Rythme sinusal régulier Conduction AV normale. Axe de QRS

CARDIOLOGIE ET maladies vasculaires – Commando ECN 2014 – Pr Coste Cas clinique N°1 Un homme de 60 ans consulte aux urgences pour une douleur rétrosternale permanente, survenue au repos, sans irradiation particulière. Il est fumeur et traité par ramipril (Triatec®) pour une hypertension artérielle. Il a présenté une phlébite fémorale il y a 1 an à l’occasion d’une fracture de jambe, et il prend toujours des anticoagulants oraux (AVK). L’auscultation cardiaque trouve un souffle holosystolique maximum à l’apex, irradiant vers l’aisselle, et on perçoit des râles crépitants bilatéraux qui remontent à la moitié des 2 champs pulmonaires. Le patient présente une polypnée superficielle à 30 / min et la pression artérielle est à 120 / 70 mm Hg, symétrique aux 2 bras. Il souffre depuis environ 90 minutes au moment où vous enregistrez l’ECG ci-­‐dessous : Q1-­‐ Interpréter l’ECG. Quel est votre diagnostic ? Rythme sinusal régulier Conduction AV normale. Axe de QRS normal Pas de trouble de la conduction intraventriculaire Sus-­‐décalage de ST inférieur avec augmentation d’amplitude de l’onde T (onde de Pardee) Sous-­‐décalage en miroir dans les dérivations antérieures Diagnostic : infarctus du myocarde inférieur en évolution Admis : syndrome coronarien avec sus ST (réfusé : SCA ST+) Q2 -­‐ Quelle prise en charge suggerez-­‐vous dans la demi-­‐heure qui suit son admission aux urgences ? Hospitalisation car urgence vitale Mise en place de voie veineuse avec garde veine (G5% 500 ml / 24h) Surveillance continue de l’ECG et de la pression artérielle. Admis : scope Médicaments : -­‐ antalgique : morphine voie IV -­‐ anti-­‐thrombotiques : HNF IV ou HBPM IV + antiagrégants plaquettaires o aspirine 250 mg IV o associée à clopidogrel (600 mg dose de charge) [NB : prasugrel ou ticagrelor contre-­‐indiqués avec AVK ou NACO] -­‐ prise en charge de l’insuffisance cardiaque gauche par o O2 au masque à haute concentration 10 l/min o dérivés nitrés par voie IV (dinitrate d’isosorbide : RISORDAN®) o diurétiques de l’anse par voie IV (furosémide : LASILIX, 1mg/kg) -­‐ Pas de traitement béta-­‐bloquant car I Cardiaque aigue et IDM inférieur -­‐
Arrêt temporaire des IEC (risque I Rénale car diurétiques et projet d’injection d’iode) Q3 – L’hôpital où consulte le patient ne dispose pas d’un plateau technique de cardiologie interventionnelle. Que proposez-­‐vous ? Traitement de choix de l’infarctus = angioplastie coronaire (dite « primaire ») avec mise en place de stent, dans des délais les plus brefs Donc transfert immédiat du patient vers un centre de cardiologie interventionnelle avec l’aide de la régulation SAMU Centre 15. Si le délai entre l’heure de prise en charge aux urgences (ECG qualifiant) et la mise en place du ballon pendant l’angioplastie est supérieur à plus de 120 min (2h), il est recommandé de faire une fibrinolyse IV par tenecteplase (METALYSE). Mais…ici : contre-­‐indication formelle à la fibrinolyse car traitement par AVK au long cours Q4 – Quel est le mécanisme probable du souffle cardiaque ? Comment le confirmer ? Insuffisance mitrale par ischémie de la paroi inféro-­‐latérale et du pilier postéro-­‐latéral qui est vascularisé par la coronaire droite. (Admis : restriction de la petite valve mitrale) Echocardiographie trans-­‐thoracique. (NB : ETO non indispensable et difficile dans cette situation) Q5 – Le patient est finalement traité par angioplastie à l’aide d’une endoprothèse sur l’artère circonflexe. L’évolution intra-­‐hospitalière est favorable et l’échocardiographie faite au 8ème jour retrouve une fraction d’éjection du ventricule gauche à 50%, sans anomalie valvulaire. Quels traitements doit comporter son ordonnance de sortie ? NB : On arrête les AVK : pas d’indication à les poursuivre en post-­‐infarctus, pas d’indication pour la phlébite Traitement « BASIC » Arrêt tabac Dérivés nitrés d’action rapide à la demande (NB : aucun intérêt des nitrés au long cours) -­‐ Aspirine 75 mg/j -­‐ Associé à AAP anti-­‐ADP(P2Y12) : prasugrel (10mg), ticagrelor (180mg) (clopidogrel non admis) -­‐ statine : atorvastatine (80 mg) -­‐ IEC : ramipril, perindopril (10 mg) -­‐ Bêtabloquant : atenolol, bisoprolol (10 mg) Q6 – Quels examens complémentaires sont à prévoir pour son suivi dans l’année à venir ? Préciser pour chacun leurs objectifs. -­‐
