Traitement médical et chirurgical de la maladie de Parkinson
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Traitement médical et chirurgical de la maladie de Parkinson Congrès Kap Ouest 3 avril 2015 Dr Anne Maurus Assistante-Chef de Clinique en neurologie CHU de Rennes Maladie de Parkinson • Dégénérescence des neurones dopaminergiques ⇒ Déficit en dopamine ⇒ Dysfonctionnement des noyaux gris centraux ⇒ Survenue des symptômes moteurs • Traitement : supplémentation en dopamine Traitement • Correction du déficit en dopamine – apport de dopamine ( lévodopa) – ou de substances analogues (agonistes dopaminergiques) • Permet de corriger les signes principaux de la maladie – Akinésie – Rigidité – Tremblements Mais • Pas d’action sur les signes « dopa-résistants » – Signes axiaux • troubles de l’équilibre • dysarthrie • fausses routes – signes dysautonomiques • hypotension orthostatique • troubles urinaires – troubles cognitifs • Pas d’action sur l’évolution de la maladie Supplémentation en dopamine • 2 types de traitement – Lévodopa : précurseur de la dopamine (SINEMET, MODOPAR) • Traitement de référence – Agonistes dopaminergiques (REQUIP, SIFROL, TRIVASTAL, NEUPRO) • Effets indésirables spécifiques : comportements addictifs, achats excessifs, jeux pathologiques, … • Effets indésirables communs : – Hypotension orthostatique – Nausées/vomissements Réponse au traitement • Lune de miel pendant plusieurs années : symptômes bien corrigés • Puis apparition des fluctuations motrices : – Akinésies de début et de fin de dose (manque de traitement) – Dyskinésies de surdosage DYSKINESIES • Mouvements anormaux involontaires • Conséquences du traitement chez un patient parkinsonien au bout de plusieurs années d’évolution • Majorées par la LEVODOPA par rapport aux agonistes dopaminergiques • Vidéo 1 avec dyskinésies Cinétique des fluctuations motrices Taux deEtat dopamine moteur= état moteur Dyskinésies de surdosage Dyskinésies On=Motricité Fenêtre normale thérapeutique Akinésie Off Blocages Temps dans la journée journée Prise des comprimés Prise des comprimés et effet moteur (courbe noire) Modifications de la réponse à la lévodopa avec l’évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Effet clinique Seuil de dyskinésie Seuil de déblocage Temps (heures) • Réponse longue • Absence de dyskinésies • Réduction de la durée de la réponse • Apparition des dyskinésies « ON » sans dyskinésies • Réponse courte • Peu de ‘On’ sans dyskinésies Modifications de la réponse à la lévodopa avec l’évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Effet clinique Seuil de dyskinésie Seuil de déblocage Temps (heures) • Réponse longue • Réduction de la durée de la réponse • Absence de dyskinésies • Apparition des dyskinésies « ON » sans dyskinésies • Réponse courte • Peu de ‘On’ sans dyskinésies Modifications de la réponse à la lévodopa avec l’évolution de la maladie Stade précoce Stade intermédiaire Stade évolué Effet clinique Seuil de dyskinésie Seuil de déblocage Temps (heures) • Réponse longue • Absence de dyskinésies • Réduction de la durée de la réponse • Apparition des dyskinésies « ON » sans dyskinésies • Réponse courte • Peu de ‘On’ sans dyskinésies Autres traitements • Inhibition du catabolisme de la dopamine – IMAO B : AZILECT – ICOMT : COMTAN (avec levodopa : STALEVO) ou TASMAR • Anticholinergiques : ARTANE et PARKINANE – Intérêt contre le tremblement mais nombreux EI (somnolence, confusion) • Médicament anti-dyskinétique : MANTADIX Que faire en cas de fluctuations motrices ? Fluctuations motrices Principe de la stimulation continue Etat moteur Dyskinésies Dyskinésies Motricité On= Fenêtre thérapeutique normale Off Akinésie Prise des comprimés Prise des comprimés et effet moteur (courbe noire) Effet de la SDC (Pompe à apomorphine) Stimulation continue Temps journée dans la journée Stimulation continue • Médicamenteuse – Pompe à apomorphine (agoniste dopaminergique, en SC) – Pompe à Duodopa (lévodopa, en duodéno-jéjunal par une gastrostomie) • Electrique – Chirurgie par stimulation cérébrale profonde La pompe à Apomorphine Apomorphine • Agoniste dopaminergique particulier • Bonne efficacité, moins d’effets indésirables que les autres agonistes • Administration continue par pompe, en sous cutané Pompe à apomorphine • Très intéressante chez les patients fluctuants • Un peu contraignant pour le patient mais de moins en moins • Traitement en plein essor Système Duodopa Système DUODOPA® Système DUODOPA® Système DUODOPA® Système DUODOPA® La stimulation électrique continue Stimulation cérébrale profonde • 3 localisations en fonction de la symptomatologie prédominante • Très efficace • Indications ciblées • Pas d’action sur les signes « dopa-résistants » • Vidéo 2 stim ON et OFF Conclusion • Une situation à la fois simple – Correction du déficit en dopamine – Amélioration nette des symptômes moteurs • Mais aussi complexe – Pas d’action sur les signes « dopa-résistants » – Apparition des fluctuations motrices avec l’évolution de la maladie • Principe de la stimulation continue – Pompe à Apomorphine – Stimulation cérébrale profonde Merci !
