Question 262
publicité
Question 262 Une douleur de la face, ou algie faciale est un symptôme fréquemment rencontré dans la pratique médicale. Il pose de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Le patient vient souvent consulter pour une soi-disant sinusite. L'interrogatoire et l'examen clinique soigneux sont essentiels pour l'orientation diagnostique. Table des matières CARACTERES ET TOPOGRAPHIE DES DOULEURS DE LA FACE Caractères Les névralgies essentielles Les névralgies symptomatiques Les douleurs non névralgiques Topographie LES CAUSES DES DOULEURS DE LA FACE LE TRAITEMENT DES DOULEURS DE LA FACE CARACTERES ET TOPOGRAPHIE DES DOULEURS DE LA FACE Caractères • LES NEVRALGIES ESSENTIELLES • LES NEVRALGIES SYMPTOMATIQUES Elles surviennent plutôt dans la deuxième moitié de la vie, fréquemment chez la femme. Trois éléments sont caractéristiques : § Le caractère paroxystique de la douleur : décharges électriques se répétant en salves pendant quelques minutes. Ces salves se regroupent en une crise d'installation et de disparition brutales. Il n'y a aucune douleur dans l'intercrise. (Exemple : la névralgie faciale essentielle du V ou tic douloureux de Trousseau). § Le caractère provoqué de la douleur, par une stimulation tactile d'une région bien précise de la face ou du pharynx : trigger zone ou zone gâchette : parole, mastication, mimique... § Le caractère négatif de l'examen neurologique : pas de déficit sensitif dans le territoire nerveux considéré, pas de déficit moteur. § § § § La douleur est plus diffuse, dans le territoire du nerf atteint. La douleur peut être continue ou paroxystique mais toujours avec un fond douloureux permanent. Elle s'installe moins brusquement, et il n'y a pas de zone gâchette. Il existe un déficit sensitif dans le territoire du nerf et parfois un déficit moteur. 1 Question 262 • LES DOULEURS NON NEVRALGIQUES § Un premier groupe est constitué par les algies vasculaires de la face (algies neurovasculaires essentielles ou "migraines de la face"). Elles réalisent schématiquement les équivalents d'une migraine dans le territoire de la carotide externe : artère faciale, artère temporale superficielle ou artère maxillaire interne. Ø Terrain : homme le plus souvent, avec un début entre l'âge de 10 à 30 ans dans 2/3 des cas. Ø Les douleurs sont unilatérales, siégeant toujours du même côté. L'accès douloureux débute dans l'angle interne de l'oeil au niveau de l'aile du nez, ou encore à la tempe. La douleur, souvent pulsatile, s'accroît progressivement en intensité et en territoire jusqu'à atteindre son acmé en 10 à 15 minutes. Puis brusquement la douleur cède au bout d'une demi-heure à trois heures. Ø Il existe des phénomènes vasosécrétoires homolatéraux accompagnateurs : larmoiement, narine bouchée, écoulement nasal, rougeur de la face. Ø Les crises surviennent typiquement à horaire fixe, tous les jours pendant quelques semaines avec des périodes de rémission très longues. § Un deuxième groupe est formé par des douleurs symptomatiques en rapport avec une pathologie des fosses nasales, des sinus, de l'oeil ou de la mandibule (voir tableau). Topographie • LES NEVRALGIES Elles résultent de l'irritation d'un nerf à fibres sensitives. Leur topographie sera donc celle du territoire de ce nerf ou de l'une de ses branches. La douleur est unilatérale. o La névralgie du trijumeau ou névralgie faciale (V) La douleur siège, suivant le cas, et par ordre décroissant de fréquence sur un ou plusieurs des trois territoires du nerf : § Maxillaire supérieur : surtout nerf sous-orbitaire avec douleur à son émergence, et au niveau de l'aile du nez, de la lèvre, de la gencive et des dents supérieures. § Maxillaire inférieur : surtout nerf mentonnier avec douleur au niveau du menton, de la lèvre, de la gencive et des dents inférieures ; parfois nerf lingual (2/3 antérieurs de la langue) ou auriculotemporal (région temporale antérieure). § Ophtalmique : surtout nerf sus-orbitaire avec douleur à son émergence et au niveau de la paupière supérieure et de la région frontale. o La névralgie du glossopharyngien (IX) est beaucoup plus rare La douleur siège dans les régions : § Sous et rétro-angulo- maxillaire § Amygdalienne et sillon amygdaloglosse § Parfois et uniquement : auriculaire, maxillaire inférieure, cervicale o La névralgie du ganglion géniculé (VII) La douleur siège dans l'oreille, difficile à différencier des autres névralgies. 2 Question 262 • LES ALGIES NON NEVRALGIQUES Elles ne correspondent pas à un territoire précis. Le plus souvent, elles sont unilatérales et périorbitaires. LES CAUSES DES DOULEURS DE LA FACE Les algies essentielles n'ont par définition pas de cause connue. Les causes des algies symptomatiques sont nombreuses et résumées dans le tableau c i-joint. LE TRAITEMENT DES DOULEURS DE LA FACE o C'est d'abord le traitement de la cause, lorsqu'elle est retrouvée. o Le traitement de la névralgie essentielle est d'abord médical, et fait surtout appel à la carbazépine (Tegretol...) en traitement de fond. o Les algies vasculaires sont, comme les migraines, sensibles aux : § Triptans essentiellement § Oxygénothérapie § Dérivés de l’ergot de seigle (DHE...), betabloquants (Avlocardyl...) Une névralgie essentielle est paroxystique, provoquée, isolée. Une névralgie symptomatique a un fond continu. Il faut rechercher un déficit sensitif et une cause naso-sinusienne, dentaire mais aussi intracrânienne. Une algie faciale symptomatique doit faire évoquer avant tout une origine naso-sinusienne ou dentaire. 3 Question 262 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DANS UNE DOULEUR DE LA FACE NEVRALGIES ESSENTIELLES Du trijumeau (V) Du glossopharyngien (IX) Névralgie faciale Névralgie du IX Sinus Sinusite Cancer Exocrâniennes Dent Dent incluse Ostéite Cancer ALGIES NON NEVRALGIQUES Du ganglion géniculé (VII) Névralgies du ganglion géniculé exceptionnelles Oreille Otite Mastoïdite neurovasculaires (vasomotrices) "migraines" de la face = céphalées "en grappe" Nez et sinus Sinusites Douleurs dysbariques (nez étroit, cornets volumineux, cloison fortement déviée) Œil Glaucome Uvéite Vices de réfraction Pharynx Cancers amygdale base de langue et rhinopharynx Dent, mâchoire Dent de sagesse Granulomes Trouble de l’articulé dentaire (SADAM) Cou anévrysme de la carotide interne Artérite temporale de Horton SYMPTOMATIQUES Basicrâniennes Cancer primitif et métastases du rhinopharynx Zona auriculaire Traumatismes Etage moyen Tumeurs (Méningiome Gliome) Intracrâniennes Angle pontocérébelleux (Neurinome (VIII, V), méningiome, anévrysme) Méningiome Neurinome du IX Céphalées (et non algies faciales) Bulbo protubérantiel (tumeur, vasculaire, SEP) Zona ophtalmique 4