Biologie : o bilan lipidique pour vérifier l’objectif du LDL-­‐ cholestérol < 0,70 g/l o transaminases ASAT, ALAT (tolérance statines) o NFS (tolérance AAP) o NB : dosage de CPK inutiles -­‐ Echocardiographie pour mesurer la FEVG et apprécier le remodelage du VG en post-­‐infarctus, rechercher une valvulopathie (insuffisance mitrale car zone inférieure . Admis : Angio IRM -­‐ Test d’ischémie myocardique à la recherche o de resténose sur l’artère responsable de l’infarctus o de progression de l’athérome sur d’autres segments coronaires Donc : échocardiographie ou scintigraphie myocardique de stress (exemple : à l’effort) Admis : ECG d’effort, mais il n’est plus indiqué comme en première intention pour la surveillance des angioplasties coronaires (Reco ESC 2010) Cas clinique N°2 On vient de découvrir un anévrisme de l'aorte abdominale chez un homme de 70 ans. Il a une broncho-­‐
pneumopathie chronique obstructive post-­‐tabagique, et une hypertension artérielle traitée par valsartan (TAREG®). L'examen clinique amène les données suivantes : 70 kg pour 1m65, toux "grasse" sans polypnée, souffle cervical gauche, anévrisme palpable, non douloureux spontanément. Les pouls artériels sont perçus en distalité. Le diamètre transversal de l’anévrisme est estimé par l'échotomographie à 55 mm, et l’examen Döppler des troncs supra-­‐aortiques montre une sténose à 80 % de la carotide interne gauche. Les résultats du bilan sanguin sont les suivants : glycémie à jeun : 7,1 mmol/l ; créatinine : 165 μmol/l ; kaliémie : 3,1 mmol/l ; cholestérol LDL : 2,1 g/l. QUESTION N° 1 : Quel signe clinique peut préciser le siège de l'anévrisme par rapport aux artères rénales ? Signe de De Bakey Si on peut insérer la tranche de la main entre le pole supérieur de l’anévrisme et les cotes, l’anévrisme est de siège sous rénal QUESTION N° 2 : Comment interprétez-­‐vous le chiffre de kaliémie ? Comment expliquer ce résultat chez cet hypertendu ? Hypokaliémie Suggère un hyperaldostéronisme chez ce patient traité par antagonistes de récepteurs à l’angiotensine II (sténose artère rénale, ou hyperaldostéronisme primaire) QUESTION N° 3 : Quel examen complémentaire proposez-­‐vous pour apprécier les caractéristiques morphologiques de l'anévrisme dans l'optique de son traitement ? Justifiez votre choix en tenant compte du rapport bénéfice/risque. Examen tomodensitométrique abdominal (scanner) avec injection de produit de contraste pour localiser le siège de l’anévrisme par rapport aux artères rénales et visualiser les axes iliaques. Intérêt : apprécier les possibilités d’implantation d’une endoprothèse. Meilleur examen car il permet de visualiser le thrombus adhérent à l’anévrisme, l’IRM peut surestimer la lumière aortique. Admis : angio IRM à cause de l’insuffisance rénale, mais examen imparfait Refusé : aortographie directe QUESTION N° 4 : Quelle proposition(s) thérapeutique(s) peut-­‐on faire vis-­‐à-­‐vis de l'anévrisme aortique et de la carotide gauche ? Justifiez et détaillez votre réponse. Indication chirurgicale pour les 2 lésions : -­‐ pour l’anévrisme aortique car diamètre > 45 mm -­‐ pour la carotide car sténose > 70% A priori, on commence par opérer la carotide gauche QUESTION N°5 : Interpréter l’ECG du patient. Doit-­‐il modifier la prise en charge du patient ? Flutter auriculaire avec altération de la conduction auriculo-­‐ventriculaire Impose un traitement anticoagulant pour entourer l’intervention puis AVK au long cours avec un objectif de l’INR > 2 NB : pas d’indication des anticoagulants oraux directs (dabigatran, rivaroxaban ou apixaban) QUESTION N°6 : Quels examens complémentaires sont nécessaires avant de prendre en charge les 2 atteintes vasculaires ? Qu'en attendez-­‐vous? Bilan pré opératoire NFS Plaquettes Bilan de coagulation (INR, Fg, TCA) Groupe RAI Ionogramme sanguin Créatininémie -­‐ bilan hépatique Radiographie pulmonaire mais surtout EFR car patient bronchitique chronique Echocardiographie pour évaluer la FEVG Explorations pour estimer le risque coronarien : recherche d’une maladie coronaire avec ischémie par scintigraphie myocardique au dipyridamole, ou à la dobutamine (effort = contre-­‐indication relative) Arguments pour maladie coronaire : sexe, âge, tabac (ex), HTA et hypercholestérolémie Pas d’indication à une coronarographie en première intention