION TNM:
La classification TNM peut se faire:
‡Cliniquement: cTNM
‡Après écho-­endorectale: usTNM
‡Après anapath: pTNM
‡Après anapth G·XQHSLqFHD\DQW
reçu un radiothérapie néo-­
adjuvante: ypTNM
LES CRITÈRES DE RÉSÉCABILITÉ:
Ils permettent de poser les principes du traitement
DXFRXUVG·XQHRCP.
Les paramètres à prendre en compte avant la
décision thérapeutique sont:
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La présence de métastases +++
/·HQYDKLVVHPHQWGHVRUJDQHVGHYRLVLQDJHduodénum,
rein, vaisseaux, os,vessieXWpUXVSDURLPXVFXODLUH«/D
FKLUXUJLHFXUDWLYHQHVHUDDORUVSRVVLEOHTX·HQUpDOLVDQW
O·H[pUqVHPRQREORFGXFDQFHU
Le terrain.
LES ENJEUX POUR LE PATIENT:
Pour le patient informé sur son cancer, sur le traitement
envisagé et éventuellement ses alternatives, les enjeux sont
les suivants:
‡
‡
‡
Obtenir la guérison en premier lieu, en évitant la rechute
locale et les métastases ultérieures.
Éviter une colostomie définitive et préserver une fonction
intestinale satisfaisante.
Réduire les contraintes des traitements, leur toxicité
attendue voire inattendue.
Un souhait particulier, de la part du patient, peut
infléchir un traitement jugé « standard » au départ.
LA STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE INITIALE:
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Elle dépend de la classification TNM.
Décision prise après évaluation de la qualité du
IRQFWLRQQHPHQWVSKLQFWpULHQGHO·kJHSK\VLRORJLTXHGX
patient et de son opérabilité.
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(OOHHVWYDOLGpHDXFRXUVG·XQHRCP puis proposée au
patient par le praticien responsable.
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La chirurgie est le traitement de base du cancer rectal.
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Actuellement on peut proposer une conservation
sphinctérienne pour la plupart des patients, tandis
TX·DXSDUDYDQWODUqJOHpWDLWO·DPSXWDWLRQDEGRPLQR-­
périnéale (ttt bcp plus radical), ceci grâce aux nouvelles
techniques chirurgicale et aux traitements néo-­
adjuvants.
TUMEURS T1N0M0= TTT ENDOSCOPIQUE
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&HVWXPHXUVSHXYHQWrWUHUpVpTXpHVG·HPEOpHSDUXQ
exérèse locale trans-­anale (geste endoscopique).
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Le geste enlève en une seule pièce la tumeur pour un
examen anathomopathologique.
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On ne réalise pas de curage ganglionnaire.
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6LO·H[DPHQanatomopathatologique FRQILUPHO·LQYDVLRQ
limitée à la sous muqueuse, une simple surveillance est
suffisante.
En revanche, si la tumeur est classée au-­delà de T1 sous
PXTXHXVH7!FPRXTXHO·H[pUqVHtrans-­anale est
incomplète, la résection par voie trans-­anale ne sera
plus adaptée.
TUMEURS T1>2CM ET T2= TTT CHIRURGICAL
´
La résection antérieure est le traitement standard:
proctectomie avec exérèse totale du mésorectum, puis
anastomose colo-­rectale ou colo-­anale.
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/·DPSXWDWLRQDEGRPLQR-­périnéale doit rester
exceptionnelle.
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La radiothérapie néo-­adjuvante, est indiquée en cas
G·DWWHLQWHJDQJOLRQQDLUH
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elle peut être associée à la chimiothérapie, qui augmente
son efficacité locale en diminuant le taux de récidives
locales et en rendant certaines tumeurs accessibles à une
résection chirurgicale, évitant donc une amputation
abdomino-­périnéale.
TUMEURS T3 OU T4:
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La radiochimiothérapie préopératoire est le
traitement standard (protocole CAP50:
DVVRFLDWLRQG·XQHUDGLRWKpUDSLHGH*\HQ
VHPDLQHVHWG·XQHFKLPLRWKpUDSLHSHURVDYHF
du capécitabine)
Elle est suivie par une chirurgie (résection
antérieure ou amputation abdomino-­
périnéale), qui sera réalisée 6 semaines après
la fin de la radiochimiothérapie.
TUMEURS T4 NON RÉSÉCABLES '·(0%/e(
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&HVJURVVHVWXPHXUVV·DVVRFLHQWIUpTXHPPHQWjGHV
complications: fistule, occlusion voire perforation.
,OV·DJLWG·XQHindication formelle à une
radio/radiochimiothérapie néo-­adjuvante qui permettra
de rendre la tumeur résécable chez certains patients
après un ttt de 45Gy.
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Pour les autres, une radiothérapie de dose totale de 60
Gy peut être proposée.
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6LO·H[pUqVHUHVWHLPSRVVLEOHXQHcolostomie terminale
palliative peut être envisagée.
PATIENTS INOPÉRABLES, MAIS PAS INCURABLES:
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Cette situation correspond aux personnes âgées
de plus de 80 ans, ou ayant des comorbidités ou
une fragilité entraînant un risque opératoire
important.
On propose un traitement à visée curative par
radiothérapie de contact pour les T1, et une
radiochimiothérapie pour les T2/T3.
Puis une exérèse locale se discute 6 à 8 semaines
après la fin de la radiochimiothérapie.
LA SURVEILLANCE:
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Examen clinique avec TR tous les 3 mois pdt 3 ans puis tous les
6 mois pendant 2 ans.
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ACE dosé à chaque consultation.
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Echographie abdominale tous les 6 mois pdt 3 ans, puis
annuelle pdt 2 ans.
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Radiographie thoracique annuelle pendant 5 ans.
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Le scanner thoraco-­abdominal tous les 6 mois tend à
remplacer ces deux examens.
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Coloscopie à 3 mois puis tous les 5 ans.
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Echographie endorectale .
CONCLUSION:
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En 2010, on estime le taux de survie globale à 5 ans à 70% avec un
taux de guérison définitive de 50%.
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Le taux de conservation sphinctérienne est en constante
augmentation et est voisin actuellement de 75%.
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Le taux de rechute locale ne dépassent pas 6%.
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La chirurgie est le ttt SULQFLSDOGHO·DGpQRFDUFLQRPHUHFWDO
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Après TR, rectoscopie et bilan soigneux, le patient est traité en
fonction du stade de la tumeur.
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Les cancers T1/T2 sont traités par FKLUXUJLHG·HPEOpH.
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Les cancers T3/T4 sont traités par radiochimiothérapie préopératoire.
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Chez des patients inopérables, il est possible de guérir un
pourcentage élevé de tumeurs T1/T2 par radiothérapie externe
associée si possible à de la chimiothérapie.