Cancer de l`oesophage

Cancer de l'oesophage
Epidémiologie
• Le cancer de l’œsophage touche chaque
année en France 5000 personnes et
représente en fréquence le 3ème cancer
digestif, derrière le cancer colorectal et le
cancer gastrique. Il atteint surtout les hommes
(sex ratio = 12) pour lesquels il constitue la
4ème cause de mortalité par cancer, après les
cancers du poumon, du côlon-rectum et de la
prostate
Histologie
• En France, les trois quarts des cancers de
l'œsophage sont des cancers épidermoïdes,
liés à la consommation d'alcool et de tabac.
• Cependant, l’incidence des adénocarcinomes
est en augmentation
Causes
• Tabac
• Alcool
• Endo-brachy-œsophage (anomalie de situation
du point de jonction entre l'œsophage et
l'estomac)
• Ingestion de produits caustiques
• Sclérothérapie (traitement de varices de
l'œsophage)
• Radiothérapie (utilisation des rayons X et comme
traitement)
Symptômes
• Dysphagie tout d'abord intermittente puis
permanente et douloureuse.
• Douleurs rétrosternales,
• Altération de l'état général (fatigue,
amaigrissement).
• Hématémèse (vomissements de sang).
• Dysphonie (paralysie du nerf récurrent
gauche)
pronostic
• Le pronostic de ce cancer est sombre
– du fait d’un diagnostic tardif devant une dysphagie
– du mauvais terrain : patients présentant une
intoxication alcoolo-tabagiques
– 12 à 17 % présentent un cancer ORL associé.
• on note une amélioration significative de la survie
globale à 5 ans 10% de survie à 5 ans.
Diagnostic
• Endoscopie oeso-gastrique (video 1) avec biopsies, et
mesure des distances par rapport aux arcades
dentaires. pourcentage de circonférence atteinte
,lésion franchissable, longueur de la lésion, position par
rapport au cardia, endobrachyoesophage.
• Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est
recommandée pour mieux apprécier les limites
tumorales ou pour rechercher une deuxième
localisation oesophagienne.
Bilan d'extension 1
• Examen Clinique complet,
• Scanner thoraco-abdominal : sensible et spécifique
pour le diagnostic de métastases viscérales (hépatiques
et pulmonaires)
• Fibroscopie trachéo-bronchique : pour éliminer une
extension muqueuse trachéo-bronchique ou une
deuxième localisation
• Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la
recherche d’une paralysie récurrentielle, d'un cancer
ORL synchrone
• Scintigraphie osseuse, scanner cérébral seulement en
cas de signes d’appel.
Bilan d'extension 2
• Echoendoscopie : sauf en cas de tumeur localement
évoluée (sténose du 1/3 supérieur, envahissement
trachéal)
• En cas de discussion d’une résection endoscopique :
échoendoscopie par minisonde de haute fréquence (20
– 30 MHz) qui permet seule de poser le diagnostic de
cancer superficiel et d’indiquer un traitement
endoscopique. Parmi les 9 couches individualisées dans
la paroi oesophagienne, la plus importante est la 4ème
couche hypo-échogène qui correspond à la musculaire
muqueuse, dont le franchissement traduit l’infiltration
de la sous-muqueuse par la tumeur
Pourquoi faire une écho-endoscopie
dans le cancer de l'oesophage ?
• L'échoendoscopie permet de distinguer les lésions purement sousmuqueuses (T1) des lésions infiltrant la musculeuse (T2), la graisse
médiastinale (T3) ou les organes de voisinage (T4). Elle peut aussi
préciser l'existence d'adénopathies sans toutefois affirmer à coup
sûr leur envahissement cancéreux. Dans ces cas, une ponction sous
échoendoscopie à travers la paroi de l'oesophage est possible.
• L'extension lymphatique est recherchée par l'examen physique
(ganglion de troisier), par l'échographie (recherche d'adénopathies
cervicales et coeliaques) et l'échoendoscopie (recherche
d'adénopathies médiastinales).
• La synthèse du bilan d'extension est faite actuellement dans le
cadre de la classification TNM.
traitement
• Chirurgie
• Radiothérapie
• radiochimiothérapie
Quel traitement à visée curative dans
le cancer de l'osophage ?
• Le traitement à visée curative reste basé sur l'exérèse chirurgicale,
mais la radiochimiothérapie est une alternative. L'exérèse complète
de la tumeur doit passer à distance du pôle supérieur de la tumeur,
comprendre l'ablation des tissus péritumoraux et un curage
lymphatique.
• Une radiochimiothérapie préopératoire est proposée par certains
auteurs car elle augmente les taux de résécabilité et permet même
d'obtenir (dans un tiers des cas) une stérilisation tumorale
préopératoire et sur les pièces d'exérèse. Cependant ce résultat n'a
pas coïncidé avec une amélioration de la survie.
• La radiothérapie endoluminale et la destruction tumorale par
photocoagulation laser, plasma-argon, mucosectomie complète ou
photothérapie dynamique peuvent être envisagées à titre de
traitement curatif dans les formes superficielles ne dépassant pas la
sous-muqueuse (avec un risque de 10 % de laisser évoluer des
métastases ganglionnaires).
Quel traitement palliatif dans le
cancer de l'oesophage ?
• radiothérapie et/ou une chimiothérapie en association
ou non avec une méthode endoscopique.
• dilatations endoscopiques itératives
• intubation endoscopique transtumorale,
• désobstruction par photocoagulation ou
électrocoagulation.
• Elles sont proposées en cas de contre-indication
chirurgicale, en cas de contre-indication à la
radiochimiothérapie, ou dans les formes d'emblée très
évoluées ainsi que dans les récidives. Elles permettent
d'améliorer la qualité de la survie.
Chirurgie 1
• Contre-indications relatives
– Age = 75 ans
– Perte de poids > 15 % du poids de base
– Artériopathie sévère
• Contre-indications absolues
– Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmHg, PaCO2>45
mmHg, VEMS = 1 000 ml/sec)
– Cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices
oesophagiennes)
– Insuffisance rénale (créatininémie >1,25 x N)
– Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou
cardiopathie évolutive.
Chirurgie 2
• Critères de non-résécabilité
• Tumeur envahissant les structures
médiastinales (T4) : arbre trachéo-bronchique,
récurrents, aorte
• Métastases viscérales ou ganglionnaires à
distance classées M1
Chirurgie 3
• L’œsophagectomie transthoracique subtotale
avec curage ganglionnaire et plastie gastrique.
• Œsophagectomie sans thoracotomie en cas de
contre-indication respiratoire à la thoracotomie
• Mortalité, morbidité : 5 à 10% dominée par les
complications pulmonaires et infectieuses (25 à
30% des cas ).
• Résultats : Après résection R0, la survie à cinq
ans est de 30 % à 40 %